甲状腺功能能减退患者的麻醉管理.doc

甲状腺功能能减退患者的麻醉管理
甲减的定义
多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物学效应不足所致的一组内分泌疾病。以低代谢率，粘多糖在组织和皮肤堆积为特征，严重者表现为粘液性水肿(Myxedema）及粘液性水肿性昏迷。甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减)
主要病理改变为黏液水肿，各组织间隙内（如皮肤，心肌,脑组织，骨骼肌等）含有大量的黏液性物质。它是由于酸性粘多糖分解减慢所致，可引起器官，组织受损与功能障碍.
主要临床表现：为各组织器官功能减退，代谢减慢及粘液水肿
一般临床表现
1）一般表现 畏寒，少汗，乏力,少言懒动,动作缓慢，体温偏低，食欲减退而体重无明显减轻。典型粘液水肿常表现表情淡漠，面色苍白，颜面虚肿，皮肤干糙而增厚，毛发脱落。踝部非凹陷性水肿.
（2）精神神经系统 记忆力减退，智力低下。反应迟钝，多嗜睡，精神抑郁。严重者发展为精分。后期多痴呆，幻觉,木僵或昏睡。
（3）心血管系统 心动过缓，常为窦性。心浊音界扩大，心音减弱。常有心包积液。也可有胸腔腹腔积液。常合并高血脂,冠心病.
4）呼吸系统 肺泡通气减少，呼吸肌功能障碍，肺毛细血管基底膜增厚,影响气体交换，缺氧.粘液水肿使上呼吸道(口，舌，鼻，咽,喉头)水肿。
(5）消化系统 便秘，腹胀,严重者出现麻痹性肠梗阻.因胃酸缺乏，B12吸收障碍，可导致恶性贫血，缺铁性贫血。
（6）肌肉与关节 肌力正常或减退，肌痛，肌强直，关节病变.
7粘液性水肿昏迷 见于病情严重者，诱发因素为寒冷，感染，手术和使用麻醉镇静药。表现为嗜睡，低温（＜35℃），呼吸减慢，心动过缓,血压下降，四肢肌肉松弛，甚至昏迷，休克，心肾功能不全而危及生命
术前准备
明确甲状腺功能减退的原因，原因不同麻醉处理不同。如：桥本氏甲状腺炎是甲减的主要原因，要注意是否合并其他免疫性疾病。
下丘脑及垂体病变者要注意是否合并肾上腺皮质功能不全.
纠正贫血，控制感染，纠正低血糖，电解质紊乱和酸碱平衡等。
麻醉前应了解所服用的甲状腺制剂及服药过程，用量，同时应测定血T3,T4及TSH浓度.
一般情况下，轻度甲减,无症状者,尚不至于引起严重的麻醉问题。但中至重度患者，若未进行系统的甲状腺替代治疗，围手术期易发生甲状腺功能减退性昏迷。原则上择期手术应待甲减症状消失，血T3，T4及TSH浓度恢复正常后实施。
甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，由于麻醉手术应激反应等因素，术前可根据手术创伤大小适当增加用量（常增加全天量的一半剂量).术后应尽早口服或胃管给药。
急症手术、且术前未系统治疗者，可术前口服或经胃管给L-型三碘甲腺原氨酸，它较L- T4钠片起效快，作用时间短。但T3制剂至少6小时方可起效，紧急手术术前准备时可参照甲减性昏迷静注L—T4（见后)
由于过量服用甲状腺制剂可能引起心机缺血、高血压等异常反应，尤其是长期甲状腺功能低下者对甲状腺素的敏感性增加,术前应根据患者情况选择适当用量，切忌盲目增加用量。
本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全，围手术期应适当补充肾上腺皮质激素。常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松100~200㎎。下丘脑-垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素3~5天后方可给甲状腺素替代治疗，否则可能诱发肾上腺皮质危象
本病无特殊禁忌的麻醉药，但由于患者全身组织器官功能减退,小剂量的麻醉药可引起严重的呼吸循环抑制,应适当减少麻醉药的用量。同理，术前应慎用镇静药或仅用抗胆碱药。
5．由于心输出量、循环血容量减少，压力感受器受损,β受体敏感性下降及受体数量减少等，在麻醉期可出现严重的循环抑制。术中应加强监测，除常规监测项目（BP、ECG、SPO2、PETCO2等）外,必要时应监测CP、PCWP、血糖、电解质、血气。
甲状腺功能减退性昏迷，又称粘液性水肿昏迷.他是甲减的晚期表现，是最危急的情况，多见于老年女性,死亡率高。其发病机制尚不清，可能与甲状腺素缺乏、体内重要的酶的活性受抑制有关。
（1）常见诱因:术前准备不足，甲状腺素制剂用量不足或突然停用、体温过低、感染、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、麻醉药、手术.
（2)临床表现；嗜睡、逐渐发展至昏迷,约80％的患者有低体温,严重者体温可低至27℃,无寒战。常合并呼吸抑制、心动过缓、血压下降、甚至休克及低血糖、低血钠、酸中毒。患者最后常因呼吸衰竭而死亡。因为要用甲状腺激素治疗，代谢增加可加重心脏的负担，引起高血压和心肌缺血。因此本病的诊断十分重要，当麻醉后患者出现不明原因的苏醒延迟、低体温时，要考虑本病的发生，并向家属仔细询问病史及做详细的全身检查,血T3，T4浓度检查可确诊,。
（3)甲减昏迷一旦发生，死亡率达50%，必须及早治疗。治疗目的是迅速提高血中甲状腺素的水平，控制危及生命的合并症.
治疗方法：
甲减性心胀病
是指甲减患者伴心肌受损或心包积液。其原因可能与心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关。
临床表现：为心包积液，心脏扩大，心输出量减少，心电图示:传导异常及肢体导联低电压.本病患者常合并高血压和冠心病，术前有心绞痛及高血压者可用硝酸甘油及β-受体阻滞剂等积极治疗。改善后方可行择期手术.
心包积液伴心包填塞者，术前应行心包穿刺或先行心包部分切除术
甲减合并呼吸功能障碍
术前应进行包括肺功能测定，动脉血气分析在内的详细的呼吸功能评估，术后应做好呼吸及治疗的准备。尤其注意以下几点：
A．  口腔，舌及咽部组织粘液水肿可致上呼吸道狭窄及气管插管困难,必要时应行在清醒下气管插管或采用纤支镜引导插管。
B．  胃排空障碍，麻痹性肠梗阻要注意呕吐误吸。
C．  肿大的甲状腺可能压迫气管.
D．  甲减病人常合并不同程度的睡眠呼吸暂停综合症，其原因除上呼吸道粘液水肿外，还与颏舌肌肌细胞内收缩物质异常导致颏舌肌肌力下降等原因有关。
E．  大量胸腔积液者，术前应行胸腔穿刺抽液。
F．  控制肺部感染。
术中麻醉管理
麻醉前用药
镇静:减少紧张和情绪波动
避免增加心率：东莨菪碱,避免使用阿托品
避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者
麻醉方法
全身麻醉：安全;对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30％以上或精神过度紧张者为首选
神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率〈100次/min可选择;
局麻药中避免加入肾上腺素
麻醉诱导
避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物
困难气道：
巨大甲状腺压迫,肌松后气管压迫症状可加重;
处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管
插管时需足够的麻醉深度，避免插管时心动过速，血压升高以及呛咳
部分患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量
麻醉维持
甲减患者药物代谢率和静脉用药所需剂量应减少
术中维持足够的麻醉深度,避免交感过度兴奋
术中若发生低血压,苯肾上腺素为首选升压药
术中监护
循环：HR, BP-—维持循环稳定，避免不良神经反射的发生
呼吸：PETCO2，气道压，潮气量--维持气道通畅，防止气道梗阻
体温：体温过高可采用物理降温
总结注意事项
病人对麻醉药物非常敏感，对麻醉及手术的耐受性较差
麻醉恢复期可能延长,甚至出现循环不稳定
减少术前药用量
及时补充血容量
纠正贫血及低血糖
补充皮质激素
保暖等支持疗法
避免不必要的用药
加强术中监测，以及麻醉恢复期的管理