乳核中医临床路径.doc

乳核(乳腺纤维腺瘤）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为乳腺纤维腺瘤.
一、乳核（乳腺纤维腺瘤）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断:第一诊断为乳核（TCD编码：BWV000）。
西医诊断：第一诊断为乳腺纤维腺瘤（ICD-10:D24）.
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001。2-94)、《现代中医乳房病学》（林毅、唐汉钧主编,人民卫生出版社，2003年）
1）多数发生在一侧乳房，肿块多为单发,以乳房外上象限为多见.
2）肿块呈卵圆形，大小不一，质地坚硬，表面光滑，境界清楚，活动度大，不与周围组织粘连，无疼痛和触痛。生长缓慢，不会化脓溃烂.与月经周期无关。
3）好发于青少年女性。
4)钼钯X线摄片、红外线热图像等检查，可帮助诊断.必要时作病理检查。
（2）西医诊断标准：参照《黄家驷外科学》（第7版）(吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社,2008年）、《克氏外科学》(中文版第 15版）（DavidC。 Sabiston主编,王德炳译,人民卫生出版社，2002年)
1)本病好发于20-25岁的青年女性。
2）好发于乳房的外上象限,多为单发,少数属多发。
3）肿块增大缓慢，质韧，表面光滑，易于推动。病人常无明显自觉症状.月经周期对肿块的大小并无影响.
4）乳腺钼钯、彩超有助于诊断.必要时作病理检查.
2。证候诊断
参照李曰庆、何清湖主编的《中医外科学》（中国中医药出版社,第3版)。
乳核(乳腺纤维腺瘤)临床常见证候及诊断：
肝气郁结证：肿块较小,发展缓慢,不红不热，不觉疼痛,推之可疑;伴胸闷叹息;舌质正常，苔薄白,脉弦。
血瘀痰凝证：肿块较大,坚硬木实，重坠不适;伴胸闷牵痛，烦闷急躁，或月经不调、痛经等；舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或弦细。
(三）治疗方案的选择
根据《临床技术操作规范—普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社。2007年1月，第1版）。
1。乳腺肿物切除术：体检可扪及的乳房肿物.
2。乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。
3.患者愿意术后接受中药口服治疗。
（四）标准住院日为3—5天
（五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合乳核（TCD编码：BWV000）和ICD—10:D24乳腺良性肿瘤疾病编码的患者.
2.疾病分期为肝气郁结证和血瘀痰凝证。
3.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.
（六）排除标准
1.进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响乳核中医临床路径流程实施.
2。进入路径时为高度怀疑乳腺癌患者。
3。正在进行本路径之外的其他治疗方案者.
4。对本路径中治疗方法不适应者.
(七）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（八）入院检查项目
1.必需检查的项目：血常规、血型（ABO、RH)、输血前四项、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能、电解质、出凝血功能、胸片、心电图、消化道与泌尿系B超、乳腺彩超及术前定位.
2。可选择的检查项目:钼靶检查;乳头溢液时行乳管镜检查;肺功能、超声心动图等。
(九）预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号)执行。通常不需预防用抗菌药物。
（十)治疗方法
1。内治法：辨证选择中药汤剂。
（1)肝气郁结证
症状：肿块较小,发展缓慢,不红不热，不觉疼痛，推之可疑；伴胸闷叹息;舌质正常,苔薄白,脉弦.
治法：疏肝解郁，化痰散结。
主方：逍遥散加减.
药味：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷。
加减：气郁明显者,加枳实、香附；肿块质硬者加三棱、莪术。
（2）血瘀痰凝证
症状:肿块较大,坚硬木实，重坠不适；伴胸闷牵痛，烦闷急躁，或月经不调、痛经等；舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或弦细。
治法：疏肝活血，化痰散结。
主方：逍遥散合桃红四物汤加山慈菇、海藻.
药味：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷、桃仁、红花、生地、赤芍、川芎、山慈菇、海藻.
加减：气郁明显者，加枳实、香附；肿块质硬者加三棱、莪术；月经不调者加仙茅、仙灵脾。
2。手术：手术日为入院第2—3天。
一般应以手术切除,尤其是绝经后或妊娠前发现肿块者，或服药物治疗期间肿块继续增大者。术后均需作病理检查，有条件应及时冰冻切片检查。
（1）麻醉方式:局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）.
（2）手术方式：单侧单个乳腺肿物切除术或区段切除术.
（3)术中用药：麻醉常规用药.
(4）手术内固定物：无.
（5）病理:术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查)。
3.护理：辨证施护。
（十一)术后住院恢复1天
1。必须复查的检查项目：血常规.
2。术后用药:抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行.通常不需要预防用抗菌药物,或者术后24小时内预防性应用一次.
3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。
（十二)出院标准
1.伤口对合良好:无积血、积液，无感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症.
（十三）有无变异及原因分析
1.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
2.治疗过程中如出现乳漏、传囊等合并症时,退出本路径.
3。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
二、乳核(乳腺纤维腺瘤）中医临床路径表单
适用对象:第一诊断为乳核(乳腺纤维腺瘤）（TCD编码：BWV000、ICD—10:D24）
行乳腺肿物切除术或区段切除术（ICD—9—CM—3：85。21)。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日：3-5天
日期
住院第1天
住院第2天
(手术准备日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 开检查检验单
□ 上级医师查房
□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目

□ 手术医嘱
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 根据检查检验结果，行术前讨论,确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结
□ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）
□ 签署手术知情同意书(含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
□ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 外科二级护理常规
□ 饮食:根据患者情况而定
临时医嘱：
□ 血常规+血型、尿常规、粪常规+OB
□ 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸部X线检查
□ 乳腺彩超、钼靶摄片(必要时）
□ 消化系、泌尿系超声
□ 必要时行心肺功能相关检查
长期医嘱：
□ 外科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
临时医嘱：
□ 术前医嘱:
□ 常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行
□ 乳腺肿物切除术/病变导管切除术
□ 术前禁食水
□ 药敏试验
□ 备皮术前禁食4—6小时，禁饮2—4小时
主要
护理
工作
□ 入院介绍
□ 入院评估
□ 静脉抽血
□ 健康教育
□ 饮食指导
□ 病人相关检查配合的指导
□ 执行入院后医嘱
□ 心理支持
□ 健康教育
□ 饮食:术前禁食、禁饮
□ 术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物
□ 告知患者及家属手术流程及注意事项
□ 手术备皮、药敏试验
□ 术前手术物品准备
□ 促进睡眠（环境、药物）
□ 心理支持
病情变异记录
□ 无 □ 有，原因：
1。
2.
□ 无 □ 有，原因:
1。
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第3天（手术日）
住院第4天
（术后第1日）
住院第5天
（术后第2日，出院日）
术前与术中
术后
主
要
诊
疗
工
作
□ 送病人入手术室
□ 麻醉准备，监测生命体征
□ 施行手术
□ 解剖标本，送病理检查

□ 麻醉医师完成麻醉记录
□ 完成术后首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 向患者及家属说明手术情况
□ 上级医师查房
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时进行相关特殊检查
□ 上级医师查房
□ 明确是否符合出院标准
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 通知出入院处
□ 通知患者及家属
□ 向患者告知出院后注意事项
□ 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 禁食水
临时医嘱:
□ 必要时术前0.5小时使用抗菌药物（N。S100mL+注射用五水头孢唑啉钠2。0g ivdrip）
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
长期医嘱:
□ 按相应麻醉术后护理
□ 饮食（禁食水6小时，全麻后)
□ 心电监测6小时（全麻后）
临时医嘱：
□ 酌情镇痛
□ 观察术后病情变化
□ 观察创口出血及引流情况
□ 给予术后饮食指导
□ 指导协助术后活动
□ 液体治疗
□ 止血治疗（必要时）
□ 护胃（必要时）
长期医嘱：
□ 一级或二级护理（视情况）
临时医嘱：
加压包扎切口,必要时换药
中药口服：结合患者辨证论治，予疏肝理气，软坚散结，活血止血等治疗。

临时医嘱：
□ 切口换药（酌情)
中药口服:结合患者辨证论治,予疏肝理气,软坚散结，活血止血等治疗。
出院医嘱:
□ 出院后相关用药（五海瘿瘤丸、乳核内消颗粒、乳宁丸等）
□ 伤口门诊拆线
主要
护理
工作
□ 健康教育
□ 术前更衣
□ 饮食指导：禁饮、禁食
□ 指导术前注射麻醉用药后注意事项
□ 安排陪送病人入手术室
□ 心理支持
□ 术后活动:按相应麻醉采取体位，指导并协助术后活动
□ 全麻后禁食、禁饮6小时
□ 密切观察患者情况
□ 疼痛护理
□ 生活护理
□ 术后饮食指导
□ 心理支持（病人及家属)
□ 体位与活动：自主体位
□ 观察患者情况
□ 协助生活护理
□ 心理支持（病人及家属）
□ 康复指导（运动指导、功能锻炼）

□ 出院指导
□ 办理出院手续
□ 复诊时间
□ 作息、饮食、活动
□ 服药指导
□ 日常保健
□ 清洁卫生
□ 疾病知识

病情变异记录
□ 无 □ 有,原因:
1。
2。
□ 无 □ 有，原因:
1。
2。
□ 无 □ 有，原因:
1。
2。
□ 无 □ 有，原因:
1。
2。
护士
签名

医师
签名

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