患者救治应急预案和预防并发症处置预案样本.doc

目录
一：外科危重病人救治应急预案
1、外科应急风险预案（步骤图）……………………………………3
2、急性左心衰竭肺水肿抢救程序………………………………… 4
3、休克抢救程序…………………………………………………… 5
4、急性肾功效衰竭抢救程序……………………………………… 6
5、急性中毒抢救程序……………………………………………… 7
6、严重心律失常抢救程序………………………………………… 8
7、急性心肌梗塞抢救程序………………………………………… 9
8、心肺复苏程序…………………………………………………… 10
9、急性呼吸衰竭抢救程序…………………………………………11
10、脾破裂诊疗程序…………………………………………… 12
11、急性胰腺炎诊疗程序……………………………………… 15
12、胃十二指肠穿孔诊疗程序………………………………… 19
13、肠梗阻诊疗程序…………………………………………… 22
二：外科预防并发症预案
1、胆囊切除术并发症处理预案…………………………………… 26
2、阑尾切除术并发症处理预案……………………………………29
3、疝修补术并发症处理预案………………………………………31
三：外科开展和完成技术项目
1、直视微创胆囊切除术在胆道手术中应用……………………33
2、三升袋引进在完全胃肠外营养应用…………………… 34
3、粘连性肠梗阻预防及诊疗研究………………………………42
4、三黄膏外敷诊疗体表及腹腔炎性肿块…………………………47

外科应急风险预案
接到外伤病人电话

电话中初步判定患者属于哪种外伤

骨折、胸部损伤送专科抢救 腹部外伤

开放性：需要手术探查，在探查以前经过B超及CT、MRI等辅助检验了解伤情，为手术做好充足准备（快速建立静脉通路，查术前常规，配血等）。
闭合性：经过腹腔穿刺（血液、胆汁、气体、污物）表明有血管、胆管、肠管或其它脏器损伤，借助B超及CT、MRI等辅助检验快速判定伤情，有没有手术指征。

快速手术（依据患者探查结果、脏器损伤情况，行对应手术）。
外科保守诊疗，严密观察生命。体。征

急性左心衰竭肺水肿
抢救程序
基础抢救方法
体位：坐位或半坐
位双腿下垂床旁。

给氧及消泡：鼻导管或面
罩加压.从～6000ml/min
使氧气经过20%~30%
酒精湿化瓶，以消泡
糖皮质激素：氢化可松
100～200mg+10%GS100ml
或地塞米松10mg iv。
镇静：杜冷丁50～100mg
皮下注射或肌注
或吗啡5～10mg
注意适应证。

↓
正性肌力减轻前后负荷
快作用强心药：西地兰
0.4mg静注，冠心病患
者可毒K0.25mg 静注。
或选择多巴胺或多巴酚
丁胺，主动脉内球囊泵。
速利尿剂：速尿20mg
或利尿酸钠25mg静注
可15～20min反复，(记
二十四小时出入量)，注意
补钾。
血管扩张剂：选
用作用快速血
管扩张剂如硝酸
甘油，硝普钠等。

↓
去除诱因、监护
控制高血压
控制感染
手术诊疗机械性
心脏损伤
纠正心律失常。
进入ICU监测
心电及血流动力
学及血气分析。

支持疗法，防治水
电解质及酸碱失衡。

休克抢救程序
维护关键脏器供血供氧
体位：头和双下肢均抬高20。左右。
通畅气道 双鼻管输O2 。
开放静脉通道或双条静脉通道。
低温者保暖高热者物理降温。
↓
快速病因诊疗
过敏性
↓
肾上腺素皮质素钙剂。

心源性
↓
纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流减压。
创伤性
↓
止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查。
感染性
↓
扩容抗感染清除病灶。
失血、低血容量性
↓
扩容（先平衡液后糖液）输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。
↓
严密监护，防MSOF
采血：血气分析、电解质、Cr、BUN、血渗压凝血象检验：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。
床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压，记每小时尿量V、P。
血流动力学
↓
血压、脉压差，
有条件：PAWPCO、CI。
↓
纠正酸中毒，改善脏器灌注
纠酸：5%碳酸氢钠。
应用血管活性剂，血容量已补足，多巴胺、酚妥拉明、654~2。
微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素和酚妥拉明联合应用。

急性肾功效衰竭抢救程序
早 期
↓
1.诊疗原发病：
2.尽早使用利尿剂维持尿量：
(1)甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时。无效反复使用一次；
(2)速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。
3.血管扩张剂：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS 300ml静滴，15滴／分。
4. 上述诊疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。
↓
少 尿 期
1. 限制入水量；
2. 高热量高必需氨基酸低蛋白饮食；
3. 纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；
4. 保守疗法不理想时尽早透析；
5. 透析指征：
(1) 血K+＞6.5mmol／L；
(2) 血尿素氮＞28.6mmol／L，或血肌酐＞530.4umol／L；
(3) 二氧化碳结协力＜15mmol／L；
(4) 少尿期＞72小时；
(5) 显著水钠潴留表现；
(6) 显著尿毒症表现。
↓
多 尿 期
1. 依据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。
2. 调整补充水电解质 。

急性中毒抢救程序
快速阻断毒物吸收、充足供O2
查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤粘膜色、味等。
快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃、留标本判定 。
开放气道、高浓度输O2或高频输O2呼吸抑制时用可拉明，开放静脉通道输液。
维护呼吸和循环功效
↓
维持呼吸通畅
吸痰
气管插管、（切开）
人工通气
补充血容量纠正休克
纠正心律失常
纠正心衰
酌情使用血管活性药品
深入清除已吸收毒物
↓
强制利尿
渗透性利尿
碱性利尿
酸性利尿
有对抗剂（解毒剂）者应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道
保护剂，蛋清、冻牛奶。
重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透折。
↓
严密监护防治并发症
记二十四小时出入量记每小时尿量 。
监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规。
立即补充电解质，维持水电解质平衡，补足热量，防治感染。

严重心律失常抢救程序
基础抢救方法
吸氧建立静脉通道。
描记全导联EKG和长Ⅱ联EKG
查血气、电解质、心肌酶。
接心电监护仪除颤器。

↓
紧急处理心律失常
Ⅱ-Ⅲ。AVB
阿托品或异丙肾上腺素静滴，按置心脏临时
起搏器。
房颤、房扑
转律：奎尼丁、胺碘酮异搏定或电复律减慢心室律：洋地黄(预激者禁用)、异搏定
或β- 阻滞剂。
室上速：异博定
洋地黄(非预激者)升压药电复律人工心脏超速
起搏抑制。
室速：一般型利多卡因或心律平iv 洋地黄中毒时用苯妥英钠iv 尖端扭转型硫酸镁、异丙肾上腺素
或阿托品。
↓
深入诊疗
纠治低钾低镁血症。
支持疗法并纠正水酸碱失衡。
加强监护营养心肌药品。

急性心肌梗塞抢救程序
院前紧急处理
疼痛：肌注吗啡也可同时肌注阿托品，室性心律失常：静注利多卡因。
低血压：用升压药建立静脉通道。
休克：5%葡萄糖500ml+升压药转送有监护设备
冠心病监护病房。
↓
入院后处理
吸氧：并监测血气分析。
心电监护：有心衰及休克宜作漂浮导管行血流动力学监测。
缓解疼痛：度冷丁、吗啡，含服硝酸酯类
维持静脉通道危重病建立二条以上静脉通道。
休息：绝对卧床一周
食物热量＜1500卡/天服缓泄药极化液(GIK)应用。

↓
限制和缩小梗塞范围
静脉溶栓：冠脉内溶栓或急诊PTCA，链激酶，尿激酶，rt -PA，硝酸酯类药品。
抗凝药肝素或低分子肝素阿斯匹林抵克力特。
β-受体阻滞剂掌握适应证及严密观察。

↓
紧急处理严重并发症
抗心律失常
室性早搏：利多卡因
静脉补钾、镁，
室速室颤：利多卡因
30s内电除颤
非阵发性室性心动
过速和室上性心动
过速：心率＜110次/分
无需处理
高度以上AVB：阿托品，
安置心脏临时或永久
型起搏器
抗休克
补充血容量
多巴胺和或
多巴酚丁胺
主动脉内气囊反搏
加血管扩张剂
急诊PTCA或冠脉
旁路手术

抗心衰
减轻前后负荷
速尿，限钠
性肌力：多巴酚丁胺
血管扩张剂：硝酸甘油
AMI72小时内慎用洋地黄类药品。
心肺脑复苏程序
发觉病人忽然意识丧失（或伴惊厥）
↓
快速判定是否心脏骤停，(目睹者)
↓
置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失，
↓
立即右手拳击病人胸骨中点一次
↓
触颈动脉仍无搏动
↓
BLS及ALS并举
↓
气道开放、吸痰、声门前高频输02、口对口人工呼吸，气管插管、气囊或呼吸机通气（给高浓度氧或纯氧）。
连续心脏按压术（每分钟80～100次）接上心电除颤监护 仪示室颤，即反复除颤，(电能：200～360焦耳)示停搏：即紧急起搏。
开放静脉通道（两条）（使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药品、抗颤剂等；导尿、查尿常规、比重、记尿量；采血，查血气、电解质BUN、Cr等。
↓
复苏成功或终止抢救
具体统计抢救经过，召开抢救人员讨论会（确定稳定自主循环），强化呼吸管理、脑复苏方法、热量、液量和成份及监护项目等总结经验教训

急性呼吸衰竭抢救程序
A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重
↓ ↓
建立通畅气道
A： 快速气管内插管
清除气道分泌物
气道湿化。
A&B： 支气管扩张剂
B： 激励咳嗽、体位引流、
吸痰、祛痰剂
雾化吸入、糖皮质激素。
↓
氧疗
A：短期内较高浓度
FiO2=0.50
B：连续低流量
FiO2=0.30～0.40
↓
增加通气量改善CO2潴留
B：呼吸兴奋剂
（无效时）
↓
A&B：机械通气：容量控制、同时指令、压力支持通气
A：潮气量不宜大 B：潮气量稍大
频率稍快 频率宜慢、I：E=1：2以上
↓
纠正酸碱失调和电解质紊乱
↓
控制感染
A：有感染征象时 B：强效、广谱、联合、静脉使用
↓
A&B： 营养支持、诊疗原发病、避免及诊疗合并症
B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压

脾破裂诊疗程序
脾脏是腹部内脏中最轻易受损伤器官，其发病率几乎占多种腹部损伤50％左右。脾破裂有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种类型。
一：诊疗关键点
1．创伤后出现腹膜刺激症状和出血性休克。常伴有恶心、呕吐 。
2．查体腹部压痛、肌担心、反跳痛和叩击痛，以左上腹尤甚。左肋下可触及痛性包块，脾浊音区扩大，且右上腹有固定性浊音。
3．创伤后白细胞很快升高，通常在12一15×109／L之间。
4．大量出血者可出现心率增快、血压下降、少尿或无尿等休克表现。
5． B超、X线、CT检验可见脾影增大，或见有破裂及腹腔内出血征象。
6．腹腔穿刺或腹腔灌洗可确定腹膜腔内出血。
二：诊疗标准
1．脾破裂诊疗一经确立，标准上应在抗体克同时剖腹探查，切除脾脏。如血压在补液后较稳定，可暂亲密观察采取保守诊疗，输血、补液、应用止血药品和抗菌素。
2．依据下列多种不一样情况采取不一样术式。
(l)脾包膜下小面积撕裂，采取3—0细线缝合包膜压迫止血。
(2)孤立性或多处散在脾裂伤，采取 l号丝线长弯圆针贯穿创底间断褥式缝合修补。
(3)横断性脾裂伤，行节段性或部分脾切除。
(4)脾门区裂伤、脾脏广泛深裂伤或脾蒂血管严重损伤，依病情酌情采取保留脾上段或下段次全切除术。无法保留者行脾切除术。
（5）、对于损伤范围小，或患者生命体征不能耐受麻醉手术患者可考虑介入栓塞诊疗。
三： 脾外伤分级及处理
（一）、 脾脏分叶、分段和分区
依据脾动静脉分支类型、形式和节段性分布规律性，脾脏常分为二叶，即脾上叶和脾下叶，分别由脾上、下动静脉供给和引流。若有脾中叶动、静脉，则此范围称为中叶。
脾脏常有三段到五段，甚至还有六到十段，其中脾上叶包含最上段、上段、中上段；下叶包含中下、下段。中叶则由中段组成。另外还有上、下极段等名称。
分区：按脾实质内血管系统分布规律将脾脏从脏面到膈面划分为：脾门区、中间区、周围区。脾脏平均厚度为3.6cm，中间区和周围区厚度各为1~1.4cm。
（二）、 脾损伤临床分级
Barrett和Buntain分型标准及处理标准：
①Ⅰ型：不足脾包膜破裂或包膜下血肿，无显著脾实质损伤；伤处行缝合修补或应用局部止血剂。
②Ⅱ型：脾包膜破裂伴脾实质损伤，但未累及脾门，用3-0可吸收线缝合创口并填充带蒂大网膜。
③Ⅲ型：创口累及脾门大血管，行脾部分切除术。
④Ⅳ型：脾脏粉碎性破裂或已和脾蒂分离，行脾切除术。
（三）、9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准：
Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm。
Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但未累及脾门；或脾段血管受损。
Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断；或脾叶血管受损。
Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

急性胰腺炎诊疗程序
急性胰腺炎病因还未完全明确，基础病因和Vater壶腹部阻塞引发胆汁反流人胰管和多种原因造成胰管内压力过高，胰腺破裂，胰液外溢等原因相关，如感染、酗酒、暴饮暴食、创伤、精神原因等。
【诊疗】
一、 症状：
1. 腹痛：为关键症状，多忽然发作，腹痛猛烈，有束带感，可放射至右肩背部。
2. 恶心、呕吐：频繁恶心、呕吐，呕吐后腹胀不缓解为特点。
3. 发烧：开始多为中等程度热，38℃左右，合并感染T＞38.5℃.
二、 体征
1. 休克：常见于重症胰腺炎时，少数病人忽然上腹痛，休克，伴随发生ARDS或MSOF称为暴发性胰腺炎。
2. 腹部压痛，反跳痛和肌担心。
3. 腹胀和腹腔积液。
4. 腹部包块。
5. 出血征象，脐周蓝色瘀斑（Cullon征），腹部瘀斑（Gray-Turney征）。
6. 黄疸，抽搐等。
三、辅助检验
（一）试验室检验
1.胰酶测定：血清淀粉酶，发病3-12小时开始升高，24h达成高峰，2-5d恢复正常，尿淀粉酶发病12-24h开始升高，可连续1-2周。血清淀粉酶＞500u/dl（正常值为40-180 u/dl Somogyi法），尿淀粉酶＞300u/dl（正常值为80-300 u/dl Somogy法）可诊疗为急性胰腺炎。
2.血清钙：血清钙＜2.0mmol/L，预后不良。
3.血糖：血糖＞11.0mmol。
（二）影像学检验
1.腹部X线平片，横结肠，胃十二指肠显著扩张充气可出现气液平面。
2.B超：提醒胰腺肿大，回声增强，腹腔积液及胆道病变。
3.增强CT：边界模糊，密度不均，胰周渗出等。
（三）腹腔穿刺：有移动性浊音者，作腹腔穿刺，抽取液体测定其淀粉酶，对诊疗很有帮助。
【诊疗】
一、 非手术诊疗
1. 常规诊疗：入院后给予吸氧，禁食、胃肠减压，补液，抗生素等诊疗，注意血糖水平，酸碱和电解质平衡。依疼痛程度给解痉止痛药，注意器官保护，给利尿，激素，发病早期应用胰酶抑制剂，生长抑素类药品如善宁，思她宁。
2. 中药诊疗：
早期：采取通里攻下，活血化瘀中药，清胰陷胸汤。
进展期：采取清热解毒，活血化瘀中药，清胰承气汤。
恢复期：重用补气养阴，健脾和胃中药。
3. 营养支持：早期应用TPN，在肠道功效较为正常时，合适给肠道营养。
4. 抗生素；选择能经过胰血屏障抗生素。如头孢类、奎诺酮类或泰能类药品。
5. 内镜诊疗：经内镜行鼻胆管引流或作oddi括约肌切开取石术（EST）。
6. 其它：全身内环境纠正、血糖、H2受体阻断剂，解痉止痛剂等。
二、 胆原性胰腺炎：伴有胆道梗阻者应急诊或早期手术，行胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流，无胆道梗阻者先行非手术诊疗，病情缓解后再行胆囊切除术。
三、 非胆源性胰腺炎：对无感染胰腺坏死应坚持非手术诊疗，有感染发生者应行手术诊疗。手术标准：清除坏死组织，消亡死腔，引流时注意腹膜后间隙，通常不主张作胃造瘘。
四、 严重并发症处理
1. 关键是对关键脏器保护及对MODS诊疗。
2. 早期应注意心肺保护，进展期应注意细菌及内毒素所致肝、肺、肾等损害，预防菌群紊乱及深部真菌感染。
3. 急性液体积聚大多可自行吸收，可不急于手术，对大量者，采取穿刺，外敷芒硝，促进吸收。＜6cm胰腺囊肿可亲密观察，可针刺促进消失，体积大，长时间未能消失者择期行手术内引流术。

胃十二指肠溃疡急性穿孔诊疗程序
急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见严重并发症。穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引发化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。
【诊疗】
一：临床表现
症状：
1. 既往有溃疡病史。
2. 夜间空腹或饱食后忽然发生，起自剑突下、上腹部猛烈疼痛，成撕裂样疼痛或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹部。
体征：
1. 患者痛苦表情，强制体位。
2. 腹式呼吸减弱或消失，腹肌担心呈“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，右上腹部显著，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。
二．辅助检验
腹部平片检验，80%患者可见膈下游离气体影。
三．诊疗依据
1.经典症状和体征。
2.腹部立位平片。
3.对不经典难诊疗病例行泛影葡胺造影。
四．判别诊疗：
1急性胰腺炎
2急性胆囊炎
3 急性阑尾炎
【诊疗】
1 非手术诊疗
⑴ 适适用于通常情况很好、症状及体征较轻，穿孔时间较短或空腹穿孔患者。
⑵ 输液及抗生素诊疗。
⑶ 经过非手术诊疗观察6-8小时后病情加重，则应该立即手术诊疗。
⑷ 对年纪大患者需要行胃镜检验。
2 手术诊疗
⑴ 单纯穿孔缝合术。
⑵ 胃大部切除术。
假如患者通常情况很好，有幽门梗阻或出血病史，穿孔时间在12小时以内，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃大部切除术。
3 术前准备
⑴ 急诊手术。
⑵ 术前胃肠减压。
⑶ 急查心电图、肾功效、电解质、血尿常规。
⑷ 抗生素皮试。
⑸ 备皮、抗感染。

肠梗阻诊疗程序
【病因】
1 肠腔堵塞：如蛔虫团、粪块、异物。
2 肠壁病变：炎症、肿瘤、先天畸形。
3 肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿、肿瘤压迫。
4 肠管变形：肠扭转、肠套叠。
5 神经肌肉功效紊乱。
6 血管闭塞：肠系膜血栓形成。
7 原因不明假性肠梗阻。
【诊疗】
一：痛、吐、胀、闭是各类肠梗阻共同症状。
1 腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛同时，伴有高亢肠鸣音，腹痛间歇期缩短，或猛烈连续性腹痛。
2 呕吐：高位梗阻，呕吐出现早而且频繁，呕吐物为食物，胃液、胆汁、胰液等，低位梗阻吐粪水，若为血性，常表示肠管有血运障碍。
3 腹胀：高位梗阻腹胀不显著或仅见到胃型，低位梗阻全腹部膨隆不均匀、不对称。
4 不排便：梗阻发生后多数患者不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。
二：体征
1 视诊：机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波。
2 触诊：压痛，绞窄性肠梗阻可有反跳痛及肌担心。
3 叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，叩诊移动性浊音阳性。
4 听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音忽然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。
5 仔细检验双侧腹股沟有没有肿物，注意是否腹外疝引发。
6 直肠指诊应该列为常规检验。
三：辅助检验：
1 化验室检验：血尿粪常规，肝肾功效，血凝，术前四项，高龄患者应该查动脉血气分析。
2 X线检验：肠梗阻4-6小时后，X线检验即可见肠腔内有积气影。高位梗阻可见“鱼骨刺”及“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状气液平面，结肠胀气在腹部周围。
四：诊疗依据：
1 是否为肠梗阻，依据痛、吐、胀、闭四大症状可作出诊疗？
2 是机械性还是动力性？
3 是单纯性还是较窄性？
4 是高位还是低位？
5 是完全性还是不完全性？是急性还是慢性？
【诊疗】
一：基础诊疗
1 禁饮食、胃肠减压。
2 补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，必需时输血。
3 抗感染，选择有效抗生素。
二：非手术诊疗。
1 适应症
（1） 粘连性肠梗阻
（2） 粪石性肠梗阻
（3） 蛔虫性肠梗
（4） 动力性肠梗阻
（5） 腹腔结核引发肠梗阻
（6）早期肠扭转
2 方法：
（1） 中药主攻：复方大承气汤经过胃管注入，夹管2-3小时，亲密观察。
（2） 中药灌肠：复方大承气汤从肛管灌入或保留灌肠，4-6小时可反复。
（3） 针刺诊疗、穴位封闭、肾囊封闭：10%葡萄糖注射液20ml，每侧封闭10ml,有调整胃肠功效，起保护性作用。
（4） 颠簸疗法：适适用于粘连性肠梗阻及早期肠扭转。方法是：膝肘位颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡。对于通常情况较差，脱水严重，显著血运循环障碍者则忌用。
（5） 推拿按摩：适适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。
三：手术诊疗：
1 手术目标：解除梗阻，消除病因，恢复肠道生理功效。
2 手术疗法适应症：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎各型肠梗阻，非手术疗法无效肠梗阻。
3 手术方法：
（1） 解除梗阻病因，如粘连松解。
（2） 肠切除、肠吻合，如炎性狭窄，肿瘤等。
（3） 短路手术。
（4） 肠造口或肠外置术。

外科预防并发症处理预案
一：胆囊切除术并发症处理预案
1、 胆管损伤：
（1）：预防：首先要提升对于胆管解剖变异性警惕性；其次，假如微创手术中局部粘连严重、视野不清，应该立即延长切口；第三点：必需时，应该争取术中胆道造影。
（2）：处理：损伤假如能在手术当中发觉，应该立即进行修补，必需时请有经验医生帮助手术。假如为小部分损伤，应立即对位缝合并在修补处放置T管支撑，并在缝合处引流。假如缺损较大，视情况可选择静脉、胆囊或肝圆韧带等组织片修补。当损伤部位较高时，多行Roux-en-Y肝管、空肠吻合。
2、胆道血管损伤：
（1）：预防：应该提升对胆道血管解剖变异警惕性。对可疑患者，术前应该行胆道造影或血管造影立即发觉。对于怀疑由变异时，应尽可能紧贴胆囊壁处理血管，对于微创处理有困难时应立即延长切口。
（2）：处理：术中应该依据出血情况和部位判定出血起源，并在纱布压迫、挤压肝蒂等控制出血方法下判定出血点给予止血。假如为胆囊动脉出血则直接结扎，若为肝右动脉或其它动脉则要视情况而定，只有在确保肝脏血供情况下，不得已时才结扎。微创手术处理胆囊动脉时，应该选择适宜钛夹，以免夹闭不全造成出血。假如发生腹腔内血管出血较多视野不清时，应该立即延长切口。
3、内脏损伤：
（1）：预防：对于肥胖及肠胀气患者，线路有一定困难时，要做好术前准备如放尿管、胃肠减压、排空膀胱和消化道清洁等。
（2）：处理：一旦发觉损伤，应立即修复。假如切口太小，要立即延长切口，充足暴露胆囊三角，仔细解剖胆囊三角，显露胆囊管、胆囊动脉。
4、术后出血：
（1）：出血部位及原因：① 胆囊动脉处理不妥。② 胆囊床剥离面过大、过深。伤及肝脏实质或胆囊床未缝合、止血不妥。③ 腹壁肌肉切缘小动脉断端止血后凝血块脱落再出血。④ 术后应激性溃疡。
（2）处理：假如血压下降不严重、出血量不多或经过输液、应用止血药诊疗后效果稳定，估量已经止血者可继续行非手术诊疗，病情不稳患者应该抓紧时间开放静脉通路、补充血容量及应用止血药品并再次手术。术中要在有血凝块地方仔细寻求具体出血部位，对于较大动脉性出血，在确定不影响脏器血供时给予结扎，不然则请专业医生帮助血管移植修复手术。
5：术后胆漏。
（1）：原因：① 胆囊管残端结扎不牢靠或结扎线松脱 。② 胆囊床处有小胆管或手术剥离过深伤及肝脏实质。③ 手术中损伤胆管未发觉，引发术后胆汁渗漏，假如术中放置腹腔引流，常可立即发觉处理。
（2）：诊疗：患者假如有腹腔引流，除能够立即发觉胆汁渗漏外，也可依据胆汁量判定病情。假如胆汁引流量较少，患者腹部体征较轻，能够观察，假如胆汁引流多而且腹部症状重，则必需二次开腹探查。

二：阑尾切除术并发症处理预案
1：切口感染：
（1）：切口感染应该立即拆除缝线，敞开伤口，必需时将切口扩大以充足引流，排除脓液。
（2）：假如有缝线等异物，必需去除。
（3）：假如长久伤口不愈合，并形成窦道，或切口反复感染破溃，则需要在满意麻醉下仔细探查，必需时先做窦道造影以明确脓腔位置和大小，然后再进行扩创和引流。
2：腹膜炎、腹内残余脓肿。
（1）：残余脓肿多因为坏死性穿孔性阑尾炎引发，故需要早期明确诊疗，穿孔前立即手术是最好预防。
（2）：避免术中污染，通常认为不宜扩大范围冲洗，以免感染扩散。
（3）：对于盆腔脓肿、膈下脓肿能够在B超引导下穿刺置管引流。
（4）：对于肠间隙脓肿通常采取非手术疗法，非手术无效果时要主动手术切开引流。
3：粪瘘：
（1）：假如阑尾切除时有误诊，有回盲部结核、肿瘤、克隆恩病等，应针对原发病进行诊疗，或行右半结肠切除术，以消除粪瘘。
（2）：在阑尾脓肿切开引流时，切开腹膜应该注意不能损伤和其粘连肠管，无须勉强切除阑尾。
（3）：再次手术切除瘘管时，要注意先将瘘口用油纱填塞，以免分泌物溢出，然后荷包缝合封闭瘘口，或用敷料粘合封闭。围绕瘘口切开腹壁全层直达腹膜。应多游离一段包含瘘管肠管，从正常肠壁处切除瘘管基底。
4、肠梗阻：
（1）：术后早期肠梗阻：多为麻痹性肠梗阻，通常采取主动非手术诊疗可缓解，输液、应用抗生素、胃肠减压、加强营养等全身支持疗法，大全部能够缓解。
（2）：术后晚期肠梗阻常因为肠粘连或粘连带所致，常需要手术处理。关键为粘连带松解。
5、出后出血：
（1）：仔细操作，术后仔细检验有没有渗血。
（2）：如有明确腹内出血，需主动立即决定手术。术中寻求出血点多无困难，找到出血点，重新结扎，缝扎，并放置引流。
6、门静脉炎、肝脓肿。
多数为大肠杆菌引发，是一个严重并发症，比较罕见。假如出现应主动抗炎、对症诊疗。

三：疝修补术并发症处理预案
1、术中并发症：
（1）：神经损伤：髂腹下神经比较表浅，切开腹外斜肌腱膜及皮下环后将腱膜上叶翻开即可显露，显露后应该注意保护。髂腹股沟神经多在提睾肌浅面，手术过程中不轻易显露，术中在切开提睾肌时应该注意保护。
（2）：血管损伤：腹壁浅静脉分支：能够钳夹切断或直接应用电刀电凝。腹壁下动脉及旋髂深动脉应该注意保护，假如缝合时有误伤，可将原缝针沿原路返回拔出，立即用纱布按压数分钟即可止血。股动脉术中保护，首先应该将股动脉在术区走形了然于胸，进针时小心误伤，假如缝合时有误伤，可将沿原缝针沿原路返回拔出，立即用纱布按压数分钟即通常出血即可止住。假如血管有撕裂，难以用压迫止血，切不可盲目缝扎，应该将腹股沟韧带剪断，用无损伤血管钳夹住出血血管，用无损伤血管缝线修补，或直接请血管外科医生帮助。
（3）损伤输精管：一侧输精管损伤后理论上不影响生育，，对老年人更无影响，不过不能掉以轻心。术中假如切断应该立即给予吻合。
（4）肠管损伤：首先在高位结扎疝囊时应仔细操作，缝合时不能贯穿肠管，假如有损伤，应立即修补。
（5）损伤膀胱：应立即修补。
2、术后早期并发症
（1）：皮下和阴囊血肿：较小血肿可试行穿刺，吸洁净血液，假如血肿较大，应该再次手术清除，完善止血后缝合切口。
（2）：切口感染：关键在于术中围手术期预防，假如术后出现感染迹象，酌情延长使用抗生素。
（3）：阴囊或睾丸肿胀：关键在于预防，术中注意内环及外环大小，术后托起阴囊预防。
（4）：缺血性睾丸炎：假如出现应该早期预防感染，在少数情况下炎症发展快，考虑坏死时，则需要急诊切除睾丸。
3：晚期并发症：
复发疝，需要重新手术。

外科开展和完成技术项目
直视微创胆囊切除术在胆道手术中应用（0年）
在直视微创胆囊切除术基础上开展直视微创胆道探查、“T”管引流术等胆道手术，探讨直视微创技术在胆道手术中应用。
1、 应用直视微创胆道显露器械及冷光源，显露良好手术视野，不需要CO2气腹和全身麻醉，不需要留置胃管、尿管。
2、 直视下操作，手眼相随，硬膜外麻醉，创伤更小，适应症更广，能用于合并有心肺疾病老年患者，术后8-10小时可下床活动并恢复饮食。
3、 应用基础、操作原理和技巧简单，方便掌握。
4、 技术培训周期短，设备投资、医疗费用低，社会经济效益好。

2、三升袋引进在完全胃肠外营养应用（）
在胃肠道术后病人、需长久禁饮食其它疾病患者中开展全胃肠外营养，使病人在禁食期间达成营养供给全方面均衡，提升疗效及治愈率。
一、 历史和进展：
20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。
营养支持概念不再是单独提供营养方法，而是很多疾病必不可少诊疗方法，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent） 、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向深入研究、发展。
1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史经验值得注意：肠外营养起步时，因为对输入热量、蛋白质、脂肪等营养素质和量及相互百分比了解不够，其临床使用效果不佳；假如现在再用一样营养底物，其临床营养支持效果就截然不一样，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就知道所谓肠外营养。
二、 应用全肠外营养(TPN)准则：
1、 TPN作为常规诊疗一部分：
① 病人不能从胃肠道吸收营养；关键是小肠疾病，如硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。
② 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。
③ 中重度急性胰腺炎。
④ 胃肠功效障碍引发营养不良。
⑤ 重度分解代谢病人，胃肠功效5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。
2、 TPN对诊疗有益：
① 大手术：7~10天内不能从胃肠道取得足够营养。
② 中等度应激：7~10天内不能进食。
③ 肠外瘘。
④ 肠道炎性疾病。
⑤ 妊娠剧吐，超出5~7天。
⑥ 需行大手术，大剂量化疗中度营养不良病人，在诊疗前7~10天予TPN。
⑦ 在7~10天内不能从胃肠道取得足够营养其它病人。
⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。
⑨ 大剂量化疗病人。
3、 应用TPN价值不大：
① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功效10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
② 手术或应激后短期内胃肠功效即能恢复者。
③ 已证实不能诊疗病人。
4、 TPN不宜应用：
① 胃肠功效正常
② 估量TPN少于5天。
③ 需要尽早手术，不能因TPN耽搁时间。
④ 病人预后提醒不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。
三、 营养物质代谢：
1、 葡萄糖：体内关键供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食二十四小时全部耗尽。通常糖利用率为5mg/kg min。
2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。
3、 蛋白质：组成物体关键成份。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供热量称非蛋白质热量（NPC）。
基础需要量：热卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。
四、 营养状态评定：
1、 静态营养评定：
① 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但和同年纪理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%轻度。中国尚无群体调查值，但可作为诊疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。
② 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。
③ 脏器蛋白质：
a、 血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在显著蛋白摄入不足或营养不良连续时间较长后才显著下降。
b、 转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。
④ 免疫功效测定
淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比
2、 动态营养平定：
氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）
3、 简易营养评定法：

参 数 ：轻 度 中 度 重 度
体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35＞1200 下降20%~40%21~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800
五、 能量消耗推算：
1、 Harris –Beredict公式
男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
女：BEE=65.51+9.563W+1