小学留守儿童登记表.doc

农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:（盖章) 填报日期:
留守儿童个人基本情况
姓名
王晨毅
性别
男
民族
汉
出生日期
2009 12 5
公民身份证号
411522200912050238
是否登记户口
是
户籍所在地
河南省砖桥镇陈寨村王围孜
现居住地址
河南省砖桥镇陈寨村王围孜
身体情况

健康（√ ）疾病（ ）
患病( ）
残疾类别及等级

患病类型

是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园（ )未入园( )；小学（√）高中（）中职( ）；辍学(）；不在学（）
家庭
情况
祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名
王亮亮
出生日期
1986 10
当前务工地点
上海
联系电话
13671562816
母亲姓名
霍玉娟
出生日期
1986 11
当前务工地点
上海
联系电话
13671562816
父亲公民身份证号码

母亲公民身份号码

实际监护情况
父母双方
同时外出
是（√ )否( ）
父母一方外出、另一无无监护能力
是（ ）否（ )
无监护能力
父亲(）
母亲（)
父母外出有无委托其他监护人
是（√ ）否（ ）
受委托监护人姓名
张开平
受委托
监护人电话
132138664308
公民身份证号码
413025196209126047
与被监护人关系
奶孙
居住地地址
河南省砖桥镇陈寨村王围孜
监护类型
无人监护（ )父或母无监护能力( ）受委托监护人能力不足（ ）
监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ）
家庭经济来源
打工收入（√ )种养殖业( ）政府救助( )亲朋接济( ）其他（ ）
以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ )住房救助 其他救助（ )
以上选项可多选
单位负责人（签名）： 复核人（签名）: 填表人（签名）：
注：1、农村留守儿童:因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人.
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日.各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。
3、患病：患有重特大疾病。
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。
5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。
6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童:不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市)xxx市。
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期：
留守儿童个人基本情况
姓名
宋俊雅
性别
女
民族
汉
出生日期
2009 11 17
公民身份证号
411522200911170027
是否登记户口
是
户籍所在地
河南省砖桥镇赵岗村邱围孜
现居住地址
河南省砖桥镇赵岗村邱围孜
身体情况

健康(√ ）疾病（ ）
患病（ ）
残疾类别及等级

患病类型

是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园( ）未入园( );小学（√）高中（ ）中职（ ）；辍学( ）；不在学( )
家庭
情况
祖父姓名
宋成文
出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名
宋超
出生日期
1983 9
当前务工地点
广州
联系电话
13822181657
母亲姓名
曾四娃
出生日期
1986 8
当前务工地点
广州
联系电话
13822181657
父亲公民身份证号码
413025198309156015
母亲公民身份号码
440825198608121265
实际监护情况
父母双方
同时外出
是（√ )否（ )
父母一方外出、另一无无监护能力
是( )否（ ）
无监护能力
父亲()
母亲()
父母外出有无委托其他监护人
是(√ ）否（ ）
受委托监护人姓名

受委托
监护人电话
宋成文

公民身份证号码
413025196106096017
与被监护人关系
爷孙女
居住地地址
河南省砖桥镇赵岗村邱围孜
监护类型
无人监护（ ）父或母无监护能力( ）受委托监护人能力不足（ ）
监护情况一般(√ )监护情况较好（ ）
家庭经济来源
打工收入（√ ）种养殖业（ ）政府救助( )亲朋接济( ）其他（ )
以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（ ）临时救助( ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）
以上选项可多选
单位负责人（签名）: 复核人（签名）： 填表人（签名)：
注:1、农村留守儿童:因父母双方外出务工或一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日.各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。
3、患病：患有重特大疾病.
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划-。
5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障;但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。
6、辍学:义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到xxx省(区、市）xxx市。
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:(盖章） 填报日期：
留守儿童个人基本情况
姓名
吴俊杰
性别
男
民族
汉
出生日期
2008 01 12
公民身份证号
41152220080112605x
是否登记户口
是
户籍所在地
河南省砖桥镇陈寨村吴后
现居住地址
河南省砖桥镇陈寨村吴后
身体情况

健康（√ ）疾病（ )
患病（ ）
残疾类别及等级

患病类型

是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园( ）未入园（ ）；小学(√）高中（ )中职（ ）；辍学( ）;不在学（ ）
家庭
情况
祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名
吴志胜
出生日期
1979 0918
当前务工地点
广州
联系电话
13937678102
母亲姓名
陈永梅
出生日期
1981 08 10
当前务工地点
广州
联系电话
13937678102
父亲公民身份证号码
413025197909186010
母亲公民身份号码
413025198108105721
实际监护情况
父母双方
同时外出
是（√ )否( ）
父母一方外出、另一无无监护能力
是（ ）否（ ）
无监护能力
父亲（）
母亲(）
父母外出有无委托其他监护人
是（√ )否( ）
受委托监护人姓名
吴玉宝
受委托
监护人电话
13569749031
公民身份证号码
413025195402256017
与被监护人关系
爷孙
居住地地址
河南省砖桥镇陈寨村吴后
监护类型
无人监护（ )父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ）
监护情况一般(√ ）监护情况较好（ ）
家庭经济来源
打工收入（√ ）种养殖业( )政府救助( ）亲朋接济( ）其他（ ）
以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助( )住房救助 其他救助( )
以上选项可多选
单位负责人(签名）: 复核人（签名)： 填表人（签名）：
注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（)中划√。
3、患病：患有重特大疾病.
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。
5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。
6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学:14岁至16岁未在学的农村留守儿童.
7、父母外出务工地点填写到xxx省(区、市)xxx市。
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：(盖章） 填报日期：
留守儿童个人基本情况
姓名
陈志豪
性别
男
民族
汉
出生日期
2006 07 10
公民身份证号
411522200607106012
是否登记户口
是
户籍所在地
河南省砖桥镇陈寨村
现居住地址
河南省砖桥镇陈寨村
身体情况

健康(√ ）疾病( )
患病（ )
残疾类别及等级

患病类型

是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园（ ）未入园（ )；小学（√）高中( ）中职（ )；辍学（ ）；不在学（ ）
家庭
情况
祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名
陈兵
出生日期
1979 12 10
当前务工地点
广东
联系电话
15975622112
母亲姓名
占中枝
出生日期
1978 05 29
当前务工地点
广东
联系电话
15975622112
父亲公民身份证号码
413025197912106018
母亲公民身份号码
413025197805296047
实际监护情况
父母双方
同时外出
是（√ ）否（ ）
父母一方外出、另一无无监护能力
是（ )否（ ）
无监护能力
父亲（）
母亲()
父母外出有无委托其他监护人
是（√ ）否（ ）
受委托监护人姓名
陈德佑
受委托
监护人电话
15936281383
公民身份证号码
413025195110271032
与被监护人关系
爷孙
居住地地址
河南省砖桥镇陈寨村
监护类型
无人监护（ ）父或母无监护能力（ )受委托监护人能力不足( ）
监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ）
家庭经济来源
打工收入（√ ）种养殖业( )政府救助（ ）亲朋接济（ ）其他（ ）
以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（ )临时救助（ ）医疗救助（ )住房救助 其他救助( ）
以上选项可多选
单位负责人（签名): 复核人(签名)： 填表人（签名）：
注：1、农村留守儿童:因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（)中划√。
3、患病：患有重特大疾病.
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。
5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般:委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障;但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。
6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童.
7、父母外出务工地点填写到xxx省(区、市)xxx市.
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：(盖章） 填报日期：
留守儿童个人基本情况
王运高
王晨毅
性别
男
民族
汉
出生日期
2007 09 30
公民身份证号
411522200709306015
是否登记户口
是
户籍所在地
河南省砖桥镇陈寨村王围孜
现居住地址
河南省砖桥镇陈寨村王围孜
身体情况

健康（√ ）疾病（ ）
患病（ )
残疾类别及等级

患病类型

是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园（ ）未入园( ）；小学(√)高中（ )中职( );辍学（ )；不在学（ ）
家庭
情况
祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名
王安
出生日期
1984 07 26
当前务工地点
成都
联系电话
18851378108
母亲姓名
高丽
出生日期
19861121
当前务工地点
成都
联系电话
18851378108
父亲公民身份证号码
411522198407266011
母亲公民身份号码
321323198611211521
实际监护情况
父母双方
同时外出
是（√ ）否( ）
父母一方外出、另一无无监护能力
是（ ）否（ )
无监护能力
父亲（）
母亲（）
父母外出有无委托其他监护人
是(√ ）否（ ）
受委托监护人姓名
王建银
受委托
监护人电话
15537605500

公民身份证号码
413025195801056012
与被监护人关系
爷孙
居住地地址
河南省砖桥镇陈寨村王围孜
监护类型
无人监护（ )父或母无监护能力( )受委托监护人能力不足（ ）
监护情况一般(√ ）监护情况较好（ )
家庭经济来源
打工收入（√ )种养殖业（ ）政府救助( )亲朋接济（ )其他（ ）
以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（ )临时救助( ）医疗救助( ）住房救助 其他救助（ )
以上选项可多选
单位负责人(签名）： 复核人(签名): 填表人(签名):
注:1、农村留守儿童:因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人.
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日.各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√.
3、患病:患有重特大疾病。
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划—。
5、监护情况评估：①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。
6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童:不在学:14岁至16岁未在学的农村留守儿童.
7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市)xxx市.
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期：
留守儿童个人基本情况
姓名
陈东杰
性别
女
民族
汉
出生日期
2008 0826
公民身份证号
41152220080826704x
是否登记户口
是
户籍所在地
河南省砖桥镇陈寨村
现居住地址
河南省砖桥镇陈寨村
身体情况

健康（√ ）疾病( ）
患病（ )
残疾类别及等级

患病类型

是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园( ）未入园（ )；小学（√）高中( ）中职（ ）;辍学( ）;不在学( ）
家庭
情况
祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名
陈良明
出生日期
1983 0829
当前务工地点
郑州
联系电话
18337680255
母亲姓名
杨荣
出生日期
1985 12 09
当前务工地点
郑州
联系电话
18337680255
父亲公民身份证号码
413025198308296016
母亲公民身份号码
411522198512096026
实际监护情况
父母双方
同时外出
是(√ ）否（ ）
父母一方外出、另一无无监护能力
是( ）否（ ）
无监护能力
父亲（）
母亲（)
父母外出有无委托其他监护人
是(√ ）否（ ）
受委托监护人姓名
陈昌利
受委托
监护人电话
1833768055
公民身份证号码
413025195810086010
与被监护人关系
爷孙
居住地地址
河南省砖桥镇陈寨村
监护类型
无人监护（ )父或母无监护能力( ）受委托监护人能力不足（ ）
监护情况一般(√ )监护情况较好（ ）
家庭经济来源
打工收入(√ )种养殖业( ）政府救助( ）亲朋接济( )其他（ ）
以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ )住房救助 其他救助（ ）
以上选项可多选
单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人(签名）：
注：1、农村留守儿童:因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在(）中划√.
3、患病:患有重特大疾病.
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划-。
5、监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障;但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。
6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童:不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市)xxx市。
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:（盖章) 填报日期：
留守儿童个人基本情况
姓名
郑紫俊
性别
男
民族
汉
出生日期
2007 10 28
公民身份证号
411522200710286015
是否登记户口
是
户籍所在地
河南省砖桥镇陈寨村吴前
现居住地址
河南省砖桥镇陈寨村吴前
身体情况

健康(√ ）疾病( ）
患病( ）
残疾类别及等级

患病类型

是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园（ )未入园（ )；小学（√）高中( )中职（ ）;辍学（ ）；不在学（ )
家庭
情况
祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名
郑先锋
出生日期
1975 1017
当前务工地点
广州
联系电话
13560298105
母亲姓名
刘艳娟
出生日期
19771124
当前务工地点
广州
联系电话
13560298105
父亲公民身份证号码
41302519751017603x
母亲公民身份号码
413025197711246022
实际监护情况
父母双方
同时外出
是（√ ）否( ）
父母一方外出、另一无无监护能力
是（ ）否( ）
无监护能力
父亲（)
母亲（)
父母外出有无委托其他监护人
是(√ )否（ )
受委托监护人姓名
郑成明
受委托
监护人电话

公民身份证号码
413025194405256018
与被监护人关系
爷孙
居住地地址
河南省砖桥镇陈寨村吴前
监护类型
无人监护（ ）父或母无监护能力（ ）受委托监护人能力不足（ ）
监护情况一般(√ ）监护情况较好( ）
家庭经济来源
打工收入(√ )种养殖业（ )政府救助（ ）亲朋接济（ )其他( ）
以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ )住房救助 其他救助（ ）
以上选项可多选
单位负责人（签名）: 复核人(签名)： 填表人(签名）：
注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人.
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日.各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在()中划√。
3、患病：患有重特大疾病.
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—.
5、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障;但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险.③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况.
6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童:不在学:14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期：
留守儿童个人基本情况
姓名
陈瑞
性别
男
民族
汉
出生日期
200610 03
公民身份证号
411522200610037572
是否登记户口
是
户籍所在地
河南省砖桥镇陈寨村
现居住地址
河南省砖桥镇陈寨村
身体情况

健康（√ )疾病（ ）
患病( )
残疾类别及等级

患病类型

是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园（ ）未入园( ）；小学（√）高中（ ）中职（ )；辍学( )；不在学( ）
家庭
情况
祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名
陈强
出生日期
1986 03 20
当前务工地点
广东
联系电话
18675850036
母亲姓名
吴平辉
出生日期
1987 02 16
当前务工地点
广东
联系电话
18675850036
父亲公民身份证号码
411522198603206010
母亲公民身份号码
431122198702168125
实际监护情况
父母双方
同时外出
是(√ ）否( ）
父母一方外出、另一无无监护能力
是（ ）否（ )
无监护能力
父亲()
母亲()
父母外出有无委托其他监护人
是（√ ）否（ ）
受委托监护人姓名
陈昌庆
受委托
监护人电话
13598558506
公民身份证号码
413025196404076014
与被监护人关系
爷孙
居住地地址
河南省砖桥镇陈寨村
监护类型
无人监护（ )父或母无监护能力( ）受委托监护人能力不足（ ）
监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ）
家庭经济来源
打工收入(√ ）种养殖业( ）政府救助（ ）亲朋接济（ )其他（ ）
以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（ ）临时救助（ )医疗救助（ ）住房救助 其他救助( ）
以上选项可多选
单位负责人(签名）: 复核人（签名）: 填表人（签名）：
注:1、农村留守儿童:因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√。
3、患病：患有重特大疾病。
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。
5、监护情况评估:①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险.③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。
6、辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童.
7、父母外出务工地点填写到xxx省(区、市)xxx市。
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期:
留守儿童个人基本情况
姓名
苏畅
性别
男
民族
汉
出生日期
20060325
公民身份证号
411522200603257593
是否登记户口
是
户籍所在地
河南省砖桥镇陈寨村
现居住地址
河南省砖桥镇陈寨村
身体情况

健康(√ ）疾病（ ）
患病( )
残疾类别及等级

患病类型

是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园（ ）未入园( ）；小学(√）高中（ ）中职( );辍学（ ）；不在学（ ）
家庭
情况
祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名
苏国军
出生日期
1982 05 29
当前务工地点
苏州
联系电话
13004567309
母亲姓名
李晓维
出生日期

当前务工地点

联系电话

父亲公民身份证号码
41302519820529603x
母亲公民身份号码

实际监护情况
父母双方
同时外出
是（√ ）否（ ）
父母一方外出、另一无无监护能力
是( ）否（ ）
无监护能力
父亲()
母亲（)
父母外出有无委托其他监护人
是(√ ）否（ ）
受委托监护人姓名
代启芹
受委托
监护人电话
13103761516
公民身份证号码
41302519610421602x
与被监护人关系
奶孙
居住地地址
河南省砖桥镇陈寨村
监护类型
无人监护（ ）父或母无监护能力( ）受委托监护人能力不足（ )
监护情况一般（√ ）监护情况较好（ ）
家庭经济来源
打工收入（√ )种养殖业（ ）政府救助（ ）亲朋接济（ )其他（ ）
以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（ ）临时救助( ）医疗救助（ ）住房救助 其他救助（ ）
以上选项可多选
单位负责人（签名）： 复核人(签名)： 填表人（签名)：
注:1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报;选择项目在（）中划√。
3、患病：患有重特大疾病。
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划—。
5、监护情况评估:①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况.
6、辍学:义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:（盖章） 填报日期：
留守儿童个人基本情况
姓名
陈静
性别
女
民族
汉
出生日期
20061123
公民身份证号

是否登记户口
否
户籍所在地
河南省砖桥镇陈寨村
现居住地址
河南省砖桥镇陈寨村
身体情况

健康（√ ）疾病( ）
患病（ ）
残疾类别及等级

患病类型

是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园（ ）未入园（ ）；小学（√）高中（ )中职（ )；辍学（ );不在学（ ）
家庭
情况
祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生日期

外祖父姓名

出生日期

外祖母姓名

出生日期

父亲姓名
陈良成
出生日期
1981 12 12
当前务工地点
深圳
联系电话
15363819135
母亲姓名
陈琳
出生日期
1980
当前务工地点
深圳
联系电话
15363819135
父亲公民身份证号码

母亲公民身份号码

实际监护情况
父母双方
同时外出
是(√ ）否（ ）
父母一方外出、另一无无监护能力
是（ ）否（ ）
无监护能力
父亲（)
母亲()
父母外出有无委托其他监护人
是(√ ）否（ ）
受委托监护人姓名

受委托
监护人电话
15343977079
公民身份证号码
413025195205026036
与被监护人关系
爷孙女
居住地地址
河南省砖桥镇陈寨村
监护类型
无人监护（ ）父或母无监护能力( )受委托监护人能力不足（ ）
监护情况一般（√ ）监护情况较好（ )
家庭经济来源
打工收入（√ ）种养殖业( ）政府救助( ）亲朋接济（ ）其他( ）
以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（ ）临时救助（ ）医疗救助（ )住房救助 其他救助（ ）
以上选项可多选
单位负责人（签名）: 复核人(签名）: 填表人（签名)：
注：1、农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人.
2、不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日.各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划√.
3、患病:患有重特大疾病。
4、祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划—.
5、监护情况评估：①较好:委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险.③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常的情况。
6、辍学:义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到xxx省（区、市）xxx市。
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章) 填报日期:
留守儿童个人基本情况
姓名
程梦涵
性别
女
民族
汉
出生日期
2007 3 21
公民身份证号
411522200703216027
是否登记户口
是
户籍所在地
河南省砖桥镇陈寨村王围孜
现居住地址
河南省砖桥镇陈寨村王围孜
身体情况

健康（√ )疾病（ ）
患病（ )
残疾类别及等级

患病类型

是否学校
寄宿
否
就学情况
幼儿园（ )未入园（ ）；小学(√)高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ）
家庭
情况
祖父姓名

出生日期

祖母姓名

出生