登革热诊疗指南版.doc

　登革热诊疗指南（2014年版）
　　登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区。为指导临床医生诊断治疗登革热，参考世界卫生组织2009年《登革热诊断、治疗、预防与控制指南》，结合我国登革热疫情及临床特点，特制定本指南。
　　一、病原学
　　登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形，直径45～55nm。登革病毒共有4个血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4种血清型均可感染人。
　　登革病毒对热敏感，56℃ 30分钟可灭活，但在4℃条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH 7～9时最为稳定，在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。
　　二、流行病学
　　（一）传染源。
　　登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。
　　（二）传播途径 。
　　主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。
　　（三）易感人群 。
　　人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。
　　（四）流行特征。
　　登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋(601099,股吧)岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引发本地登革热流行，主要发生在夏秋季，居家待业和离退休人员较多。
　　三、临床表现
　　登革热的潜伏期一般为3～15天，多数5～8天。
　　登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度，可将登革热感染分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。
　　（一）急性发热期。
　　患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40℃。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。
　　急性发热期一般持续2～7天。于病程第3～6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。
　　（二）极期。
　　部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。
　　极期通常出现在疾病的第3～8天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。
　　在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。
　　如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。
　　少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。
　　（三）恢复期。
　　极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。
　　多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。
　　四、 重症登革热的预警指征
　　（一）高危人群。
　　1.二次感染患者；
　　2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；
　　3.老人或婴幼儿；
　　4.肥胖或严重营养不良者；
　　5.孕妇。
　　（二）临床指征。
　　1.退热后病情恶化；
　　2.腹部剧痛；
　　3.持续呕吐；
　　4.血浆渗漏表现；
　　5.嗜睡，烦躁；
　　6.明显出血倾向；
　　7.肝肿大> 2 cm；
　　8.少尿。
　　（三）实验室指征。
　　1.血小板快速下降；
　　2.HCT 升高。
　　五、并发症
　　可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。
　　六、实验室检查
　　1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第4～5天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至10 x 109/L以下。
　　2.尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。
　　3.血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。
　　4.病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
　　急性发热期可应用登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。
　　初次感染患者，发病后3～5天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持2～3月；发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生；发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的IgM/IgG抗体比值进行综合判断。
　　七、影像学检查
　　CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。
　　八、诊断与鉴别诊断
　　（一）登革热的诊断。
　　根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。
　　1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。
　　2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。
　　3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。
　　（二）重症登革热的诊断。
　　有下列情况之一者：
　　1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；
　　2.休克；
　　3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。
　　（三）鉴别诊断。
　　登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。
　　九、治疗
　　目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。
　　（一）一般治疗。
　　1.卧床休息，清淡饮食；
　　2.防蚊隔离至退热及症状缓解；
　　3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。
　　（二）对症治疗。
　　1.退热：以物理降温为主；
　　2.补液：口服补液为主；
　　3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。
　　（三）重症登革热的治疗。
　　除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。
　　1.补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下，应尽量减少静脉补液量。
　　2.抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。
　　3.出血的治疗：
　　（1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；
　　（2）严重出血者，根据病情及时输注红细胞；
　　（3）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。
　　4.其他治疗：在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。
　　十、中医辨证治疗
　　（一）辨证选择口服中药汤剂。
　　1. 卫气同病证
　　临床表现：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，颜面潮红，四肢倦怠，口微渴。舌边尖红，苔白或黄而浊，脉浮数或濡数。
　　治法：清暑化湿，透表解肌。
　　参考方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。
　　2. 热郁气分证
　　临床表现：壮热面赤，皮肤斑疹，烦渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌红苔黄，脉洪数。
　　治法：清热保津，宣郁透邪。
　　参考方药：白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。
　　3. 邪伏膜原证
　　临床表现：寒战壮热，或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚，纳呆，胸脘满闷，呃逆或呕吐，小便短赤。舌赤，苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。
　　治法：疏利透达，辟秽化浊。
　　参考方药：达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。
　　4.瘀毒交结证
　　临床表现：发热或身热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血或并见其他出血证。舌暗红，苔少，脉细涩。
　　治法：凉血止血，解毒化瘀。
　　参考药物：犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。
　　5.阳气暴脱证
　　临床表现：身热骤降，面色苍白，气短息微，大汗不止，四肢湿冷，烦躁不安或神昏谵语，肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红，脉微欲绝。
　　治法：益气固脱。
　　参考方药：生脉散合四逆汤加减。红参（另煎兑入）、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。
　　6.毒陷心包证
　　临床表现：身热灼手，神昏谵语，颈项强直，肌肤瘀斑，或四肢抽搐。舌绛，苔黄燥，脉细滑数。
　　治法：清营养阴，豁痰开窍。
　　参考方药：清宫汤加减。水牛角、羚羊角、元参、麦冬、莲子心、竹叶、连翘、石菖蒲、郁金等。
　　7.余邪未净证
　　临床表现：疲倦乏力，皮肤发疹，脘痞纳呆，小便短少。舌苔未净，脉细略数。
　　治法：益气养阴，解毒透疹。
　　参考方药：竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏、麦冬、人参、佩兰、芦根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。
　　（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液。
　　可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。
　　十一、预后
　　登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。
　　十二、解除防蚊隔离标准
　　病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。
　　十三、出院标准
　　革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。
　　附件：重症登革热诊疗流程图

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