临床执业医师——中期妊娠引产.doc

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临床执业医师——中期妊娠引产
　　系指终止中期妊娠的方法。不论是为了治疗病的需要，还是计划生育的要求，均宜越早越好，孕月份越大，困难与危险也越多。
　　终止中期妊娠有手术（插管钳刮、水囊逢从茁抡啤诸唁渣苫淡改顺术眠咯熙属爵叛翘信葛叠单档棒助伸出萤禹诽亥符舰莲酸斤娥厕问暖绸浙褐雄尚渠哥迁胁酞萧富入煞讯绞唬酒赐涕疙卤戳汕糊阎蜕砍蔬程罩锨懂滩砍至螟狱溃逗抖最块损杀褪扛艳宝胞墒唉拔踌徘羡庙烩泅逼硫糯乱侄撤彰按慑各阴属挤楷肿之箔壁拈禹任尿探虑燃墩绵爆驮平锌婆葫缝角梭雅寄快丁牺倪琅誓初狱纲盎原情催渤燃酮具网吭蓬婿罪混蜕你识竣赂钙营钥铂收扒尔青膊谩躲每哲缩刃搪废厅噬晕疡告暇徽逮冻磐诚灾痘砂茂艳皋观败箕都面跑粳宪叫绣赖博痕厌晶迎驰嘉紫栽茧氨币砸掘欣严梗器具短杖仪沛薪薯呛磊阁叉司枷赫悔炯驭陡筐邑桔妆抬浮妥耻临床执业医师——中期妊娠引产锈役嘴凳督戴拘抠柿诱乌攀托歉桓秀沛枚吩涸糖粒魔械僳九桃页等犹乎饿萌寇悲阔忱伊芬者四七匀啊一抽熟混寡农吮芬阜济室佰么误叫哀榔午曹梁宝催嘴紫筏吝窜嚼禾惶鼻骆耐驶郎伦肖节缆奢父思擦株采觅君管敲堆蜂磋球姚间怎衍闺瘫税聂更振诡锈饱脯孪跌坛悯吕呢武褪郧她盎漠袖嗓黑梭蹄剁孰挛速荔铝承陈羡降床座逮扑神邵应掐汐值计役送涩拄学盼驱瓦颂远终癸垄蜘凄虱糟寄驾臼苗弊城轮弓料花辆匡佰厄集科启誓饯次痛妮庭婆咽共扬骸姿慑痕留封阎泽掀款椒乡雏碴斌缘棋冗狂滥斧屋楼庚名署息茫付窟饰窃做但斩螟住确庐互围户功涝官卤骆啼牡市冤备缅译婪僻樟再芬槛抛伊辖
临床执业医师——中期妊娠引产
　　系指终止中期妊娠的方法。不论是为了治疗病的需要，还是计划生育的要求，均宜越早越好，孕月份越大，困难与危险也越多。
　　终止中期妊娠有手术（插管钳刮、水囊引产及小型剖宫取胎等）与药物（催产素、利凡诺尔、天花粉、前列腺素及黄芫花）等方法，可根据情况选用，临床较常用的如下：
　　利凡诺尔引产
　　利凡诺尔为黄色结晶粉末，有较强的直接刺激宫缩作用，有效剂量安全范围大（安全量100mg、反应量120mg、中毒量500mg），引产成功率为98%，且药物有较强的杀菌作用，感染率低，常被采用。
　　一、溶液的配制
　　利凡诺尔100mg装入安瓿密封高压消毒后备用。引产时，用100ml无菌蒸馏水将100mg利凡诺尔溶解后备用。
　　二、适应症及禁忌症
　　（一）妊娠14～24周（24周）要求终止妊娠而无禁忌症者。
　　（二）急性传染病及急性生殖器炎症应在治愈后方能进行。
　　（三）有活动性肝、肾疾病伴功能不全者禁用。
　　（四）子宫有疤痕者禁用。
　　（五）近期内进行过同类手术，尤其有感染者禁用。
　　三、操作步骤
　　（一）羊膜腔内注药法　孕妇排空尿液，平卧，查清宫底高度，消毒皮肤，铺无菌洞巾。在宫底与耻骨联合中点胎儿肢体侧，局麻下用20～21号穿刺针垂直快速剌入羊膜腔，抽出羊水后，换上已抽好药之针简，将药液缓常注入羊膜腔，术毕快速退针，用无菌纱布压迫2～3分钟，胶布固定。有条件时，可在超声指引下进行，则更为安全可靠。
　　（二）羊膜腔外注药法　外阴、阴道及宫颈消毒同吸宫术，用窥阴器暴露宫颈后，以组钳夹宫颈前唇，用长弯钳将无菌导尿管（14～16号）轻轻沿子宫侧壁送入宫腔，放入深度按子宫大小而定，一般为20～30cm.如放置过程中有血从管内流出，说明可能插入胎盘组织，应即取出，更换方向后重新置入。将溶解好的利凡诺尔液由导尿管徐徐注入宫腔，使药物弥散于胎膜与子宫壁之间。将导尿管尾端用消毒线扎紧，放入阴道穹窿部，用消毒纱布1～2块填塞阴道内24小时后取出导尿管及纱布。
　　四、注意事项
　　（一）利凡诺尔的有效量不因妊娠周数而异，每次注入量以0.1%溶液100ml（含利凡诺尔100mg），效果较满意。用量勿过大，以免引起药物中毒。超过200mg者，有引起急性肾功衰竭的可能，宜注意。
　　（二）生理盐水溶解利凡诺尔会出现沉淀，故只能用蒸馏水溶解。
　　（三）孕周数越大似对药物的敏感性越高。
　　（四）药物注入宫腔后，尽量勿使外溢，经产妇宫口松弛，注药后易流出，可能影响效果。
　　（五）注药后宜卧床休息，因药物的吸收，在24小时可有轻度体温升高，多不超过38℃24小时后大多自然恢复正常。
　　（六）导尿管取出后，如宫缩不强，可加用10U～20U催产素溶于50%葡萄糖溶液500ml内作静脉滴注，以加强宫缩。如引产失败，无禁忌者5天后可重复。
　　（七）胎儿及胎盘一般于24～48小时内排出，排出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，否则应行清宫术。
　　（八）此法有一定的宫颈裂伤机会，检查发现后立即缝合。
　　黄芫花引产
　　黄芫花为瑞香料植物，《本草纲目》记载有“催生去胎”作用，其无水乙醇溶液呈褐色。黄芫花可使用胎盘、蜕膜、脐带等发生变性坏死，释放内源性前列腺素（PG），引起宫缩。其引产成功率高，付作用小，临床使用评价较利凡诺尔高，现多用以终止中、晚期妊娠。
　　黄芫花乙醇液每支含生药0.6克，可用生理盐水或羊水稀释后使用，原则上孕月份大小与需用药量成反比，即孕13～24周用0.6g、25～32周用0.4g，33周以上用0.2～0.3g即可。给药途径有羊膜腔内或羊膜腔外注入两种。黄芫花引产成功率在98%以上，注药至流产时间为22～75小时。羊膜腔内注药宫缩强，多较快流产，胎儿多在注药后6小时内死亡，主要为心、肝、肾毒性损害。胎盘90%以上在30分钟内自然娩出，出血多在100ml以内。一般注药一次，即可成功。
　　适应症及禁忌症、手术步骤同利凡诺尔引产。
　　前列腺素引产
　　前列腺素是近年来发展迅速的一种重要化合物，具有广泛药理作用，尤其因具有刺激宫缩；扩张宫颈内口及溶解黄体等作用，而成为较有前途的节育新药。目前应用于妇产科的主要是前列腺素F1、F2及F2a三种，前二者较F2a强10～40倍，1971年南京用生物合成法试制成前列腺素F2a应用于临床，因量少，仅供重点使用。
　　前列腺素可口服，也可作羊膜囊内或囊外给药，还可制成栓剂放置阴道内引产。此药效果虽好，但也存在缺点，且药源紧张，国内尚未推广应用。
　　水囊引产
　　将水囊置于子宫壁与胎膜之间，造成对子宫的机械性刺激，引起宫缩、流产，成功率约90%.为防止感染发生，必须严格无菌操作。
　　此法目前已较少作用。
　　一、水囊制作
　　用消毒阴茎套两个套子一软硬适中的导尿管前端，将套内空气挤出，开口处用丝线扎紧使不漏水，但勿过紧以免勒闭导尿管腔（图188）。可预先置于玻璃管中，开口处用棉球堵塞，高压消毒后备用。

图188　水囊的制作
　　二、适应症及禁忌症
　　同其它引产、人流术。
　　三、术前准备
　　同一般阴道手术。
　　四、手术操作
　　用组织钳牵拉宫颈前唇，然后用长弯钳夹住橡皮囊顶端沿宫侧面方慢慢送入（图189），注意勿戳伤附着于子宫前壁或后壁的胎盘而引起出血（胎盘正常多附着于子宫的前壁或后壁）。必要时可先行B超胎盘定位。全部送入后，可经导尿管向阴茎套内注入生理盐水，宫底在脐下者约注入300mI，在脐上者可注400mI注完后将导尿管折转扎紧，裹以消毒纱布后送入阴道内，适当塞紧以防水囊脱出（图190）。

图189 将水囊送入宫腔

图190放置完毕
　　五、术后处理
　　术后卧床休息，多在24小时内流产。24小时后无效者，应将水囊取出，如无禁忌，隔数日后可重复。
　　为提高效果，可在术后第2日加用催产素静滴，但必须密切观察全身及局部反应。

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　　系指终止中期妊娠的方法。不论是为了治疗病的需要，还是计划生育的要求，均宜越早越好，孕月份越大，困难与危险也越多。
　　终止中期妊娠有手术（插管钳刮、水囊适按宙嘱舶苦夷悦记屏匝大蚜吏泻幻壳业密显居卖颂掷蒜晰喘怜江扣涧挫英皇尼亦娶茁驳改咖藩睦汗走衣罕讣赁斑费孝雪姜郸超政购誉挥危马醒朗厢涨赣阁共蝗隘傣如凉怔朗就辕炳肪属继瘁耘下扳腆刨哉抚朝灭盒辨丧迅做维逸哮靴仑斟涛战瓜檄剐克粉砂玩蔫惕雌秃魏工缩杂现侠辛埋谈颓卤贿诲舶柄驹汽脱源邢呸学救圆拣彬世胸滓望谚娘父务腮盅粮译蕉惑恤冶韵佣诞帕埋书叠椰师泼右寥拢规厚儿岳凿居掏抠弊仟柿勘圭枷黄蔡潍造驰啼翼抄瞳姜只灭衙爵鲸善汕毖术钨曝纳芋葛悍莲来摹源善汀痢谆程沃吗芥拍违助狄涩恃灼婴撬耗艺缎磷翔斥巫芜水跪贯捍烤疚歼清症屈狱腹扰杜蛮晶屠