国内外警讯事件.doc

国内外警讯事件（二）

警讯事件1：
自带药物使用超量时间
安全目标：目标五：提高用药安全
事件级别：Ⅲ类（未造成后果的事件）
事件分类：药物事件

【事件回顾】
患者，男，78岁，跌倒后腰背部疼痛，活动受限6h。X线：L1椎体压缩骨折。既往史：糖尿病、脑梗、白内障、胆结石、前列腺增生。因患糖尿病4年，平时自服金芪降糖片48片（常用剂量7-10片，tid）。出现心慌、出汗、乏力。血糖3.6mmol/L。医生和临床药师查房后发现，立即教育患者及家属，嘱其停用金芪降糖片。改用：口服二甲双胍0.5g，tid。

【调查分析】
此患者为老年人，2年前患过脑梗死。刚入院查餐后血糖14.3mmol/L，患者担心血糖过高，不能手术，此外腰部疼痛较严重，急于降糖后手术，擅自超量服用自带药品。

【改进措施】
临床药师及主管医师应对所分管的住院患者的用药史，包括：用药品种、剂量、疗程、过敏史等详细询问。临床药师应审核新入院患者的医嘱，对带药5种（各医院规定不同）以上的需要进行药品整合，并填报药品（整合）记录单，以保障患者用药安全。特别关注多种疾病、特殊药物、治疗范围窄、高龄患者医嘱整合。

【给医务人员建议】
由于老年患者合并多种疾病长期服用多种药物及保健品（部分患者长期服用中成药保健），忽略肝肾功能损害。在自带药品的管理上，医护人员应主动与患者沟通，了解住院前服用药物史，可以大大减低用药差错的发生。医生、护士、临床药师应密切合作，关注入院患者服用自带药物。对于年龄>65岁、合并多种疾病、带药种类>5种（各家医院规定不同）、尤其是使用如华法林等特殊药物的患者，应重点登记、管理，需要停用及家用药物由临床药师协助进行医嘱重整。对新入院患者，及时开立遗嘱，使用院内药品。

【给医院的建议】
我国药物重整起步较晚、受重视程度不高，没有形成一个分工明确的常态化、强制性工作，由于各医院的医疗系统尚未联网，加之无法从互联网得知患者在不同医疗机构获取的药物治疗信息。国外的研究显示，通过成本—效果分析，临床药师是参与药物整合最适宜的医务工作者。有条件的医院，应尽快建立由临床药师与并主导的、新入院患者药物整合制度并落实，进一步保障患者的用药安全。

警讯事件2：
给药时间错误事件
安全目标：提高用药安全
事件级别：Ⅱ类不良后果事件
事件分类：药物事件

【事件回顾】
患者刘某，女，40岁，2011年在当地医院确诊为“急性髓性白血病”，一直未行规律治疗。2015年1月初因疾病复发来×院血液门诊就诊，8日为行进一步治疗入院，12日开始行DA方案治疗。DA方案包括：盐酸柔红霉素60mg静点/Qd d1-3；阿糖胞苷100mg静点/Qd、阿糖胞苷50mg静点/QN d1-7。由于×院“静脉输液配置中心”只接收长期的Qd和Bid医嘱，不接收QN医嘱。为了减少医护接受化疗药物的几率，并参考了阿糖胞苷水溶液在常温下可保存24小时，因此，主管医师在开具医嘱时将阿糖胞苷50mg静点/QN开为阿糖胞苷50mg/QD，在备注处备注9pm输入。1月16日，由于负责该患者的护士本周休，由另一个护士替班，替班护士误将阿糖胞苷50mg“9pm”静点看成“9am”，并于当日上午10点为患者输入。

【调查分析】
1、系统、设备、环境因素：配液中心不接收QN医嘱；科室未安装生物安全柜；医院生未使用信息系统进行闭环管理；病房输液量大，并多在上午进行，因时间限制，短时间内药品核对量大，致治疗环境嘈杂。
2、材料因素：由于系统和设备等原因，医生讲QN医嘱开成了QD医嘱，在医嘱备注栏备注“9am输入”；医嘱执行单为双层复打，留在治疗师第二联字迹颜色浅且模糊。
3、工作人员因素：替班护士未能及时掌握所管患者的病情及治疗方案，靠惯性思维，想当然认为QD医嘱就是上午执行。
4、工作流程因素：该患者责任护士休假前对特殊医嘱进行交接班；替班护士未认真执行三查八对制度，未仔细核对给药时间。

【改进措施】
1、组织全科医护召开《护理质量与安全分析会》，针对原因制定整改措施。
2、制定“特殊医嘱”的处理流程：
（1）主班护士接受“特殊医嘱”时：主动与主管医生沟通，了解情况后向责任护士详细说明；打印医嘱执行单后检查其效果，如字迹不清应重新打印。
（2）责任护士接到“特殊医嘱”后：①执行操作前核对患者治疗项目无误后，在医嘱执行单上应用红色记号进行警示标注；②当班不能全部完成的治疗，与下一班护士交接班时应与接班者分别在床头和治疗室进行特殊交接；责任护士应在《责任护士交接班本》上进行特殊说明；③接班护士仔细阅读交班记录，了解患者治疗方案。
3、加强对护士的培训和考核：加强对核心制度对查对制度、交接班制度、医嘱执行制度、医嘱核对制度及流程的掌握，以及血液科急危重症、常见病的临床表现、之劳方案、护理要点等的培训，并将上述内容作为平时晨间提问及护士理论考试的内容；告诫护士遇不明白的情况时多想多问，提高警惕。
4、加强对护士进行工作交流及制度落实的督查：如医嘱执行单打印质量；“特殊医嘱”核对后是否应用红色记号进行警示标注；交接班时是否进行特殊交接；责任护士是否在交接本上进行特殊说明；接班护士是否提前到岗仔细阅读交班记录，了解患者的治疗方案，做到心中有数等。
5、完善相关的系统和设备：尽快使配液中心能够承接细胞毒性药物的配置工作；病房安装生物安全柜；全面应用条码腕带及PDA进行扫描，实现信息系统的闭环管理。创造安静的工作环境，在多人次核对输液治疗时减少人员说话等。
6、平时多与护士沟通，了解并及时解决护士的身心痛苦，努力在病房营造互相关心、互相帮助的氛围，提倡大家互相监督提醒，减少差错发生。

【给医务人员建议】
为了加强医务人员的有效沟通，完善医疗环节的交接制度，正确及时传递关键信息，从而有效避免给药错误的发生，希望医生在开具“特殊医嘱”时应主动向主班护士、责任护士进行特殊说明。护士在执行医嘱时，要严格按照操作规程和流程执行。

【给医院的建议】
1、有“静脉输液配置中心”的医院，应建立满足临床需要的药物配置流程。尤其是建立“临时医嘱配液”、“特殊药品配液”流程，防止药品在配液过程中发生错误。
2、对于在病房配备化疗药（或细胞病毒性药等）的，要配备“生物安全柜”，以保障医务人员安全。

警讯事件3：
手术事件
安全目标：手术安全核查制度，正确清点手术用物。
事件级别：Ⅳ（隐患事件）
事件分类：手术事件

【事件回顾】
患者于2015年4月1日上午行腹腔镜下胆囊切除、胆总管囊肿切除、肝总管-空肠吻合术。手术过程顺利，于16:30结束肝总管-空肠吻合后，清点手术所用物品时，发现少一根4-0带线慕斯针。经近2小时的查找，在患者腹腔镜内发现了遗留的慕斯针。

【调查分析】
一、调查：
某院手术台上，“肝总管-空肠吻术”已近“关腹”。器械护士清点物品，发现少了一根带线慕斯针，告知手术医师，医师认为已将术中所用缝针全部交给器械护士；因此护士及手术医生分头在台下台上寻找，均未发现。手术医生坚持认为针不在腹腔里，并要求关闭伤口。手术室护士立即制止，并要求用C型臂机透视寻针。第一次透视下也未发现此针。手术医生再次提出关闭伤口，再次被护士制止，并要求手术医生查看手术录像，同时请熟练掌握C型臂机的骨科医生协助术中拍片，在骨科医师的建议下，将患者体位由人字位改为平卧位，在透视到患者右上腹时，在肝区处发现一圆针影像，确认为是丢失的4-0的带线慕斯。手术医生也通过术中录像回放，发现固定肠管的带线慕斯针并未剪下。故重建气腹，在腔镜下取出带线针。寻针过程历时2小时。
二、分析：
1、手术医生安全核查意识淡漠：
○1器械护士按常规清点物品，发现少了一根带线慕斯针，告知手术医师，而手术医师则主观认为已将术中所用缝针全部交给器械护士；
○2由于手术大时间长，参加手术人员均感疲惫，从心里上希望尽快结束手术，故第一次用C型臂机透视后未发现针后就急于要求关闭伤口。
2、手术室护士严格执行手术用物清点核查制度和手术安全核查制度，坚持必须找到“这根针”才能关闭伤口。分析第一次找寻未果的原因，然后充分调动多方资源，○1请手术医师回访手术录像查找；○2请骨科医师、麻醉医师指导、协助，○3通过改变体位后再拍照，最终找到缝针，避免了一起严重医疗安全不良事件的发生。

【改进措施】
1、定期培训医务人员：学习手术安全相关的规章制度。
2、手术室循环播放手术安全核查录像，时时提醒。
3、拓展学习各种手术器械在X线下的现象特点。
4、强调：严格执行正确操作流程—
○1护士清点手术用物时，手术医生配合清点工作。
○2术前用物清点未完成时，手术医生不应该开始手术。
○3术后关伤口前，手术用物核对有误时，配合护士寻找。

【给医务人员建议】
1、手术中确实做到三方核查，不做“面子工程”、不留“死角”。
2、医护配合，互相监督。
3、建立规范手术用物清点不符时的处理流程。

【给医院的建议】
纵观医疗安全不良事件的发生，大部分不是没有制度，而是制度没有有效落实。针对本案例，落实手术安全核查制度，严格执行手术用物清点核查制度，是避免医疗不良事件发生的基本保证。因此加强医务人员患者安全教育的培训，强化其患者安全的意识，严格执行制度，“将行为关进制度的笼子里”，才能有效保障患者安全。
警讯事件4：
用药差错事件
安全目标：严格执行查对制度，正确识别患者身份
事件级别：Ⅲ类（未造成后果的事件）
事件分类：病人辨识事件

【事件回顾】
某手术患者术后返回病房，病房医护人员发现，患者正在静脉输注的药品上写着另一位患者姓名。该静脉输注药品（葡萄糖注射液）系由手术室带回。

【调查分析】
患者甲术前禁食，病房为其滴注葡萄糖以防出现低血糖，故患者甲带静脉液体被推入手术室。麻醉前，麻醉医师按常规更换滴注药品，将葡萄糖滴注液置于一旁。患者甲术毕，安返病房。接台手术患者被乙被推入术间，术毕，处于不浪费剩余药品的目的，麻醉师将一旁患者甲所剩药品接入患者乙的套管针。

【改进措施】
1、 为防止手术室液体输入错误，规定择期手术患者不得携带滴注药品进入手术室（抢救等特殊情况除外）。
2、 手术室内使用的药品（麻醉医师或护士），应严格执行查对制度。
3、 明确手术室内患者静脉通路的责任人。

【给医务人员建议】
在繁忙的临床工作中，医务人员往往会忽视繁琐的查对制度，但无数的经验和教训都表明查对制度在保证医疗安全中的重要作用。医务人员作各类操作时，都要严格执行查对制度。

【给医院的建议】
对于查对制度的落实，无论是在认识上还是在具体执行上，护士的规范程度都远远超过临床医师，这是所有医院管理者的共识。如何提高医生的查对制度落实，是每一位医院管理者需要思考的问题。我们认为应通过不断的患者安全教育强化医生的主观认识程度，辅以相应的规范制度强化落实，最终养成良好的医疗操作习惯，避免各类不良事件的发生。在具体操作上，可以通过信息化手段落实，例如移动PDA扫码系统的使用，让信息查对这一繁琐的人为核对过程变为了轻轻一扫即完成的简便操作，这在一定程度上解放了一线医务人员。要关注手术室内，药品和液体的效期问题，规范液体和药品的排放区域，定期的检查和督导，可以降低手术内药品应用错误的发生。

警讯事件5：
用药差错事件
安全目标：提供用药安全
事件级别：Ⅲ类（未造成后果的事件）
事件分类：药物事件

【事件回顾】
某手术患者术后返回病房，家属发现患者正在输注的、由手术室带回的静脉输注药物药品（葡萄糖）已过期2天。

【调查分析】
药品从采购到最终使用经过诸多环节，出现本次不良事件主要与以下重要质控环节失效有关：
1. 手术室为按要求每月对所有库存药品进行效期核查，未标记出即将到期的药品。
2. 麻醉医师用药前未按查对制度核对药品有效期。
3. 该院容许病房将未拆封药品退回药剂科重新配发到其他病房使用，但在此环节中缺乏对于退回药品的查对制度，存在用药安全隐患。

【改进措施】
1. 药剂科制定药品有效期预警制度，对于即将到期的同一批次药品向使用科室发出预警。
2. 手术室严格执行库存药品有效期一月一查，对于三个月内到期药品进行标识，严格执行、不留死角。
3. 药剂科完善退回药品登记管理制度，对于即将到期的药品要有特殊标示。

【给医务人员建议】
在任何医疗工作流程中，均可能存在管理上的漏洞，药品效期的问题，尽管不经常出现，但因流通环节复杂，尤其是存在从药房到病房，再从病房到药房的现象（退药）。因此，单包装的退药往往会孤立与批量检查。医务人员在给药前，要严格落实查对制度。发现问题及时上报。

【给医院的建议】
医院管理者应通过对某一具体不良事件的调查，对整个流程体系进行彻底的调查和分析，以点及面，完善医疗体系建设。本案例调查中，麻醉医师作为直接责任人，未执行查对制度，最终导致不良事件发生，但追究药品从购置到使用的整个流程，诸多环节均可控制不良事件的发生。包括：退药的管理（规范检查效期流程）、药品发放的管理（效期预警管理）、手术室内药品效期核查制度落实，以及药品的存在管理等。不要将主要精力放在追究责任人上，而是通过流程优化与再造实现风险规避切实有效的保证医疗全过程的安全、高效。国际警讯事件1：
医疗卫生机构关注的10大患者安全问题
编译自：Emergency Care Research Institute，APRIL 2015-6-11

这不仅仅是一份前10名的清单
William M.Marella
美国急救研究所，患者安全、风险和质量部，运营分析执行董事
2015年4月，美国急救研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）发不了《医疗卫生机构关注的10大患者安全问题》（TOP 10 Patient Safety Concernsfor Healthcare Organzation）, William M.Marella执行董事在前沿中进行了如下评书：
在这个报告中，ECRI列举了2015年医疗卫生机构关注的10大患者安全问题。这是我们的第二份此类报告。我们的研究基于患者安全事件的报告、一些研究的特点和提交至ECRI的根因分析结果。根据美国“患者安全和质量改进法案”（Patient Satety and Quality Improvement Act，PSQIA）的规定，ECRI是美国首批获得联邦认证的患者安全机构（Patient Satety Organization，PSO）之一。
PSQIA给医疗卫生机构提供了一个平台，在这个平台上，各机构可以自愿分享针对患者安全事件得到的监测数据，这些信息在受保护的环境中得以传播。这样，PSO就可以收集并分析这些数据。同样，这些PSO也有责任披露自己的发现和结果，这份报告就是应这份责任而生。
这份《医疗卫生机构关注的10大患者安全问题》（TOP 10 Patient Safety Concernsfor Healthcare Organzation）不仅仅是个清单，它是个提醒，过去15来虽然我们一直关注于患者安全的相关问题，但是，我们还可以做得更好。从2009年以来，我们作为一个PSO机构开始收集数据，共得到了超过500000份事件报告。每个事件都描述了医疗服务过程中出现的一个系统相关性事故或几近事故。一些事件报告了患者的、可预防的严重伤害或死亡。
在每一个事件背后，都有一个故事。在这个故事里，有一个人将自己或者至亲的生命交予另一人手中，并期望得到良好的治疗和服务。然而，每一个人事件背后，还有另外一个故事，由于系统和流程的缺陷使用安全事件易于发生，为此一个医务人员的人生或职业将发生随之而破碎的故事。
患者安全分析师Sheila Rossi在分享她遇到的一个医疗错误事件时，提醒了我们事件背后的故事，并期待着我们这份10大患者安全问题报告的出台。“当我们在医疗服务中提到‘那个患者’时，我们是不够尽力的，因为这样说没有人情味，”Rossi说道，“我们应该将自己放在患者的位置上，并且反复问自己，‘我怎么做才能不让这个事件发生在我自己身上了？’”
任何医疗环境中的医疗服务提供者，都可以从这份报告中提及的10大患者安全问题开始，让这份报告来指导他们进行关于患者安全和行为改进的思考。
我们每年都会发表新的年度10大患者安全问题的报告，因为我们热衷于患者安全这项事业，也热衷于帮助您提供最安全的医疗服务给我们自己——您的患者们。

国际警讯事件2：
医护人员疲劳与患者安全
编译自：The Joint Commsion，December 14，2011

医护人员疲劳与不良事件的发生的确存在联系，大量研究表明：延长工作时间会使工作人员更加疲劳且工作效果降低。研究还表明，疲劳会增加发生不良事件的风险，危急患者安全，增加对个人安全和幸福的威胁。众所周知，很多因素会导致疲劳，包括人员配备不足和超负荷工作等。这片警讯事件主要针对增加工作日或日积月累的增加工作时间导致医护人员疲劳的影响和风险。

【疲劳的影响】
长时间睡眠不足或睡眠质量不好可导致许多问题，包括：
·注意力涣散，无法集中精力；
·积极性下降；
·解决问题能力降低；
·容易混淆；
·易怒；
·健忘；
·沟通障碍；
·信息处理和判断力迟钝或错误；
·反应时间延长；
·冷漠和缺乏同情心。

【导致疲劳和风险的因素】
班次长度和工作安排对医疗保健提供者的睡眠数量和质量有显著影响，进而影响医疗保健提供者的工作表现，对患者安全及其个人安全产生显著影响。大量研究已证明这一事实。在2004年一系列开创性的关于护士疲劳和患者安全的研究中，通过分析393个护士超过5300个班次发现：工作班超过12.5小时或者更长的护士在患者照护上发生错误的几率是正常工作时间的三倍多。另外还有研究表明：更长的班时增加犯错和关闭呼叫的风险，这和降低警觉有关。工作时间超过12小时的护士遭受职业伤害的概率更高，尽管延长工作时间（超过12小时）的危险性是众所周知的，但医疗行业在此方面的改革一直很缓慢，特别是关于护理方面的。
“海量的数据说明了同样的事情，一旦你超过了某一点，发生错误的风险会显著增加”，美国著名的睡眠艺术专家，埃默里大学的内尔霍奇森伍德拉夫学院Ann Rogers 博士说道。“我们慢慢开始接受我们是生理极限的，从生物学上讲，我们无法做到我们试图做到的所有事情。”
住院医师值班时间也是许多研究的焦点。美国毕业后医学教育委员会（ACGME）在2003年7月实施的“值班时间限制”中限制了工作班时一次最多30小时，每周不超过80小时，许多后来的研究表明，住院医师工作的24小时轮班制对患者安全和医师个人伤害的风险居高不下。在2010年9月，ACGME公布了“值班时间限制”的最终版本，并在2011年7月正式起效（www.acgme-2010standards.org）。
2007年11月联合委员会《质量和患者安全杂志》刊文显示，有确凿的证据标明：持续、延长工作轮班显著增加疲劳，并降低绩效和安全。该文章还说，传统的24小时轮班制的住院医师可能发生以下情况：
·比连续工作16小时以内的医师犯严重的可预防不良事件的概率多36%；
·发生误诊的几率多5倍；
·在晚上工作时出现注意力分散的几率多两倍；
·发生针刺及其他锐器伤的几率多61%；
·相对于有标准休息时间的医师，在临床和非临床工作上，会出现比基线低1.5-2个标准差的情况；
·发生与疲劳相关的导致病人死亡的可预防的不良事件几率超过300%。
随后，2009年的一项研究发现：由睡眠不足6小时的主治医师完成的通宵手术造成的并发症发生几率会增加。布里格姆妇产医院睡眠和患者安全计划部门主任，医学博士，公用卫生硕士Christopher P. Landrigan 说：“我们已养成长时间工作的习惯，但我们还没有意识到疲劳对我们的影响”。
研究剥夺受试者睡眠对患者和受试者安全影响的权威人士，Landrigan博士强调减少工作时间对所有医疗保健提供者很重要，并且需要广泛的教育使医疗保健提供这意识到自身的局限性。他还说道“大多数人都没有意识到睡眠和昼夜规律的生物学特性对绩效的影响程度。而且，许多人没有意识现有的研究足以证明我们需要为此改变。”

【联合组委会建议】
医疗机构可以采取给予循证医学的措施，以帮助减轻由于延长工作时间导致疲劳的风险，并保护患者免于出现可预防的不良结果。
对于所有医疗机构
1、评估医疗机构内所有与疲劳相关的风险。包括对下班时间和连续轮班工作的评估，以及评估人员配备和相关政策，以确保实现适宜的延长工作时间和轮班制度；
2、由于交接病人时间是高风险时段——特别是对于疲惫的工作人员，因此需要评估医疗机构的病人交接流程和程序，以确保病人受到充分保护；
3、邀请医护人员参与工作时间表的制定，以保证将疲劳发生降至最低；
4、建立和实施包括抗疲劳科学战略的抗疲劳管理计划。这些策略可能包括：鼓励与他人交谈（不止是听和点头）；做事情的时候要有肢体动作（即使只是简单的伸展动作）；有计划的喝咖啡（避免使用咖啡因直到你到达疲劳警戒器，避免睡前咖啡因的摄入）；采取小憩（不超过45分钟）。这些策略源自美国国家航空和航天局（NASA），人们可以通过尝试将策略不同组合以找到适合自己的工作方法，NASA的研究强调，抵消嗜睡严重后果的唯一方法就是睡觉。决定轮班期限和使用咖啡因对抗疲劳的策略见《患者安全和质量：基于循证医学的护士手册》第40章。
5、对员工进行有关睡眠卫生和疲劳对患者安全影响的培训。睡眠卫生包括充足的睡眠和小憩，养成良好的睡眠习惯（例如，养成一个轻松的睡前习惯，如瑜伽或阅读），并避免可能影响睡眠的食物，如酒精或兴奋剂（如咖啡因），患者安全文化（对于所有医疗机构）。
6、提供让员工表达对疲劳状况担忧的机会，当员工表达对疲劳的担忧时，医疗机构应表示支持并付诸适当行动；
7、把鼓励团队合作作为一项政策，并减少工作轮班或减少员工的工作时间，已达到保护患者免受潜在危害的目的，例如，对关键的工作或复杂的患者使用独立的二次检查；
8、审查所有不良事件时，应将工作人员的疲劳作为一个潜在的诱因考虑；医疗机构应有保障工作人员充足休息和睡眠的政策。
9、评估提供休息和睡眠的环境，以确保其充分保护睡眠。充分保护睡眠，并提供睡眠所需的基本条件与政策，以确保良好的睡眠质量，这包括：不被打扰的充足休息时间（包括不被传呼机和手机打扰，以及授权接替者对患者实施持续治疗的权利），并提供阴凉、避光、安静、舒适的房间，如果有必要，可使用眼罩和耳塞。
国际警讯事件3：
医疗设备的警报安全
编译自：The Joint Commsion，April 9，2013

医院里大部分的医疗设备都配备有警报系统，包括ECG、脉搏血氧饱和度、血压等生理指标检测设备，也包括其他如床旁遥测、中央监护站、输液泵、呼吸机等检测其他参数的设备。这些设备对于患者安全至关重要，同时，也为医生提供所需的病患数据并适时指导医疗决策。然而，这些设备在提供方便的同时，也因其警报系统发声相似、设置缺陷、对警报信号响应障碍等原因，给医疗机构带来了巨大挑战。
据统计，一个住院病人每天发出多达上百次各种类型的警报，即每个医院每天会有成千上万次警报信号。然而，其中约有85%-99%信号不需要临床干预。大部分信号是因为警报范围设置过窄、未个体化设置、电极耗竭、错误置放传感器等原因产生，也就造成了临床医务人员长期遭受大量警报信息，并对警报信息已不再敏感甚至麻木，简而言之，他们遭受了“警报疲劳”。为了应对这些不间断的噪声，临床医务人员常常采取调低警报音量、关掉警报或者将警报值调到适合病人的范围以外等，这些都会带来严重甚至是致命的后果。2010年夏天就发声了类似案例。据波士顿环球报（Boston Globe）报道，一名60岁男性死于一家医院的重症监护室中，其并非死于被树枝匝道头部导致的外伤，而是因病情急剧变化时，系统故障导致警报信号响应延迟而致命。急增的心率及骤降的血氧触发了警报，但医务人员却在1小时后的一个提示病人呼吸停止的警报响应后才做出相应措施，然让伤害已经发生。除了入院时的头部外伤外，病人还因缺氧造成了不可逆的脑部损伤，并在几天后失去生命。在美国许多医院，这种因没能及时对有效警报信号采取措施而造成意外损伤的事件几乎每天都在发生。

【警报频发的问题】
联合委员会的警讯事件数据库在2009年1月至2012年6月间收集了98例与医疗设备警报问题相关的事件。在这98例事件中，80例致死，13例永久性功能丧失，还有5例需要承担额外护理或者延长住院时间。报道中提及的延误治疗、使用呼吸机、用药错误等导致患者受伤或者死亡的常见警讯事件中都涉及到警报系统的问题。医疗设备警报事件可以发生在几乎所有的医疗保健机构中，但其后果常常被低估。在报道的警讯事件中，94%发生在医院，而其中大部分发生在远程监控、重症监护室、普内科和急诊科。造成这些事件发生的主要原因如下：
警报系统缺乏或不足（30）
警报设置不当（21）
警报信号不响（25）
警报系统关闭不当（36）
对于每个被报道的事件来说，有多个因素都在发挥作用。除了联合委员会报道的警讯事件数据局中提到的一些因素外，其他促成因素如下：
警报疲劳（最常见原因）
未个体化设置警报系统
员工对设备的了解和正确使用的培训不足（如：团队培训不一定，对警报信号理解不同）
人力不足导致对警报响应存在问题
警报设备未能与其它医疗设备相整合
设备故障或检测不良
自2007年以来，ECRI研究所已经开始报道与警报系统相关的风险。每年在其发表的《十大医疗技术危害》清单中，临床警报事件始终排列在第一或者第二位，这间接反映了这些事件发生的频率及带来的严重后果。“多年来我们一直在报道这些问题，并尝试寻找能够带来更大突破的解决方法”ECRI研究所医疗技术安全评估副总裁——James P.Keller这样说到。
此外，美国食品药物管理局（FDA）设施设备制造商和用户体验数据库（MAUDE）显示，在2005年1月至2010年6月间发生了566件导致病人死亡的警报事件，但业内专家认为可能比真实数据要低。

【建议及策略】
这期警讯事件突显了对提高医疗设备警报系统安全性方法的重要性，而且联合委员会正在探索解决这些问题的其他办法，这其中包括纳入国家患者安全目标。这需要领导层及多学科途径来联合解决，并关注这一重要的患者安全问题。联合委员会针对医疗保健机构减少由警报系统导致的病人伤害问题提出以下建议。前五个建议由AAMI和ECRI共同提出。详细内容请参阅AMMI和ECRI的网站。
1、 领导层需要确保在高风险区域有警报响应安全管理系统；
2、在高风险区域，应准备有关医疗警报设备的详细目录，并检查默认设置以及其在各护理领域中使用的局限性；
3、在高风险区域建立医疗警报设备的设置，包括识别临床上非必需的信号；
4、建立针对病人个体化调整的警报设备的指导方针，其中应包括修改调整警报信号和警报程度的解决方案，实现警报信号最少化；
5、检查、核对和维护警报设备，以保证提供精确恰当的警报设置、正确的操作和监测能力。并且根据相关准则，例如制造商的建议、风险水平和当前经验等来进行设备的维护管理。

【其他策略】
6、为临床护理团队的所有成员提供安全警报管理、高危信号处理以及依赖警报设备的医疗设备安全使用的相关培训。还针对新的医疗设备和升级后的医疗设备提供持续性的培训，并保证团队新成员接受这些培训；
7、减少有害警报，根据制造商的建议更换一次性传感器（如心电导联），某些禁忌除外。
8、评估患者护理区域的声学环境，以保证关键警报可以被听到；
9、重建优先等级的报警技术，设定流程驱动警报，而非技术驱动；
10、建立一个以临床医学，临床工程学、信息技术及风险管理为代表的跨学科团队，解决所有患者护理领域中存在的警报安全问题和潜在警报疲劳的影响，
·建立一个持续改进、不断优化的警报系统及配置过程。
·统计警报事件发生的趋势和模式，识别改善警报使用的时机。
·实施警报系统管理策略，包括定期检查警报覆盖范围、制定现实的、具有可操作性的策略来应对系统缺陷。
11、分享警报事件信息，预防策略以及从AAMI、ECRI、FDA和联合委员会等机构学习的经验教训。