义兴中心卫生院核心制度执行情况考核细则.doc

义兴中心卫生院核心制度执行情况考核细则
核心制度
考核要点
考核方法
得分
首诊负责制
10分
1、 首诊医生不推诿病人;
2、 首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、 危急急诊先抢救再办入院手续；
4、 首诊病例转诊有规定和制度保障。
1、 抽查门急诊首诊病历各式10份；有一份不合格扣1分;超过扣2分
2、 发放调查表30份,了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1—3分
3、 无转诊制度和规定，扣2分
4、 其它每项不合格扣2分

三级查房
10分
1、 医师按查房制度查房;
2、 查房内容符合要求;
3、 保护患者隐私和知情权.
1、 随机抽取手术和非手术各式病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过2份扣2分;
2、 查房次数不合格扣1份扣2分；
3、 跟查内、外科各一次房,不符合规定扣2分
4、违反其他规定扣1—2分

疑难病例讨论制度
10分
1、 院、科有讨论制度;
2、 讨论人员、准备、程序、记录符合要求;

1、 检查讨论登记本,没有则扣5分，执行不够扣2分；
2、 抽查疑难病例病历,1项不合格扣1分；

会诊制度
10分
1、 专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确,程序准确，到位及时；
2、 急会诊及时到位;
3、 会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、 院外会诊申请符合要求，
5、 医师外出会诊遵守相关规定.
1、 抽查各科有会诊病历，检查会诊申请与记录，到位时间，不合格扣1—3分；
2、 抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。

核心制度
考核要点
考核方法
得分
术前讨论制度
10分
1、 医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度;
2、 乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；
3、 特殊手术进行讨论；
4、 讨论人员、程序、内容,记录格式符合要求。
1、 抽查乙类或乙类以上手术病历，术前未讨论扣5分；
2、 内容及记录不合格，1项扣1分;
3、 没有重大、疑难、新开展、二次手术、特殊手术等审批登记，扣5分，记录不全扣1-2分。

手术分级管理制度
10
1、 各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；
2、 超范围手术的申报和审批。
1、 抽取10份手术病历，了解手术医生的资质,专业,1例不符合规范扣5分;
2、 其它不符合规定每项扣2分。

死亡病例讨论制度
10分
1、 有死亡病例讨论制度;
2、 一周内及时讨论;
3、 讨论程序、记录格式符合规范要求。
1、 检查职能科室和科室登记本,不符合规定扣1分；
2、 检查死亡病历，不符合规定1项扣除1分.

危重病例抢救制度
10分
1、 有院内抢救组织，并能及时启动
2、 有危重病例管理和报告制度；
3、 抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
4、 各种记录及时，详细.
1、 查阅医院急救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5分
2、 抽查危重病例病历10份，抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分;
3、 其它不合格，每项扣1分.

分级护理制度
10分
参照相关考核制度
护理等级符合规范要求
抽查各科室病历5份,1份不合格扣2分；

查对制度
10分
1、 主要科室和工作环节严格执行查对制度；
2、 有定期检查；
3、 有持续改进和整改措施。
1、 选择药房、护理、检验等科室,检查制度执行情况，执行不规范扣2分；
2、 其它缺项每项扣2分.

核心制度
考核要点
考核方法
得分
交接班制度
10分
1、 各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、 危重病例重点交接班;
3、 医护人员提前到岗进行交接班;
4、 规定时间内完成交接班记录。
1、 检查住院内外科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、 危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、 其它不符合规定扣每项扣1分。

新技术准入制度
10分
1、 执行新技术准入制度；
2、 新技术开展申请、审核规范；
3、 新技术开展有保障措施；
4、 新技术开展有可行性论证.
1、 未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、 其它每项缺陷扣2分。
3、 资料不全扣2分

临床用血审核制度
10分
1、 输血申请、审批符合规范
2、 受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、 严格执行查对制度；
4、 履行告知义务,签署输血同意书。
5、 各种登记、记录齐全.
1、输血申请、审批不符合规定扣2分;
2、查输血病历5份，1份缺输血同意书扣2分；
3、查检验科，查对制度不合格扣2分；
4、各种资料登记不全扣2分.

病历书写基本规范与管理制度
10分
1、医院建立病历质量院科二级管理组织；
2、定期对各位医生病历质量进行检查、考核活动；
3、病历的归档管理。

病历质量有合理的奖罚制度挂钩

第 3 页 共 3 页