2018-慢性阻塞性肺疾病临床路径表单资料讲解.doc

2018 慢性阻塞性肺疾病临床路径表单

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慢性阻塞性肺疾病临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-21天
时间
住院第1-3天
价格
住院4-6天
价格
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估，病情严重程度分级
□ 上级医师查房
□ 明确诊断，决定诊治方案
□ 开化验单
完成病历书写

□ 上级医师查房
□ 评估辅助检查的结果
□ 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症
□ 观察药物不良反应
□ 指导吸入装置的正确应用
住院医师书写病程记录

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ Ⅰ级护理常规（根据病情）
□ 持续性低流量吸氧
□ 心电、血氧饱和度监测 (必要时)
□ 吸痰（必要时）
□ 扩张支气管
□ 祛痰
□ 保护胃粘膜（必要时）
□ 抗菌药 （头孢类、奎诺酮类）
□ 糖皮质激素（必要时）
□ 根据病情调整医嘱
临时医嘱：
□ 血常规、血沉
□ 尿常规
□ 大便常规
□ 肝肾功能、表面抗原、血脂、血糖
□ 电解质
□ C反应蛋白
□ 凝血功能
□ 胸部正侧位片
□ 心电图
□ B超
□ 胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时）
□ 0.9%NS 20ml 雾化 bid
□ 庆大霉素8万 u 雾化bid
□ α-糜蛋白酶4000u 雾化bid
□ 二羟丙茶碱0.25g 雾化 bid
□ 地塞米松5mg 雾化bid

长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ Ⅱ级护理常规（根据病情）
□ 持续性低流量吸氧
□ 心电、血氧饱和度监测 (必要时)
□ 吸痰（必要时）
□ 扩张支气管
□ 祛痰
□ 保护胃粘膜（必要时）
□ 抗菌药 （头孢类、奎诺酮类）
□ 糖皮质激素（必要时）
□ 根据病情调整医嘱
临时医嘱：
□ 0.9%NS 20ml 雾化 bid
□ 庆大霉素8万 u 雾化bid
□ α-糜蛋白酶4000u 雾化bid
□ 二羟丙茶碱0.25g 雾化 bid
□ 地塞米松5mg 雾化bid

主
要
护
理
工
作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估，护理计划
□ 观察患者情况
□ 指导氧疗、吸入治疗
□ 静脉取血，用药指导
□ 进行戒烟建议和健康宣教
协助患者完成实验室检查及辅助检查

□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 观察疗效及药物反应
□ 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法
□ 疾病相关健康教育

病情
变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.

□无 □有，原因：
1.
2.

护士
签名

医师
签名

时间
出院前1-3天
价格
住院第10-21天
（出院日）
价格
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 评估治疗效果
□ 确定出院日期及出院后治疗方案
完成上级医师查房记录

□ 完成出院小结
□ 向患者交待出院后注意事项
□ 预约复诊日期

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ Ⅱ级护理常规（根据病情）
□ 持续性低流量吸氧
□ 心电、血氧饱和度监测 (必要时)
□ 吸痰（必要时）
□ 扩张支气管
□ 祛痰
□ 保护胃粘膜
□ 抗菌药：头孢类、奎诺酮类
□ 氨基代类（必要时）
□ 糖皮质激素（必要时）
临时医嘱：
□ 0.9%NS 20ml 雾化 qd
□ 庆大霉素8万 u 雾化qd
□ α-糜蛋白酶4000u 雾化qd
□ 二羟丙茶碱0.25g 雾化 qd
□ 地塞米松5mg 雾化qd
□ 电解质

长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ Ⅱ级护理常规（根据病情）
□ 持续性低流量吸氧（必要时）
□ 扩张支气管
□ 祛痰
□ 抗菌药：头孢类、奎诺酮类、氨基代类（必要时）
□ 糖皮质激素（必要时）
出院带药：
□ 沙丁胺醇2.4mg tid

主
要
护
理
工
作
□ 观察患者一般情况
□ 观察疗效、各种药物作用和副作用
□ 指导呼吸康复训练（根据需要）
□ 恢复期心理与生活护理
□ 出院准备指导

□ 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）
□ 帮助患者办理出院手续
出院指导

病情
变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.

□无 □有，原因：
1.
2.

护士
签名

医师
签名

大概总费用：

盐城市红十字会医院

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2018年
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