小儿个体化麻醉方案新.doc

小儿病人个体麻醉方案
麻醉前访视：
询问病史：应重点了解患儿当前的病情、诊断及治疗，以确定手术时间及难易程度.同时，应熟悉患儿既往病史、家族史、麻醉手术史、过敏史,了解患儿近期有无发热、上呼吸道感染、肺炎、哮喘、打鼾、呼吸睡眠暂停等呼吸系统病史；婴幼儿手术还应了解妊娠与分娩情况、有无早产等，循环系统应重点询问患儿有无紫绀、蹲坐、气短、喂养时出汗等症状，有无心肌炎、先天性心脏病等病史.了解患儿有无抽搐、癫痫、发育迟缓等神经系统病变。了解患儿近期有无呕吐、腹泻，有无肝炎、贫血、出血异常等病史。询问家族史时应重点了解有无恶性高热史，重视患儿的过敏史.
体格检查(1）一般情况：观察患儿精神状态、有无发育缺陷畸形、营养状况、皮肤颜色、消瘦或过度肥胖等，有助于疾病诊断及患儿对麻醉药物耐受的判断。（2)头颈部检查：检查有无颅面部发育畸形（如小颌畸形）、张口及下颌活动障碍、颈部活动受限等导致气道管理困难的病变；检查有无牙齿松动，避免牙齿损伤与误吸。（3)呼吸系统：观察患儿呼吸频率、深度、形式，确定有无呼吸道不畅;听诊双肺呼吸音，检查有无干湿性音、哮鸣音等呼吸道疾病体征.(4）循环系统：首先检查心率与血压,小儿的心率和血压正常值随年龄的增长而不同;听诊心脏，排除合并心脏疾患，必要时结合心电图、超声心动确诊。实验室检查：小儿择期手术常规行血常规和凝血四项检查。
困难气道小儿困难气道较成人少见，对预计困难插管的患儿，麻醉前应开放静脉通道;手术前应准备好各种困难插管设备，包括纤维支气管镜、光棒、各型喉罩、气管导管、微创环甲膜切开装置、气管切开包等，应有能完成气管切开术的外科医生在场并做好手术准备。具备以上条件,才能开始麻醉或喉镜检查.
呼吸系统问题 儿童经常发生上呼吸道感染，但通常轻度的上呼吸道感染,如症状仅表现为流鼻涕而不伴有发热、咳嗽、咳痰,或病情不允许推迟手术可考虑实施麻醉。如患儿有较重的咳嗽、喘鸣或发热，身体情况较差，有可能引起下呼吸道感染，则必须取消手术。对有哮喘病史的患儿，应尽量避免在上呼吸道感染期问或哮喘尚未治愈时手术。对于确诊先天或继发心脏病的患儿，完整的病史与详细的体检非常重要，应充分了解患儿的心脏解剖与血流动力学特点、疾病严重程度、病理生理改变、患儿目前心功能状态等,与儿科医生一起确定患儿接受手术麻醉的最佳时机,注意预防患儿术中可能出现的气体栓塞或血栓,间隔缺损或瓣膜病的患儿应注意预防口腔或呼吸道手术引起的亚急性细菌性心内膜炎。神经肌肉疾病包括进行性肌病、肌营养不良、代谢性肌病、神经肌肉接头功能障碍等,一方面某些肌病与恶性高热发病相关，另一方面肌病患儿应用琥珀胆碱后可能发生危及生命的高钾血症，应引起麻醉医生足够重视,此类患儿禁忌使用琥珀胆碱.癫痫患儿应详细了解患儿病史,癫痫是否控制、最后一次发作时间、发作类型、当前治疗药物等，抗癫痫药物治疗应持续至手术当日早晨，
同时注意抗癫痫药物的副反应及与麻醉药物的相互作用.
小儿病情变化迅速，无论采用何种麻醉方法，麻醉前应按全身麻醉将可能用到的物品准备齐全。球囊选择标准一般为：新生儿500mL,1～5岁750 mL，5～10岁1000 mL，10岁以上2000mL。
给药途径
静脉注射:任何情况下静注是最肯定的途径。
肌肉注射：效果较不肯定。
气管内注射:气管内注射是有用的紧急途径（如心肺复苏时)。
直肠内：4岁以下小儿比其他途径吸收较难肯定。
口服:可应用口服术前药及术后镇痛药,无痛苦但效果较不肯定。
气管导管
气管导管(ID）=年龄（岁)/4+4.0
气管导管经口插入长度（cm)=年龄（岁)/2+12
气管导管经鼻插入长度(cm）=年龄（岁）/2+15
〈6岁可选用不带套囊的气管导管，6岁以后的儿童需用带套囊导管。
吸痰管（F)＝气管导管ID*2
小儿气管导管和吸痰管
年龄气管导管(ID） 导管长度（CM) 吸痰管（F）
早产儿 2。5—3 8-9 6
0—6m3.0—3。5 10—11 6
6—12m 3。5—4.0 12 8
1—2y 4.0 13 8
2—4y 4。5 14 8
4—6y 5。0 15 10
6—8y 5.5 16 10
8-10y 6。0—6。5 17 10—12
10—12y 7。0—7.5 18 12
喉罩
喉罩大小相关体重套囊容量
1＃ ＜5kg2-5ml
1。5＃ 5-10kg 5-7ml
2＃ 10—20kg 7—10ml
2.5＃ 20—30kg12—14ml
3＃ 〉30kg 15—20ml
蛛网膜下腔阻滞
适用于5岁以上小儿的下腹部及下肢手术，穿刺间隙选择L4-5或L3-4。
小儿蛛网膜下腔阻滞用药剂量

丁卡因
布比卡因
利多卡因
体重（mg/kg）
0.2
0。2
2
年龄（mg/岁）
0。8
0。8
8
脊柱长度（mg/cm）
0。15
0。12—0。15
0。8
臂丛神经阻滞
年龄(岁）药量(ml)
<1 3
1－3 6－9
4－6 9－11
7－9 14－20
10－12 21－25
13－15 28－35
臂丛神经阻滞局麻药常用：
1）利多卡因10mg/kg，浓度为0。75％-1.5％，于药液中加入肾上腺素。镇痛药效可超过2小时。
2)丁卡因2mg/kg,浓度为0。1％—0。2％,可维持药效150min.
3）布比卡因3mg/kg，浓度0。25%—0。5％，起效时间较长.
麻醉准备术前禁食
不同月龄小儿术前禁食时间。
小儿术前禁食时间

固体食物、牛奶
糖水、果汁
6个月以下
4
2
6—36个月
6
3
36个月以上
8
3
麻醉前用药
常用的麻醉前用药主要有咪达唑仑、地西泮、吗啡、芬太尼及阿托品，具体如下。
小儿术前用药方法与剂量
药物
口服(mg/kg）
肌肉注射(mg/kg）
静脉注射
直肠给药
咪达唑仑
0.25—0.5
0。1
0.05—0。1mg/kg
0。5mg/kg
地西泮
0。1-0。2

吗啡
0。1—0.3
0。1-0。2

芬太尼
0。005—0。015

氯胺酮
3-6
2—4

5—10mg/kg
阿托品
0.02-0.04
0。02
0。02mg/kg

麻醉诱导
吸入诱导:吸入全麻药小儿肺泡吸入全麻药浓度增高比成人快.年龄越小,摄取麻醉药进入肺泡越快.足够的麻醉深度应能抑制喉反射和达到喉及咽部肌肉松弛的程度。选用氟烷和七氟醚能较快完成诱导,故可作为首选。缺点：麻醉诱导慢，易引起气道阻塞，支气管痉挛，喉痉挛，呃逆，环境污染。
静脉诱导:常用药有异丙酚(3-4mg/kg）,咪唑安定，氯胺酮，硫贲妥钠等.缺点：返流，心血管抑制，呼吸抑制，组织胺释放等。
肌肉松驰药
琥珀胆碱：静脉注射1mg/kg，但易产生心动过缓，麻醉前可用阿托品预防.阿曲库铵:静脉注射0.3—0。6mg/kg，维持15-30分钟,不引起心血管不良反应,但大剂量可引起组胺释放。维库溴铵：静脉注射0.08mg/kg，维持25—30分钟。
小儿术中输液
1）每小时正常维持量，第一个10公斤4ml/kg，第二个10公斤2ml/kg，第三个10公斤1ml/kg.
2）术前禁食禁水所失液量，每小时正常维持量×禁食小时。第一小时补充1/2,第二，三小时各补充1/4.
3）手术创伤引起的转移和丢失量：浅表手术失液量2ml/kg/h，中手术失液量4ml/kg/h，大手术失液量6ml/kg/h，腹腔大手术失液量可多达10ml/kg/h。
术中输血
新生儿血容量80ml/kg，婴儿血容量75ml/kg，儿童血容量70ml/kg.
红细胞压积不低于28％－30％是安全的。
最大允许失血量(MABL)概念指导输血输液。术前测定患儿红细胞压积（HCT)和估计血容量(EBV)。
MABL=EBV×(患儿HCT－30)/患儿HCT
如失血量〈1/3MABL，用平衡液补充。
如失血量〉1/3MABL，而〈1MABL，用胶体液.
如失血量>1MABL ，必需输血制品。
血球压积是衡量是否输血的一项指标，在心血管系统和呼吸系统功能正常的情况下，病人能耐受较低HCT（25%—30%)。三个月以内婴儿,其HCT低于35％即应认为贫血,而需要通过输血保持35%以上。
小儿术后常用镇痛药
静脉给药:小儿大手术后,持续注入吗啡10－40µg/kg/h，即能产生充分镇痛作用。婴幼儿由于半衰期长，首次注入速度应小于10µg/kg/h.
硬膜外给药：有人提出小儿硬膜外间歇给吗啡的有效安全剂量为：3—7岁1mg,7—10岁1。5mg，10—13岁2mg,稀释至5ml,一次注入.临床上根据需要，每6—8h注入吗啡30—50 µg/kg，很少发生呼吸抑制.
并发症及防治
循环系统
1) 小儿麻醉期间出现心率减慢具有重要的临床意义,先应以深麻醉及低氧血症处理。2）小儿静脉注射琥珀胆碱后可出现多种类型的心率失常，在婴幼儿甚至可发生心搏停止。因此必须首先注射阿托品以防窦性心动过缓，琥珀胆碱应稀释成5－10mg/ml.
呼吸系统
喉梗阻的麻醉引起原因：
1)上呼吸道感染期间实施气管内麻醉2)选用的气管导管过粗
3）特殊的手术体位4）手术操作5）过敏
喉梗阻临床表现
多发生在拔管后2小时以内，更多在拔管后即刻出现程度不等的吸气性凹陷,严重者出现明显的“三凹”症，血氧饱和度下降.直接喉镜检查可见喉部充血，水肿.
处理
1)镇静，吸氧2）静脉注射地塞米松2－5mg3）局部喷雾：麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0。9氯化钠至20ml。
喉痉挛
原因：多由于浅麻醉下喉头局部刺激（机械性或分泌物)所致。
处理:一般可经吸氧或加深麻醉得到缓解.对于严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者，应及时使用琥珀胆碱,重新气管插管.
返流误吸
原因1）饱胃情况下实施全身麻醉2）对全麻诱导期发生胃胀气作不恰当处理。3)硫喷妥钠，阿托品等药物致喷门括约肌松弛。
处理 1）禁食 2）诱导前尽量吸清胃内容物
恶心呕吐
小儿脊麻阻滞平面低于T10很少发生，一旦阻滞平面高于T6，很容易继续上升至T4，恶心呕吐发生可高达25％.在阻滞平面固定后，应使患儿体位分阶段逐渐转为平卧位。
头痛
小儿脊麻后极少发生头痛，一旦发生程度较严重.
预防： 1）严格无菌操作，防止消毒液和滑石粉进入蛛网膜下腔。
2）术中适当补液，避免血容量不足。 3）选用细针穿刺
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