麻醉应知应会制度课程样本.doc

目 录
第一部分 医院文化 3
一、武总沿革 3
二、武总地理 3
三、武总任务 3
四、武总荣誉 3
五、学科建设 4
六、武总院训 4
七、武总院徽 4
八、武总院歌 5
九、武总精神 6
十、十二五发展计划（—） 7
（一）指导思想 7
（二）基础标准 7
（三）总体目标 7
（四）具体目标 7
（五）具体方法 8
第二部分 规章制度 8
一、国家、军队规章制度 8
（一）《中国刑法》知识点 8
（二）《中国侵权责任法》知识点 10
（三）《中国执业医师法》知识点 10
（四）《最高人民法院相关民事诉讼证据若干要求》知识点 12
（五）《军队医疗事故处理措施》知识点 12
（六）《医疗证实文件管理制度》知识点 13
二、医院规章制度 13
（一）《武汉总医院医患沟通制度》知识点 13
（二）《武汉总医院医疗安全（不良）事件汇报制度》知识点 15
（三）《武汉总医院医疗纠纷管理措施》知识点 18
（四）《突发公共卫生事件应急预案》知识点 18
三、医院关键医疗制度 19
（一）首诊医师负责制度 19
（二）三级查房制度 20
（三）疑难病例讨论制度 21
（四）危重患者抢救制度 21
（五）会诊制度 22
（六）术前讨论制度 23
（七）伤病员危重、死亡汇报制度 24
（八）死亡病例讨论制度 24
（九）查对制度 24
（十）伤病员院内护送及交接要求 27
（十一）请示汇报制度 27
（十二）值班、交接班制度 28
（十三）病历书写制度 30
（十四）落实知情同意制度 33
（十五）军队医院为部队服务工作要求 33
四、麻醉科科室规章制度 34
（一）麻醉医师资格分级授权管理制度 34
（二）麻醉医生术前访视、讨论术后回访制度 34
（三）高风险择期手术麻醉前讨论制度 35
（四）术前麻醉知情同意制度及步骤 35
（五）麻醉统计制度 36
（六）术中更改麻醉方案要求 36
（七）麻醉效果评定标准和规范 36
（八）麻醉科麻醉清醒室（PACU）工作制度 36
（九）术后镇痛诊疗指南和步骤 39
（十）麻醉科设备管理制度 39
（十一）麻醉科药品管理制度 40
（十二）麻醉科毒麻剧限精神药品、抢救药品管理制度 40
（十三）麻醉科和输血科沟通制度及步骤 40
（十四）麻醉科质量和安全管理制度 41
（十五）麻醉科抢救制度 41
五、科研课题管理及申报步骤 43
第三部分 岗位职责 45
一、各级医生岗位职责 45
（一）科主任职责 45
（二）主任医师职责 46
（三）主治医师职责 47
（四）住院总医师职责 47
（五）临床住院医师职责 48
二、各级护士岗位职责 49
（一）护士长职责 49
（二）主任护师职责 50
（三）护士职责 50
第四部分 相关知识 51
一、麻醉后常见并发症预防策略 51
（一）全身麻醉后常见并发症预防 51
（二）椎管内麻醉后常见并发症 56
（三）局部麻醉和神经阻滞麻醉常见并发症预防 61
二、手术知识 62
（一）《术前病情评定制度》和《术前讨论制度》知识点 62
（二）《手术知情同意和冰冻病理知情同意制度》知识点 62
（三）《围术期预防性抗菌药品使用制度》知识点 63
（四）手术相关统计要求知识点 64
（五）术后并发症预防知识点 64
三、输血知识 64
四、临床路径病种 65
五、火灾消防知识 66
六、伤病员正当权益 69
七、患者宣传教育内容 69

第一部分 医院文化
一、武总沿革
武汉总医院是1946年6月诞生于黑龙江勃利县，前身为东北民主联军第八后方医院，1949年6月随四野南下，1950年初至武汉汉口黄浦路中滑坡，后搬至汉口161医院（161医院现所在地），1963年3月迁至武昌现院址。前后9次改变隶属关系，1987年更名为广州军区武汉总医院。
医院前后参与了“三下江南、四保临江”战役，辽沈战役和平津战役，参与了抗美援朝战争、对越自卫反击作战，参与了1998年抗洪、抗击非典、抗雪救灾和抗震救灾等重大非战争军事行动。能够说，我们从松花江畔一直打到长江之滨，跨越大半个中国，历经数次战火和非战争军事行动考验。
二、武总地理
医院地处九省通衢武汉，户口在武昌区，主营区大部分又属于洪山区。背靠洪山——“洪山”即洪福之山；门通武珞——“武珞路”即是武昌联通珞珈山路（珞珈原为“落驾”，皇帝下轿地方），后为佛语，意思是友好、美好；左依东湖——水最为平和，也最有灵性，宽广东湖洋溢灵秀之气；右邻宝通——宝通禅寺有招祥纳福之灵气、有聚宝通光之福祉。
三、武总任务
“平时保健康、战时保打赢”是我们医院根本宗旨和使命。除了平时为地方群众提供优质医疗服务之外，医院关键担负湖北、湖南地域227个团以上单位，15万官兵、职员、家眷和特勤人员医疗保障任务，同时担负抽组野战医疗所和胸外、骨科、神经外科专科手术队等战备任务。
四、武总荣誉
2月被评为“全军优异医院”；
被评为“全国明明白白治病十佳放心医院”；
被评为“全军中医药技术大比武组织优异单位”；
3月被评为“全军抗雨雪冰冻灾难优异单位”；
8月被评为“全国抗震救灾英雄集体”；
被评为“全国医药卫生系统抗震救灾优异集体”；
12月被评为“全军后勤训练优异单位”；
被评为“全国卫生系统护理专业巾帼文明岗”；
3月被评为“全军文职人职员作优异单位”；
9月被评为“全军‘十一五’医学科技优异单位”；
11月被评为“全军保障社会化优异单位”；
被评为中华中医药学会表彰“全国中医护理优异集体”；
被评为“全军干部保健工作优异集体”；
9月被评为“全军药材工作优异单位”；
被评为“‘十一五’全军后勤科研管理优异单位”；
被评为“全军干部保健工作优异集体”。
5月被评为“全军数字化医院建设示范单位”
五、学科建设
拥有全军和军区中心、研究所共20个，其中全军中心4个，全军研究所1个，军区研究所2个，军区中心10个。中部医疗中心国家级关键学科2个，省级关键学科1个。
六、武总院训
大爱忠诚——以对党、祖国、人民和使命忠诚之心凝聚大爱；
大医精诚——用诊疗、服务、科研和管理精诚之作成就大医。
七、武总院徽

院徽是以象征健康长寿黄鹤，代表部队五星，代表医院十字，代表武汉江、水等元素组成。
中心画面设计上，围绕“部队、武汉、武昌”“武”，精心构图，将象征健康黄鹤、代表武汉长江和汉江，及代表武昌东湖等元素有机融为一体，组成一个含有书法形式“武”；
正上方五星和镶嵌其中十字清楚地说明了设计表征对象---广州军区武汉总医院；
设计以绿色为主色系，带给大家健康、自然生活，同时也凸显了部队特征，以灰色和黑色为辅助色，彰显了广州军区武汉总医院厚重和大气。
八、武总院歌

九、武总精神
武总六十五年历史，是一代代武总人艰苦奋斗、无私奉献、团结进取六十五年，武总精神也就集中反应在武总人人文精神当中，具体有以下多个表现：
1、大爱无声奉献精神：反应了武总人服从大局、善于忍耐、不计得失、任劳任怨、默默无声、奉献大爱精神境界。
2、勇于胜利战斗精神：表现了武总人不畏艰险、迎难而上、英勇顽强、勇往直前军人气概和革命英雄主义精神。
3、精益求精敬业精神：表现了武总人忠于职守、勤奋敬业、求真务实、科学严谨职业道德；对工作认真负责、对技术精益求精工作精神。
4、艰苦奋斗创业精神： 表现了武总人自力更生、奋发图强、吃苦耐劳、艰苦创业奋斗精神。有条件要上，没有条件也要上，百折不挠、不懈努力地建设武总。
5、团结协作团体精神：表现了武总人热爱医院、热爱集体、相互支持、相互帮助、齐心协力、团结向上，共创友好家园集体荣誉感和凝聚力。
6、追求卓越创新精神：表现了武总人锐意进取、敢为人先开拓创新精神。
十、十二五发展计划（—）
（一）指导思想
高举邓小平理论和“三个代表”关键思想伟大旗帜，认真落实落实胡主席相关新时期军队建设一系列关键指示，全方面落实科学发展观，坚持以病人为中心和姓军为兵服务方向，加紧自主创新步伐，实施精品发展战略，以军事斗争卫勤准备为牵引，坚持“适应市场谋发展、加紧发展保打赢”发展思绪，努力提升关键竞争力和综合实力，走“高效、低耗、优质、便捷”内涵发展之路，推进医院建设快速协调可连续发展，为打赢信息化战争，促进官兵健康，增强部队凝聚力、战斗力，提供强有力卫勤保障。
（二）基础标准
统筹兼顾、突出关键、协调发展
（三）总体目标
到，建成党委班子坚强有力，卫勤保障能力提升，学科建设跨越发展，人才结构合理优化，科研创新结果丰硕，设施设备精良优异，服务优势保持深化，科学管理正规有序现代化研究型综合性医院。努力实现“军区领先、全军一流、中国优异”目标。
（四）具体目标
（1）政治建设整体提升
（2）卫勤准备完善充足
（3）学科人才有新发展
（4）技术水平全方面领先
（5）科研水平上新台阶
（6）设施设备有新突破
（7）医院管理科学规范
（8）文化建设有新局面
（9）后勤保障有新提升
（10）护理水平有大提升
（五）具体方法
（1）坚持科学发展，确立又快又好发展思绪
（2）切记使命任务，着力提升卫勤保障能力
（3）转变思维模式，促进学科技术跨越发展
（4）强化基础设施，建立科学质量评价体系
（5）建立机制创新，加紧人才结构合理优化
（6）加强科研创新，促进科研创新团体形成
（7）利用超常方法，加紧医疗设施更新升级
（8）适应形势发展，建立现代医院管理模式
（9）创新护理模式，促进护理水平稳步提升
第二部分 规章制度
一、国家、军队规章制度
（一）《中国刑法》知识点
第一百四十一条　生产、销售假药，足以严重危害人体健康，处三年以下有期徒刑或拘役，并处或单处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金；对人体健康造成严重危害，处三年以上十年以下有期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金；致人死亡或对人体健康造成尤其严重危害，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或死刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或没收财产。
本条所称假药，是指依据《中国药品管理法》要求属于假药和按假药处理药品、非药品。
第一百四十二条　生产、销售劣药，对人体健康造成严重危害，处三年以上十年以下有期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金；后果尤其严重，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或没收财产。
本条所称劣药，是指依据《中国药品管理法》要求属于劣药药品。
第一百四十五条　生产不符合保障人体健康国家标准、行业标准医疗器械、医用卫生材料，或销售明知是不符合保障人体健康国家标准、行业标准医疗器械、医用卫生材料，对人体健康造成严重危害，处五年以下有期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金；后果尤其严重，处五年以上十年以下有期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金，其中情节尤其恶劣，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或没收财产。
第三百三十三条　非法组织她人出卖血液，处五年以下有期徒刑，并处罚金；以暴力、威胁方法强迫她人出卖血液，处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。
有前款行为，对她人造成伤害，依据本法第二百三十四条要求定罪处罚。
第三百三十四条　非法采集、供给血液或制作、供给血液制品，不符合国家要求标准，足以危害人体健康，处五年以下有期徒刑或拘役，并处罚金；对人体健康造成严重危害，处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成尤其严重后果，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处罚金或没收财产。
经国家主管部门同意采集、供给血液或制作、供给血液制品部门，不依据要求进行检测或违反其它操作要求，造成危害她人身体健康后果，对单位判处罚金，并对其直接负责主管人员和其它直接责任人员，处五年以下有期徒刑或拘役。
第三百三十五条　医务人员因为严重不负责任，造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康，处三年以下有期徒刑或拘役。
第三百三十六条　未取得医生执业资格人非法行医，情节严重，处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或单处罚金；严重损害就诊人身体健康，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡，处十年以上有期徒刑，并处罚金。
未取得医生执业资格人私自为她人进行节育复通手术、假节育手术、终止妊娠手术或摘取宫内节育器，情节严重，处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或单处罚金；严重损害就诊人身体健康，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡，处十年以上有期徒刑，并处罚金。
（二）《中国侵权责任法》知识点
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任。
医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗方法。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。
因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见，经医疗机构责任人或授权责任人同意，能够立即实施对应医疗方法。
医务人员在诊疗活动中未尽到和当初医疗水平对应诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。
患者有损害，因下列情形之一，推定医疗机构有过失：
（1）违反法律、行政法规、规章和其它相关诊疗规范要求；
（2）隐匿或拒绝提供和纠纷相关病历资料；
（3）伪造、篡改或销毁病历资料。
医疗机构及其医务人员应该根据要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。
医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应该负担侵权责任。
医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验。
医疗机构及其医务人员正当权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人职员作、生活，应该依法负担法律责任。
（三）《中国执业医师法》知识点
本法适适用于依法取得执业医师资格或执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业专业医务人员，包含执业医师和执业助理医师。
执业医师考试分为：执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。国家实施医师执业注册制度。
医师经注册后执业范围：医师经注册后能够在医疗、预防、保健机构中根据注册执业地点、执业类别、执业范围执业，从事对应医疗、预防、保健业务。
不予注册执业医师情形：
（1） 不含有完全民事行为能力；
（2） 因受刑事处罚，自刑罚实施完成之日起至申请注册之日止不满二年；
（3） 受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年；
（4） 有国务院卫生行政部门要求不宜从事医疗、预防、保健业务其它情形。
注销注册执业医师情形：
（1） 死亡或被宣告失踪；
（2） 受刑事处罚；  
（3） 受吊销医师执业证书行政处罚；
（4） 依据本法第三十一条要求暂停执业活动期满，再次考评仍不合格；
（5） 中止医师执业活动满二年；
（6） 有国务院卫生行政部门要求不宜从事医疗、预防、保健业务其它情形。
变更执业，应该到准予注册卫生行政部门依据本法相关要求办理变更注册手续。
中止医师执业活动二年以上和有本法第十五条要求情形消失，申请重新执业。
医师不得出具和自己执业范围无关或和执业类别不相符医学证实文件。
    执业助理医师应该在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中根据其执业类别执业。
乡、民族乡、镇执业助理医师，能够依据医疗诊治情况和需要，独立从事通常执业活动。
境外人员在中国境内申请医师考试、注册、执业或从事临床示教、临床研究等活动，根据国家相关要求办理。
（四）《最高人民法院相关民事诉讼证据若干要求》知识点
因医疗行为引发侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为和损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过失负担举证责任。
（五）《军队医疗事故处理措施》知识点
医疗事故定义：是指列入军队编制医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反国家和军队医疗卫生管理要求和医疗护理技术操作常规，过失造成伤病员人身损害行为。
军队医疗机构医疗事故等级划分标准：
（1）造成伤病员死亡、重度残疾，为一级医疗事故；
（2）造成伤病员中度残疾、器官组织损伤造成严重功效障碍，为二级医疗事故；
（3）造成伤病员轻度残疾、器官组织损伤造成通常功效障碍，为三级医疗事故；
（4）造成伤病员显著人身损害其它后果，为四级医疗事故。
军队医疗机构医务人员病历书写要求：应该根据军队相关要求书写病历。因抢救急危伤病员，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
伤病员有权复印或复制病历资料包含：其门（急）诊病历、入院统计或入院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理资料和护理统计。
不属于医疗事故医疗情形：
（1）在紧急情况下为抢救垂危伤病员生命而采取紧急医学方法造成不良后果；
（2）在医疗活动中因为伤病员病情异常或伤病员体质特殊而发生医疗意外；
（3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范不良后果；
（4）无过失输血感染造成不良后果；
（5）因患方原因延误诊疗造成不良后果；
（6）因不可抗力造成不良后果。
（六）《医疗证实文件管理制度》知识点
医疗证实：包含疾病证实、病假证实、死亡证实和转院证实。 
二、医院规章制度
（一）《武汉总医院医患沟通制度》知识点
医患沟通时机：
（1）门急诊医师接诊时；
（2）病区医护人员接诊时；
（3）主管医师必需在患者入院后72小时内；
（4）患者住院期间；
（5）患者出院时。
医患沟通方法：
依据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多个方法进行医患沟通。
沟通技巧:
尊重对方；耐心倾听对方倾诉；同情患者病情；愿为患者奉献爱心姿态并本着诚信标准。
医患沟通统计:
（1）医护人员须在病人病历中结合《病历书写规范》要求按要求清楚统计医患沟通情况。
（2）沟通统计内容包含：时间，地点，参与沟通医护人员、投诉人员姓名，沟通实际内容，沟通结果。必需时在统计结尾处要求患者或家眷、参与沟通医护人员署名。
医患沟通评价:
（1）院、科两级对医患沟通制度实施情况，定时进行检验和考评，并纳入医疗质量管理。
（2）因未被要求进行医患沟通，或医患沟通不妥引发医疗纠纷，医院从经济或行政方面给以从重处理。
多种通知书一览表:
（1）患者知情选择书、患者授权书;
（2）入院72小时内诊疗知情同意书。入院后诊疗知情通知书;
（3）手术知情同意书【外科门诊小手术通知书、皮肤科小手术通知书（含皮肤科病理活检术、激光冷冻微波诊疗、面部粉刺挤压术）、美容手术术前谈话、妇科多种操作小手术通知书（人流术、放、取环术、清宫术、会阴侧切术、产钳助产术、臀位牵引助产术）、拔牙通知书】;
（4）麻醉知情同意书及无痛人流、无痛胃镜;
（5）多种内镜检验（膀胱镜检验、胃镜检验、支气管镜检验、肠镜检验、宫腔镜检验）;
（6）放疗、化疗知情同意统计;
（7）输血前各项检验及输血知情同意书及自体血回输术谈话;
（8）其它特殊诊疗知情同意书（药品流产、中期引产、子宫肌瘤及宫血射频诊疗、Leep刀诊疗术、肝癌射频诊疗）;
（9）多种介入诊疗知情同意书（TACE、TIPS、ERCP、脑外科、心内科多种支管术通知）;
（10）多种有创操作通知（颈内静脉穿刺置管，腰穿胸穿、膀胱穿刺造瘘、前列腺穿刺、骨穿）;
（11）各类医保病人自费自理用药品、内置物、手术物品及检验同意书。（签置同意书后必需告诉收费人员在自费栏内收取）;
（12）多种内置物通知书（如钢板、多种支架、多种吻合器等）;
（13）有可能造成过敏多种造影前通知及对应过敏试验（CT增强扫描、KUB+iVP、DSA、核磁共振）;
（14）术中快速冷冻切片病理诊疗患者通知书;
（15）大剂量或长疗程激素诊疗通知书;
（16）OMOM胶囊知情同意书;
（17）乙型肝炎抗病毒药品诊疗通知书.
（二）《武汉总医院医疗安全（不良）事件汇报制度》知识点
医疗安全（不良）事件适用范围：适适用于本院发生医疗安全（不良）事件和隐患缺点主动汇报；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案汇报需按特定汇报表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件汇报内容之列。
医疗安全（不良）事件定义：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中和医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，和影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。
医疗安全（不良）事件等级划分：医疗安全（不良）事件按事件严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体和功效损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 即使发生了错误事实，但未给病人机体和功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 因为立即发觉错误，但未形成事实。
医疗安全（不良）事件汇报标准：
（1）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性汇报范围，汇报标准应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故汇报制度要求》和我院《差错、事故登记汇报处理制度》实施。
（2）Ⅲ、Ⅳ级事件汇报含有自愿性、保密性、非处罚性和公开性特点。
医务人员和相关科室职责：
（1）凡发生医疗安全（不良）事件应立即采取补救方法，以降低或消除所以而造成不良后果，同时按要求上报。
（2）发生严重医疗安全（不良）事件多种相关统计、检验汇报及造成事故药品、器械均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，并保留病人标本，以备判定。
（3）凡发生医疗安全不良事件（不管是否差错事故）均应在事件发生1周内进行讨论，总结经验教训。对严重医疗事件应通知医务部医疗科或护理部派员参与讨论。各科室必需设置“医疗（不良）事件统计本”，对讨论进行具体统计，按要求项目进行登记，并提出初步质量改善提议。
（4）相关科室负责落实医疗安全（不良）事件连续质量改善方法实施。
护理部职责：
（1）指派专员负责搜集相关护理《医疗安全（不良）事件汇报表》，并对事件进行分类统计和分析，于每个月5日前将上月全部护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交医务部医疗科。
（2）对全院上报护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，做出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改善提议。
（3）负责对全院护理人员进行护理不良事件报通知识培训。
医务部医疗科职责：
（1）指派专员负责搜集相关诊疗《医疗安全（不良）事件汇报表》，并对事件进行汇总、统计和分析。
（2）对相关诊疗医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，做出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改善提议。
(3)每个季度将发生频率较高（每个月或数月发生一次）医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改善提议，必需时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。
(4)负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报通知识培训。
医疗质量管理委员会职责：
（1）定时和不定时讨论医务部提交医疗安全（不良）事件，并制订相关事件质量连续改善方法或提议。
（2）依据事件性质、是否主动汇报、汇报前后次序和事件是否得到连续质量改善等方面，给汇报个人或科室一定奖惩提议。
医疗安全（不良）事件上报步骤：
发生或发觉已造成或可能造成医疗事故医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效方法，预防损害扩大外，应立即向所在科室责任人汇报，科室责任人应立即向医务部、护理部汇报。
Ⅰ、Ⅱ级事件汇报步骤
主管医护人员或值班人员在发生或发觉Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《差错、事故登记汇报处理制度》程序进行上报。
当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件汇报表》，并上交护理部或医务部。
Ⅲ、Ⅳ级事件汇报步骤
汇报人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件汇报表》，并提交至护理部或医务部医疗科。
医疗安全（不良）事件奖惩：
（1）以下全部奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成提议，并以院常委会决议为准。
（2）对于主动汇报医疗安全（不良）事件个人，依据汇报前后次序、事件是否能促进质量取得重大改善，给对应奖励。
（3）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件汇报质量贡献奖。评定标准：
主动汇报医疗安全（不良）事件达成3例以上，而且上报医疗安全（不良）事件对步骤再造有显著帮助，实现步骤再造达成3项以上科室；
发生严重医疗安全（不良）事件未主动汇报科室取消评选资格。
（4）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未立即上报造成事件深入发展；医疗科、护理部从其它路径获知，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了诊疗时间或增加了无须要经济负担予当事人或科室对应处理。
（5）已组成医疗事故和差错医疗安全（不良）事件，按《医疗缺点管理若干要求》（试行）实施。
（6）对于已经进行医疗安全（不良）事件汇报医疗缺点，医疗质量管理委员会将依据情况酌情减免处罚。
（三）《武汉总医院医疗纠纷管理措施》知识点
医疗纠纷定义：患者及其家眷等相关人员（以下统称投诉人员）对医院医护人员给患者实施诊疗、护理等服务行为及其后果和原因产生异议，并以来信、来电、来访等方法向医院或上级机关反应问题，提出意见和要求。
汇报程序：
出现医疗事件要立即汇报。发生医疗缺点或纠纷隐患（严重并发症和严重意外，并影响患者功效），科室应立即组织讨论，并应在二十四小时内将科室讨论意见（包含病例摘要、对患者提出问题回复、在医疗过程中存在问题、下一步诊疗方法和对本争议处理措施等内容）做书面报医务部医疗科。
调查步骤：
（1）现场能处理医疗纠纷应立即处理；
（2）情况复杂，需调查核实医疗纠纷，通常应在5个工作日内向投诉人反馈相关调查处理情况或处理意见；
（3）包含多个科室，需协调相关部门共同研究医疗纠纷，应该于10个工作日内向投诉人反馈调查处理情况或处理意见。
（四）《突发公共卫生事件应急预案》知识点
（一）床位准备
指定心血管内科、骨科作为大批量伤员收治科室，依据上级指示或伤病员抵达情况随时做好无条件腾空所需病房准备，医务部到时将检验预留床位情况。
(二）收治前准备
自接上级命令或昆明地域发生重大事件，需我院立即收治大批量伤病员之时起，由医务值班员立即通知医务二线值班领导、急诊科及相关专科，医务二线值班领导立即抵达急诊科组织抢救前准备，急诊科立即组织第二套值班人员到位，各相关专科二线值班人员立即抵达急诊科，做好参与会诊准备。
（三）院内收治
大批量伤员抵达急诊科后，立即组织医务人员对伤病员进行救治及分诊，各相关专科二线人员进行会诊。
标准上外科相关疾病由骨科收治，内科相关疾病由心血管内科收治。
医务部按伤病员病种从相关专科抽调人员，加入大批量伤病员收治病区。
包含到多学科会诊时，由科室主任申请，医务部组织落实。
（四）院外会诊
遇重大诊疗方案调整，需经外请教授（必需时）会诊并报医务部同意后方可进行。
三、医院关键医疗制度
医院关键医疗制度包含:
1、首诊医师负责制度
2、三级医师查房制度
3、疑难病例讨论制度
4、危重患者抢救制度
5、会诊制度
6、术前讨论制度
7、伤病员危重、死亡汇报制度
8、死亡病例讨论制度
9、查对制度
10、伤病员院内护送及交接制度
11、请示汇报制度
12、值班、交接班制度
13、病历书写制度
14、落实知情同意制度
15、军队医院为部队服务工作要求
（一）首诊医师负责制度
1、医院实施首诊医师负责制。患者挂号后首次接诊科室为首科，首次接诊医师为首诊医师。首诊科室医务人员要热情接待，不得以任何理由推诿患者或拒诊。首诊医师应具体问询就诊患者病史、查体，依据病情需要进行必需辅助检验，作出诊疗并给对应处理。发觉传染病患者应立即填写传染病汇报卡。
2、对非本专科疾病或疑难病患者，应由首诊医师负责转诊或组织会诊。需转科诊治患者，由首诊医师负责联络对应科室。需会诊患者，由首诊医师联络对应科室，病情较轻者，可自带病历资料前往会诊；病情危重者，由被邀科室来人会诊，在等候或会诊过程中，由首诊科室负责患者病情观察和对应处理。
3、被邀会诊医师考虑是本科疾病，由会诊科室负责处理，不然，仍由首诊科室负责。
4、门（急）诊接诊危、重症患者诊治，必需由本科或相关专科主治医师或以上职称人员把关。
5、 门（急）诊患者病历资料，必需由接诊、处理医务人员具体统计并署名，立即完善各项医疗文书书写及相关信息登统计工作。
6、对急诊患者，接诊护士应立即分诊，接诊医师立即检诊，视情况送抢救室、手术室实施抢救，不得延误。
7、医务人员应依据分工，坚守岗位，服从指挥，严格实施各项规章制度和技术操作常规，对急诊患者立即进行救治。
8、凡重大抢救由急诊科值班主任负责现场组织实施，批量抢救应汇报医务部值班室。对暂不能收住院重危患者，应在急诊EICU进行监护和诊疗。需住院者，待病情许可时，由急诊科派人护送到相关科室，办理好交接手续。
9、对危重患者，应坚持先行抢救，后办理手续标准。对亲属不在场，但因病情紧急需立即手术或特殊处理危重患者，应立即汇报医务部值班室，做好展开手术或对应处理准备。
10、接诊军队患者，符合收治标准者，应主动主动协调收治。
（二）三级查房制度
1、经治医师天天必需查看住院患者2次以上，了解住院患者思想、生活情况，观察病情改变，适时调整诊治方案，并立即通知病情。上级医师查房时，经治医师应做好准备，汇报、分析病情，做好统计。
2、住院总医师应率领值班、经治、进修和实习医师进行下午和晚间查房。
3、值班医师每日中午（12：15）及晚上（21：30）必需率领值班护士巡视病区，了解全科病员病情改变及在位情况。
下午4：00，副班医师须率住院总医师和一线值班医师巡查科室住院患者。
4、主治医师每日应该对本组患者进行1次查房，检验医疗护理工作，关键处理疑难病例诊治和进行临床教学。
5、正（副）主任医师天天对全科或分组管理危重患者查房最少1次，每七天对全科患者进行1次大查房，检验医疗护理质量，指导诊治，处理疑难问题，有计划地组织临床教学，全科人员参与。
6、各级医师对新入、重危、大手术前后及特殊检验、诊疗后患者，应加强检诊和巡视，掌握病情改变，立即处理。遇有疑难问题，立即汇报上级医师，必需时申请会诊。
7、科主任、主任医师医疗查房关键处理疑难病例、危重病例和新入院病例诊疗诊疗、大型手术决议和特殊诊疗方法、审查新入院病例、检验医嘱及病历质量、教学查房等。
8、各科室每个月必需组织1次教学查房，由科主任组织，全科高级职称医师轮番主持，全科医务人员务必参与，关键讨论疾病诊疗、诊疗及其进展等问题。
各科将科主任医疗查房时间和教学查房时间固定并将查房时间和主持人姓名报医务部医疗科立案。科主任应将教学查房病例提前通知全科和主持人，方便作好准备。各科不得随意更改医疗和教学查房时间。
9、节假日，手术科室医师必需到科查房，术者必需亲自查看术后第一天患者；非手术科室各医疗小组安排一名上级医师和值班医师、住院总医师到科室查房。
10、院长、业务副院长定时到科室参与医疗或教学查房。
（三）疑难病例讨论制度
1、入院1周尚不能确诊或疗效欠佳病例，必需由科主任或含有副主任医师以上任职资格医师主持、召集科内全体医师讨论，或组织院内相关教授讨论，必需时邀请院外教授参与。
2、讨论统计包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、病情分析、诊疗意见、诊疗方案、疗效分析及预后评定等。统计要把握关键点和专题，归纳讨论综合意见。
3、讨论统计由经治医师书写，主持人审阅并署名。
4、疑难病例讨论统计可另页书写，也可统计在病程统计中。
5、疑难病例讨论应进行登记。
（四）危重患者抢救制度
1、对急、危、重症患者，接诊医师应采取紧急方法立即进行诊治，不得拒绝抢救处理，不得借故推诿或不顾病情垂危，将患者转院、转科。
2、接诊急、危、重症患者后必需在5分钟内开始处理。
3、 急、危、重症患者抢救，必需有一名副高以上职称医师负责指导、把关。
4、院内急会诊，被邀请科室会诊医师必需在接到请求后10分钟内到位。
5、抢救程序规范，时间、诊疗方法和病情改变统计完整。未能立即书写病历时，相关医务人员应该在抢救结束6小时内，据实补记，并加以书面说明。
6、抢救医师在不影响患者救治情况下，须立即向患者家眷或单位领导具体交待病情，认真推行签字手续。同时向科主任、上级医师汇报，特殊情况向医务部汇报。
7、参与抢救医务人员必需严密观察病情，科学果断处理，不得擅离职守，贻误抢救时机。
（五）会诊制度
1、凡遇疑难病例及包含多学科问题时应立即申请会诊。
2、各科必需安排住院总医师或主治医师以上职称医师进行科间会诊。进修医师、实习医师、低年资住院医师及在读硕士不得单独会诊。
3、科间会诊：医疗组和患者及家眷沟通后提出，填写会诊单（急诊要注明）、开医嘱、交主班护士实施。
1)凡碰到伤病情危重、诊疗不明确、诊治方案不确定伤病员，需请相关科室帮助诊疗救治时，应申请院内紧急会诊。院内紧急会诊通常应由临床科主治医师以上人员提出。由申请科室电话通知相关专科派医师会诊，并向会诊医师汇报会诊目标（气管插管等紧急情况例外）。被邀请科室医生必需在接到会诊单或请求急诊会诊电话后10分钟内到位。若同时请两个以上科室会诊，应由邀请科室主任或副班主任主持会诊。急诊科伤病员需专科紧急会诊时，由急诊科值班医师提出。若同时邀请三个以上科室医师紧急会诊时，必需由急诊科值班主任主持会诊。
应邀参与紧急会诊者必需是科室主治医师以上人员或住院总医师，特殊情况可由值班医师完成。各值班医生前往会诊同时必需通知本科室二线班人员到位，并向其汇报会诊情况。
2)平诊会诊则要求被邀请科室医师必需在接到会诊单后48小时内完成。
4、申请会诊和被邀请会诊科室必需如实登记会诊单送达时间和接收会诊单人员姓名。
5、经管患者医师应陪同会诊。
6、院内和院外会诊：科主任组织全科医师讨论后,由科主任提出,报医务部,确定会诊时间,联络相关医疗机构、科室和教授，申请会诊科室主任或主任医师主持会诊,医务部派人参与。
7、被邀会诊科室应立即派医师会诊，会诊中，本身难以判定或处理时，会诊医师应立即向其上级医师或科主任汇报。急会诊后，低年资会诊医师必需向其上级医师汇报其诊疗及处理意见，如发觉下级医师会诊意见有不妥之处，上级医师和科主任有责任和义务到请求会诊科室补充和完善会诊意见。
8、门诊疑难患者不愿住院时，如有必需，可由门诊部领导组织相关科室教授会诊。
（六）术前讨论制度
1、除门、急诊小手术外，标准上全部手术全部应进行术前讨论(含内科临床诊疗性手术操作如介入诊疗、射频消融术、ERCP等)。
2、中、小常要求型手术术前讨论由小组负责医师组织，组内全体医师参与，并由1名含有副主任医师以上任职资格医师签署同意手术。大型手术、高风险手术、探查术、器官切除或截肢术、病情危重又必需手术（含血管造影、灌注化疗等大型介入性诊疗术）、师以上干部手术、包含开展新业务新技术手术必需由科主任或主任医师主持讨论，全科医师及进修、实习医师参与。包含多学科手术和特殊麻醉需求手术应邀请相关科室（含麻醉科）副主任医师以上任职资格医师参与术前讨论。经管医师要具体统计讨论内容。
3、术前讨论统计按《武汉总医院病历书写规范》要求书写。术前讨论统计内容包含术前准备情况、诊疗、诊疗依据、手术名称、麻醉方法、手术指征、有没有禁忌症、手术方案、可能出现意外及