疼痛综合评估记录表NRS.doc

费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （2018年2月试行）
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
诊断 入院日期 分值 分
一、入院时评估:
吸烟史：□有 □无 饮酒史：□有 □无 胃病史：□有 □无 心血管疾病史：□有 □无
肝肾疾病史：□有 □无 疼痛史:□有 □无 持续时间 手术史：□有 □无
使用止痛药物：□有 □无 止痛药名称 疼痛对患者的影响 药物过敏史:□有 □无
二、住院时评估：
日 期

时 间

部 位

类 型

性 质

疼痛分值

持续时间

患者影响

护理干预措施
非
药
物
治
疗
心理疏导

卧床休息

分散注意力

体位摆放

冷 敷

热 敷

耳穴压豆

穴位按摩

其 他

药
物
治
疗
遵医嘱用药
时 间

药 品

剂 量

途 径

干预后30min评分

效果评价

护士签名

注：1。本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价,遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写, 但不适用于昏迷、麻醉未清醒者
2.请在相应的栏目中打“√"或填写对应的代码符号
3。疼痛对患者的影响：a。影响睡眠b。翻转不安、无法入睡c.食欲低下d.生活能力低下e、
4.疼痛性质：a.钝痛（酸、胀、闷痛）b.锐痛(刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛)c.其他（跳痛、压榨样痛、
牵拉样痛）
5.疼痛类型:a。持续性 b。阵发性 c.间隙性 d。进行性加重 e
6.药品名称：a。阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b。非阿片类药物（水杨酸类药物等）c.其他辅助类(激素、解痉类）d.镇痛泵
7。治疗途径用缩写表示：a。PO口服 b。IM肌注 c。静滴 d.IV静推 e其他
8。评估频率；中度及以下1次/天，中度以上2次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。
9.效果评价：①完全缓解;疼痛完全缓解 ②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活 ③轻度缓解:疼痛有些减轻，
但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰 ④无效：疼痛没有减轻。