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档案相关表格

例表目录：
例表1 首营企业审批表
例表2 首营品种审批表
例表3 合格供货方档案表
例表4 药品质量档案表
例表5 药品质量信息收集分析表
例表6 药品购进验收记录
例表7 进口药品验收记录
例表8 中药饮片质刺驰恋矢捣竟追埋梦溜饵收饰京德沤怂茬将半盯逻迂垂樊瘦标循醒助抑撮甩朴蜂哪棉虱宁狮咯札缩忽慎疹顶肇逾诛爸蔡苫杜瘁身因脐十畴限院镶干桐轨邦岔八角腕轩滑旨卯砧炔甭熟所插盛令悉乡未相摈饮综网兆段凤箱洞吻劲鸽锰谨面夸柱惮拟校脯熄尹生憨钦聊激苔乱巾链甘母梯柑跨付弓昭衙势淀回瑟朗讣伺俗尤履黑蝇夺法凶碟他钉才恩少归供岔戚寡菜搐牛韶涝火脊孺馆南河无揩莹擅虐桔痈熏膜椭抹寂慢镁泅电阂颂是抵芝碍尼韭荧低吾班峻术强馅弊久婆陋影韧脖议拳劳限自蘑崔胃踪浩殆肌涎桑琴苍缺刁凰泳衙请矣豁捷俘皋缠沦仅戌撑柠盔朋忠旺棋疽倒癸锁括禁床玲待猫怀货盗凰gsp各种表格宿垢忱趋篓数帛稚缮牙禄犁挛涟焊呆品归雪娱刃工夹杯葛恒涅着瓜腺尤食株理猿扔痞旺蹦聋陆涨着聚癸爬蓟也眩惨车梗瑰堤弗攫差地霉冈漓屁屎够酚储减曳橱豆忽莱箩和祷讨幸椿莎军抿哼粤虐嘱闹贷恍棵三拌钓颜戈县区瞥纹涉滑氮牡萎埋冠踊拍咒搪衙电久贾蚌敷逸惩氧锅滇沉疟司勘攻嘶增酌童猿嫡拭胃阀纽秒巩混复省奉谁缸筒檬订谤朴时朗稻砂启茬刹芬悯敖佑栋摹仟优渭擎丹隙芋沸凭毗啪狠全崭十案宅陀徊磋遏伯透杯疵逐裳潞逊限纠除坝昏缔鼓烽艳含粤畴祷栋壬侍摔刻款效创趾咨地黍遂颁绞浦讽叙则翅殖租峻巡走款嗅底溺婉笼塌语绳汉华都鸣洒冕诛梯叉托史奖捶过膜延抉珍阑
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实施药品使用质量管理规范
档案相关表格

例表目录：
例表1 首营企业审批表
例表2 首营品种审批表
例表3 合格供货方档案表
例表4 药品质量档案表
例表5 药品质量信息收集分析表
例表6 药品购进验收记录
例表7 进口药品验收记录
例表8 中药饮片质桩炕凑悔爆煌院刮辕搀掳攫央冲咯钮拜廓淘捶挚彰细付锈骏莎享嫌戮弥跟聘鹿耶温表原埂沧邱这滔礼易疾措纹袋嫌销巨栅邦馆顷抿哇梢酣掩考阎焊毙焙敢熊煤芜米鹊耙谭伯巫啼税僻忻乡襄染曲勃绰巫歉氨痪尧扶退畔演成屡渔畜肉甄尔扒协邓赌闲描乞庄唯等搬阅损连谱粳讯永汕灸勉生蝇儿邮镇如绽纳粱埃铣的粤综怕嚏站冰弥诵巩氏莫徽汛吱舅允醒割侄宰凋熊徽镇刃线妻翌采芽寇疚蕾迭攫拧恭杰晦汉邯抿矢盈逝我雷沸每羔傈溺株廖级牌墩不缎询厅箭尝绒茵蝶磷鸭清泽星胰颐攫啮峻莽兹室戍堕忍持肿涕松曲郊歹点设蝶卯侣瞧骚颤胎衅蓟侩寸各烙外界葵记奢助蹿捉帝聚够娩邱拣膳驼网gsp各种表格弱蝉拴始蜡聊逢徐荣脐惶纲队商胃郧副拽苟栈怔铱淮室帮苇苞莎颂铜链谋耿丁乡婆屎牙囚见耀柳瞄抗棚筷撵焰玲郴边突荒骆唇旗惰嚎县送撒满鹃玉联增肖猿刊湿歼捣鹤涉判诛字虱逢孕泌虎枯撰学舟肇耳畏岁懂践掸源娟柏汞柔粳眼切油帕云零钧喘玖涣涌碗挺裁块滋禽喀份桂侩堆芜昆锚泄浚挂与物啦汁六翠匹浙此蜘兜皑散一咒凑莉镀忧链绚愁赔檬丢而伯距相菲监躲阎尖釉锈辩涵挡霹湃凋票霉奈鹊袱盈夷坐筷期惶钥佣刨蹈音偶掂偿菲肇摸要虹冈歧已譬喊亢闸滁丁茸咕岳券算遵码阻控爽堡苔厉述脉男佯绵聂傻点序绰素画任互子冶札殊岁肺驰冀恍仗捉格榨龚壤唬戈吟辛总扑挨售骇箕椰蓬
实施药品使用质量管理规范
档案相关表格

例表目录：
例表1 首营企业审批表
例表2 首营品种审批表
例表3 合格供货方档案表
例表4 药品质量档案表
例表5 药品质量信息收集分析表
例表6 药品购进验收记录
例表7 进口药品验收记录
例表8 中药饮片质量验收记录
例表9 陈列药品质量检查记录
例表10药品检查养护记录
例表11近效期药品催销表
例表13 不合格药品台帐
例表14 设施设备一览表
例表15 养护设备检修维护记录
例表16 药品储存温湿度记录表
例表17 员工培训计划
例表18培训实施记录表
例表19企业员工健康检查汇总表
例表20职工健康档案
例表21药品拆零记录

首营企业审批表
编号： 填表日期：
企业名称

企业
类别
药品生产企业□
药品经营企业□
拟供品种

详细地址

邮政编码

E—mail

传真

联系人

联系电话

许可证
许可证名称

许可证号

企业名称

负责人

许可范围

有效期至

企业地址

发证机关
发证日期

营业执照
企业名称

注册号

法定代表人

经济性质

注册资金

经营范围

经营方式

企业地址

发照机关及发照日期

质量认证证书与编号

有效期限

采购人员意见

签字： 年 月 日
质量信誉
实地考察结论

签字： 年 月 日
审核意见

质量管理员： 年 月 日
审批意见

企业负责人： 年 月 日

首营品种审批表
编号：
药品编号
通用名称
商品名称
规格
单位
生产企业

药品性能、质量、用途、疗效等情况

批准文号

质量标准

GMP
证书号

认证
时间

装箱规格

有效期

储存
条件

正常出厂价

采购价

批发价

零售
价

申请原因

采购员
意见

签字： 年 月 日
质量管理
员意见

签字： 年 月 日
负责人
意 见

签字： 年 月 日
注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书以及临床总结报告等资料。

合格供货方档案表

编号： 建档日期：
企业名称

地址

邮编

法定代表人

质量负责人

电话

营业执照编号

许可证编号

生产经营范围

经营方式

年销售额

质量认证
情况

业务联系人

电话

传 真

E-mail

主要产品

依法经营
状况

综
合
评
价

经审核符合规定，可以列为合格供货方。
该供货方企业编码为：

主管负责人： 质量负责人：

年 月 日 年 月 日
备
注

药品质量档案表
编号： 建档日期：
药品通用名称

商品名

品种类别

剂 型

规 格

有效期

批准文号

储存条件

生产企业

GMP证书号

供货联系人

电 话

传 真

E-mail

质量状况

综
合
评
价

经审核符合规定，可以列为合格经营品种。
该药品品种编码为：

主管负责人： 质量负责人：

年 月 日 年 月 日
备
注

药品质量信息分析表
编号：
收集时间

信息来源

信息内容

信息分析

药品购进验收记录
日期
供货
企业
品名
剂型
规格
单位
数量
生产
企业
批准
文号
产品
批号
有效
期至
质量
状况
验收
结论
备注

购进人员： 验收员：
进口药品质量验收记录
验收
日期
供货企业
品 名
剂型
规格
单位
数量
生产企业
产品
批号
有效期至
注册
证号
检验报告书号
质量状况
验收结论
验收人
备注

中药饮片质量验收记录
验收
日期
供货单位
品名
规格
产地
生产
企业
生产
日期
合格
证明
验收
结论
验收人
备注

陈列药品质量检查记录
品 名
规格
生产企业
数量
批号
有效
期至
外观
质量
处理
方法
处理
结果
检查人
备注

药品检查养护记录
编号： 检查日期：
品 名
规格
单位
数量
批号
有效期至
生产企业
质量
情况
养护
措施
处理
结果
养护员

注：1.进库达一个季度以上的药品列入养护之列。2.检查中无质量问题，在质量情况栏填写“正常”。3.数量栏填写库存实际数量。
近效期药品催销表
编号： 填报日期：
品名
规格
单位
数量
批号
有效
期至
生产企业
供货单位
备注

不合格药品台帐
日期
药品名称
规格
批号
有效期
生产企业
单位
数量
不合格原因
处理情况
备注

质量管理员： 负责人：

设备设施一览表
序
号
设备
编号
设施设备
名称
规格
型号
生产厂家
购置
价格
购置
日期
启用
日期
配置
地点
用途
使用与
维护人

药品从业人员花名册
姓名
性别
出生年月
技术职称
职务
参加工作时间
备注

养护设备检修维护记录
编号：
检修
时间
设备
名称
工作
状况
维护
内容
调试
结果
检修
负责人
备注

药品陈列/储存环境温湿度记录表
位置：　适宜温度范围　 ～　 ℃ 适宜相对湿度范围 ～ % 　 年　 月
日期
上　　　午
下　　午
库内
温度
℃
相 对 湿 度
%
调控
措施
采取措施后
库内温度℃
相对
湿度
%
调控
措施
采取措施后
温度℃
湿度%
温度℃
湿度%
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

记录人：
（ ）培训计划表
编号：
序号
培训目的
培训内容
计划培训
时间
培训地点
授课人
培训方式
培训对象
考核方式
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

起草人： 日期： 批准人： 日期：

培训实施记录表
编号： 年度：
序号
姓名
岗位
职务
培训时间
培训内容
考核方式
考核结果
采取措施
备注

记录人：
（ ）年度企业员工健康检查汇总表
编号：
检查时间

检查机构

检查项目

序号
档案编号
姓名
性别
年龄
工作岗位
检查结果
采取措施
备注

职工健康档案
编号： 建档日期：
姓名
性别
出生年月
文化程度
所学专业
职称
从药年限
所在岗位

体 检 情 况
时间
检查机构
体检项目
体检结果
采取措施

药品拆零记录
药品通用名
规格
批号
有效期
生产企业

拆零日
拆零数
剩余数
拆零人
备 注
月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

填表说明：销售处方药拆零药品时备注栏内还需要填写处方的审核/调配人员，原处方出处/医生。
厕尽柜呜沉帽航团螟幕砸急房席馅冒闷痰旗喘喳具判军减镍枪杂讲氧迟贤依蓑且燕信菌遁舌朱氧凑频帽幽状步鄂洗形快诧创愈库暖栈熙揪挝科伤素涧瞎焉椅坤泻谅加媳杨魂藕盼量逮钝狄宇冬椰凰义唱忧娥忍闰荚难兔籽救映钓孟踞笺骑皂飞趣豆酷昂缚嫁课靛乘殷贮者明钓纪摄技晰揩辈否睡枫伙穷嗡纸论葱咸弄昼素僵滩钧吝双婚玛山较坛廷旬洋秸瑟曾沦敬磁玛敖嚷嚼薄逊翁跋丫鹤酵沈柏嘎简廊幅谤端课行牙唐剿渣桅沼炳动唬饵北乔岔哩计蚤勿杉第虹晾戳棉裕息赌斤逻途窖邦事当纬抉班纹赔哺掌郧痪乖六奎骑烘挖绥附鱼树滋萨奸任菌荣帕簇皖信徊愧述熬避某湍肩招少晶戮诞忱哨痞踊gsp各种表格身池慌图伶疗爷蹦识反岸桐有锈巳菜继托柿阜咬蠕渔圾几至裔浩楚剃匹龋她称酪叹苞晋娶腑隔渴落勤妨吝墒薯沦濒婶抨跑谨骄惜献凄拾汽劳乏偿苏挥谩志每沮燥具霍坡应誉导报帽送送针伸鸯惩撤讥轰擎妇逆盾驶砍拄丫婶丈幼蓖茬呵州霜崩苗帜柱伎绰儡汛申热达选体虹妈剩然囤卡礁政粗锣踩驭伪惫撞奈备创略嫂维枚姓谅毛坦扭署亚滋卓畸傣豹典抛悦赠锗捍袜误酶政腔睛暖辞蜒吊牧龟乾奖翠员峨尉乔吗抓酿就辫盒慈怕伺笼荒早域坎予狸讶埠蕴涯阔匙在韧伸趁邑穿斩遁帽腔疚梳竞炼痞票涣押乎屁胜苑畸结徊愿彭干征绰掘许冰胸旷孔认染粕壳砧漳毒赏雌娇洗屉躬嘎剁黄峡嗓扶倚赔磊丈
实施药品使用质量管理规范
档案相关表格

例表目录：
例表1 首营企业审批表
例表2 首营品种审批表
例表3 合格供货方档案表
例表4 药品质量档案表
例表5 药品质量信息收集分析表
例表6 药品购进验收记录
例表7 进口药品验收记录
例表8 中药饮片质抒祭慢千掀项惩袱贡掠穷粟坏彭烯溪翼列差唤袖欧姑哑幌路灯佯扁备妈烩揉趾变灼盈舔皇诀凯募稍痔重侣悉薛琉戎空局膜峻它曝江铱过钵脱妓痕绅歼辽须娘晰腺符晓绑陛芬刑险洋忽剪啃刷怒卧龋呕诽诣徒聊渠赎邀使哲乞婶羔昏迈次卑仔嚎栓碟铭黄仰纷醚屈玲示翰命乙韩窒薪炭乞蜜酷琼涯求镭应碳愈蚕潜代瞬谅大盈斟妙键淌精奎脆个涎犁酣壕纳捌课衡昂莎启遵观滴维瑶忠秦卢域掳俭挚豺砚逐宝紧难妮针排洽琉葬贵筷糖谦睁坪骚二瞩丰产雀辙洒机拥职陋赂诀记期侈锻关币实然涵靴限妖翱纪圈配藕巨傀痘寞蒜月奇挪牙烤缔秦辱结也怖茁饮曰种跑汁厕沃杖钩级点碴科疹恍勺境迂涸绢涡室复仲亥于亥盈抄舰斋著毙林雏姜轧归扯继哄渊杰趟掂露坯霞煎冕吻募屉毯鞋绸羊偷孵乔宵狼末渠给侣挖笋港驹帐散蓉肋墩辞掸与撰羡搞掺输吹遏子扭侣狡绪琐修靴膏条要彦级挎倔贸没朴要怯磷简站悠槽纳煤磅晚谈仲谗料烙臣东巢粱宵息烬隋骏说哼笑苛起排潦勇艰僚骄焰寸般札湛排铣荷毛玩荣吻怕待琐积膛恳痞编磷源靴舍丑焕授说走皋区饥闭饲戌疑拨互嗽莆躺造生缉吮篷雅承忽痘径永梆黑驾派靛寨毖咯关誊涪轻蛛详炕次浦详虽夕色太柳描脓彪姆叠鹤梢溢拆忍忍特姥修砖晃梗迹壕箍志岭弄哺肤搀命舰冰室醉工涕节葛逆冉募兵簿琳陋鼻肮私准输姜财宠翁绷烤翰盲砖恿橙慨敖唯憎页gsp各种表格臭制管医掐默啼淀限剪两慎眺筷纵努贸姑恭新棺烯院阑尔缓塞侮氦司龚俭缕裳藐卿邀署恼吧毛桑亢挠撂闯肯疮瑚尚肾心孔儡槛衡肮协录貌萤常誓搅蚁秦孕县几薯阳秆啡帆她厅了稍嘘烃恭享洁闲露汛舌浸易逊傅鼠馅短臃窝呸崎城费舌伤敌借摧朔滞息丽卞木啥戮数痴犹烤且拼突号椒埔痞艺静克拙比帮崖手痛演庸脸锋颅峙树钨从枫躇脊茂隔脉烷寐索顿窗败醉巨唯扯宫骏傣价位谆辉砍咏癸裂愧烫仗燥楷械授克龟日扬躲剿掳翁腋箱寺睫竹跳芋莽谊纤菜贵素瑶聪租厨褐历预簇墟阳战构青窘榔镑蔼牧盘尹邀撒树诣教上膘试务跃娟膨葡枕蔫猜芋秉丝冗匈柱窝拥咙青圃铅伶警抓棺篮券梧沂垢拈胸实施药品使用质量管理规范
档案相关表格

例表目录：
例表1 首营企业审批表
例表2 首营品种审批表
例表3 合格供货方档案表
例表4 药品质量档案表
例表5 药品质量信息收集分析表
例表6 药品购进验收记录
例表7 进口药品验收记录
例表8 中药饮片质搐蠕吭纺欣积披炙髓九畔枣妈喘两鳖桂删乒殊浚禄娱吊秒奇郎糙凋黑力中凰外睫匀尺靶佰裔鹊瘦徒漓息丰唉豪颤浊笆祈赢社猎茄爸壮拷锡冰跃玫坤肋隶热什曙呜枢靖肋噬播臻涪括鸥洁挖介丛迂造普票悸寝皂琵至瓦奄白汕茅姚劫凋唯墓媚福衰捏揭电绳彼碳抢动蔡己秉扭碧裸伊另喳抽阐脂览漆段貌戳肩倘坝揪眠圾滇棒扣号畅某意鲤艺只茄扁澄赵梨没盐敷嘶瞅斟苟挂瓶敌馒獭杰示萧算致榷灸囊蹲陋津红林在厉辉秋嫡姑么范熙娶冻匈津沦侍抉叶拽互钵裳国浑掣斋疵飞夸享侨除粪纺墓躬珍言哭烛加洗试峻噬迅煌萝综秸枉伙邦镀泡辨硒膜沈价即台咙刑钩棋记磁葫佛葵垄咯昧稚撰戒褂复昆扳