新体弱儿的管理.doc

体弱儿的管理
（一）概念
体弱儿是指：由于先天不足或后天反复疾病困扰而使生长明显受到影响的儿童.
（二）服务对象
辖区内筛查出的体弱儿
(三）范围:
1、早产儿。
2、低出生体重儿.
3、活动期佝偻病.
4、中重度营养不良。
5、中重度缺铁性贫血。
6、生长发育监测中的低体重、消瘦、生长发育迟缓。
7、反复呼吸道感染、哮喘、单纯性肥胖、先天性缺陷、器质性疾病等。
二、收案标准：
(一）佝偻病:
1、腕骨x线检查有活动性佝偻病征象。
2、X线正常或无条件检查,有血生化检查异常，并有一项佝偻病症状及体征。
3、X线检查及血生化检查均正常，或无条件检查时，可根据以下条件收案：
（1）3个月以上的婴儿，具有典型的颅骨软化。
（2）1岁内婴儿,有两项佝偻病症状及一项主要体征或两项次要体征.
附：佝偻病的症状及体征：
1、佝偻病症状：多见于2-3个月后
（1）多汗：头部易出汗,有酸臭味，每睡必浸湿头发或枕巾，出汗与室温、季节、衣着无关。
（2）、夜惊：无任何刺激或极轻微的刺激就惊醒，醒后常常哭闹。
（3）、非特异神经精神症状:如易激惹、烦躁、好发脾气、失去正常小儿的活泼性.
2、佝偻病体征
（1）主要体征：
①颅骨软化:多见于0—6个月婴儿，于顶骨和枕骨中央部分，有压乒乓球样感觉.3个月以上婴儿有诊断意义.
②方颅:多见于7—8个月以后,额骨和顶骨双侧骨样组织增生呈对称性隆起，严重时呈鞍形或十字形颅.方颅应与前额宽大的头形区别。
③肋膈沟：多见于1岁以后，因肋骨受膈肌牵拉向胸内凹陷成一横沟，应于仰卧位检查，不能在坐位检查。
④肋骨串珠:多见于1岁左右，肋骨与肋软骨交界处的骨样组织增生所致，呈钝圆形隆起,上下排列呈串珠状，以两侧第7—10肋最显著。
⑤鸡胸：多见于1岁左右，胸骨与第7-9肋骨相连处软化内陷时，胸骨柄前突，呈鸡胸状，但应除外先天畸形。
⑥漏斗胸：多见于1岁左右,胸骨剑突部向内凹陷呈“漏斗"状，但应除外先天畸形。
⑦手、脚镯 ：多见于7—8个月后，腕踝部骨样组织增大,呈椭圆形隆起。
⑧“O"、“X”形腿:见于会走路的小儿。下肢形成严重膝内翻(“O”形)或膝外翻畸形(“X”形）。须鉴别生理性弯曲。
⑨脊柱后突或侧弯：检查时应注意体位以免误诊。
（2)次要体征：
①囟门增大:1岁内小儿前囟门＞3cm×3cm,1岁后小儿前囟门＞2cm×2cm。
②囟门闭合延迟：1岁半前囟仍未闭合。
③囟门边软：触摸囟门边缘,感觉变软变薄。
④枕秃:头发因汗水刺激，睡时经常摇头致使枕后脱发成环形.
⑤出牙迟缓:1岁后仍未出牙，排除口腔疾病所致。
3、实验室检查：
（1）血碱性磷酸酶：正常时〈20单位,异常时升高.
(2）血清钙正常值为2。20-2.70mmol/L,异常时降低。
（3）血清磷正常值为1.45-1。78mmol/L ，异常时降低。
（4）钙磷乘积正常值〉40，异常时降低.
4、腕部X线检查
（1）初期:临时钙化带模糊变薄,干骺端稍增宽。
（2)激期:临时钙化带模糊消失，干骺端稍增宽,边缘不整，呈云絮、毛刷、杯口状,骨骺软骨加宽.
(3）恢复期:临时钙化带重新出现、增宽、增浓。
　佝偻病的防治：
　　（一）食补和户外运动:坚持母乳喂养，4～6个月及时添加辅食,含Vit.D较多的食物有肝、蛋黄、鱼子等，含钙较多的食物有豆制品、菠 菜、鱼虾等。做到3岁前以奶和奶制品作主食，牛奶每100ml含钙量为104mg，小婴儿用配方奶替代鲜奶更为适宜.此外,还应每日到户外活动至少2小时,以增加自身Vit.D的生成.
　　（二)药物:
　　1。预防量：生后15天开始补充Vit。A : Vit.D=3 ： 1的鱼肝油，Vit.D的每日预防量为400IU。元素钙的供给量标准(RDA）为儿童400～800mg/天。而钙剂的选择主要看两点:
（1）所含钙元素的剂量，（2）所选钙剂的吸收率。
2。治疗量:活动期用Vit.D 1万~2万IU/天口服，一个月后减至维持量继续口服2个月后改为预防量,半年后复查。而钙剂的补充原则是缺多少补多少及具体化原则。经治疗后运动功能恢复较快，但要限制过多运动以防出现畸形.
　　(三)后遗症期治疗： 增加营养、加强运动、不必给以药物治疗，轻度鸡胸可通过俯卧撑或扩胸运动使胸廓扩张逐渐纠正,严重骨骼畸形最终将以手术矫正。
（二)营养不良：
营养不良
　　 营养不良是一种慢性营养缺乏病.主要由于蛋白质和热能的摄入不足或消化吸收不了而引起.营养不良可使儿童体重下降，生长停滞，各组织器官功能紊乱,易合并感染，严重危害儿童健康.
一、病因
　　 1、喂养不当 由于饮食安排不合理,如数量不足，品种单调或质量不高，从而不能满足儿童的生长发育需要。
　　 2、疾病影响 迁延性腹泻,慢性传染性疾病，肠寄生虫病直接影响各种营养素的消化吸收；先天性畸形，如唇裂、腭裂、先天幽门狭窄、贲门迟缓可造成喂养困难和反复呕吐.
　　 3、不良饮食习惯 偏食、挑食、常吃零食，进食不专心，三餐热能分配不均，饮食时间不规律等。

二、诊断
　　 1、临床表现 最早出现体重不增,随后体重开始下降。患儿可出现乏力，肌肉松弛，皮下脂肪减少，毛发干枯。严重营养不良患儿可出现身高增长迟缓，智力发育落后.
　　 2、评估标准
　　 （1）评估标准 采用世界卫生组织(WHO）所公布的三个指标:即年龄别体重，年龄别身高和体重别身高的中位数减去2个标准差（-2SD)为评价标准.
　　 （2)分类和分度 营养不良可分为三类，即体重低下、生长迟缓和消瘦。
　　 ①体重低下 儿童的年龄别体重低于同年龄同性别的评价标准。此指标主要反映儿童过去和(或）现在有慢性和（或)急性营养不良,但单凭此项指标不能区别急性还是慢性营养不良.
　　 ②生长迟缓 儿童的年龄别身高低于同年龄同性别的评价标准.此标准主要反映儿童过去或长期慢性营养不良.
　　 ③消瘦 儿童的身高别体重低于同年龄同性别的评价标准。此指标主要反映儿童近期急性营养不良。
　　 营养不良按严重程度分为轻度和重度。
　　 轻度 评价指标低于中位数减2个标准差为轻度。
　　 重度 评价指标低于中位数减3个标准差为重度
3、营养不良的症状和体征：
（1）最早表现是体重不增,随后体重下降.
(2)消瘦、皮下脂肪减少或消失、肌肉松弛、皮肤毛发干枯
（3）久之出现发育迟缓、营养不良性水肿、反应迟钝、智力落后等，并易患各种疾病。
三、预防
　　 1、培养良好的饮食习惯 进食需定时、定量、定点，食前有准备。进食环境需要安静并保持心情愉快、思想集中，细嚼慢咽。防止偏食、挑食、不吃零食.注意食品卫生和就餐礼貌，发挥家长的榜样作用。
　　 2、调整饮食保证营养 根据儿童的年龄和饮食特点进行有针对性的调整，食物品种多样化，荤素搭配，保证供给儿童足够的热能和蛋白质。一般选择低盐少糖易消化而营养丰富的食物,如鱼、瘦肉、豆制品和绿叶蔬菜等,以满足儿童生长发育所需要的各种营养物质.
　　 3、积极治疗原发疾病 及时治疗消化道疾病和各种慢性疾病，矫治先天性畸形。对消化功能差的儿童可配合中医中药治疗。如捏脊疗法或服用开胃健脾的中药。
　　 4、定期体格检查 根据儿童年龄按要求进行定期的体格检查，以便早期发现体重不增等产生营养不良的潜在危险因素。

(三）营养性缺铁性贫血：凡6个月以下婴儿血红蛋白低于100g/L ；6个月以上小儿血红蛋白低于110g/L 均应收案管理。
缺铁性贫血是由于体内的铁不能满足儿童生理的需要,致使血红蛋白合成减少，红色素与红细胞不成比例,产生缺铁性贫血。发病年龄常见于6个月-3岁。缺铁性贫血对儿童的生长发育、抗感染能力以及学习行为都有一定的影响.

1、贫血分度：血红蛋白为90—小于110g/L 者属轻度，60—小于90g/L 为中度，30-60g/L为重度
一、病因
　　 1、铁摄入量不足 铁的摄入量不足是发生该病的最主要原因，小儿饮食中缺铁或偏食挑食等.
　　 2、生理需要增加 儿童生长迅速，对铁的需要量相对较多，如不注意共给富铁食物,容易发生贫血。
　　 3、铁丢失过多 长期慢性失血，如钩虫病、肠道出血可使铁的丢失增加；慢性腹泻、营养不良也可造成铁的吸收障碍。
二、症状和体征：
（1)长期食欲不振.
（2）精神萎靡、易烦躁、注意力不集中。
（3)面色、口唇、甲床、睑结膜及手掌呈苍白色。
三、治疗
　　 1、饮食治疗 轻度贫血的患儿可以采取调整饮食的治疗方法.在原来饮食的基础上注意补充优质蛋白质和增加含铁丰富的食物，如猪肝、动物血、瘦肉、牛肉、鱼、大豆、面粉、红枣、黑木耳、血糯米等。使每日所共给的蛋白质、铁和热量均高于正常饮食，并给予新鲜的绿色蔬菜和水果(维生素C可促进铁的吸收）.直至消除贫血现象。
　　 2、药物治疗 选择亚铁：葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁，血红素铁等易吸收，加用维生素C可促进铁的吸收.饭后2小时服用吸收率高，但不能与钙、锌制剂同服。有腹泻者停药,病愈后再用铁剂治疗。轻度贫血血红蛋白恢复正常后，继续治疗一个月可停药.中度以上贫血红蛋白恢复正常后,继续服药4—6周方可停药.
（四)早产儿、低出生体重儿:
1、早产儿：孕满28周至未满37周出生的新生儿。
2、低出生体重儿：出生时体重低于2500克的新生儿。
（五)反复呼吸道感染：每月感染1次，连续3个月或每月呼吸道感染2次。
(六）哮喘:医院有明确诊断。
(七)肥胖：身高别体重大于同性别同身高组20%或中位数加上2个标准差以上;
(八）先天性出生缺陷以及器质性疾病：每发现一例收案一例。
三、结案标准：
（一）佝偻病:
1、症状消失、体征减轻或消失.
2、血生化检查指标恢复正常。
3、X线检查正常或仅有临时钙化带增宽、密度加厚.
（二）营养不良：
1、按年龄别体重达到均值减去1个标准差以上，且症状、体征消失，并维持2个月.
2、如经指导、治疗后症状、体征消失，但体重仍未达到均值减去1个标准差以上者,可采取按身高别体重已达到均值减去1个标准差以上即可结案。
（三）营养性缺铁性贫血：
1、血红蛋白上升至正常，并维持8周不下降。
2、贫血症状及体征消失.
（四）早产儿、低出生体重儿：
1、体重达到正常,按年龄别体重或按身高别体重达到均值减去1个标准差以上，并维持2个月无变化.
2、生活能力明显增强、吸吮能力增强、体温保持正常、大小便正常等.
（五）反复呼吸道感染：连续2个月无呼吸道感染症状.
（六）肥胖:身高别体重大于同性别同身高组均值的15％或中位数加上2个标准差以下。
四、体弱儿管理程序
（一）体弱儿的筛查
筛查：儿童出生后，由助产单位转到各乡镇卫生院、防保站。社区卫生服务中心、社区卫生服务站或村级卫生室，通过各级医务人员的产后访视或4、2、1体检筛查出体弱儿。
各乡镇卫生院、防保站社区卫生服务中心或社区卫生服务站、村卫生所应做到
1、及时掌握本辖区的体弱儿情况，认真详细填写儿童保健手册，定期检查指导。
2、定期与县妇幼保健机构核对体弱儿,掌握情况，追踪结局。
3、定期参加例会，及时报告当地体弱儿的动态变化情况.
4、体弱儿应专册登记，同时对体弱儿进行个案登记管理，做好体弱儿的转诊、追踪随访、结案等工作，并做好体弱儿转归后的访视工作。
（二)登记、管理、监护矫治、转诊与处理
1、所有筛查出的体弱儿均要专册登记（体弱儿专案管理登记表），及时列入专案管理.并填写体弱儿管理卡2份，一份粘贴在站内体弱儿管理图版墙上，一份转交妇幼保健所.
2、矫治由所在地区的医疗机构进行，实行首诊负责制,对筛查出的体弱儿每月检查一次，可根据病情增加或减少检查次数，对没有条件来门诊检查者由接诊单位的儿保医生进行随访.
3、对每例体弱儿要分析病因、制定正确的治疗方案，在儿童保健门诊进行矫治.应给予药物治疗、营养指导等针对性干预措施，并做好管理和治疗记录。
4、如病情无明显好转，要及时转送到上级医疗保健部门做进一步的诊断和治疗。必须进行追踪随访。
5、体弱儿在接受系统治疗后,疾病治愈或达到结案标准时，要及时结案，转为健康儿管理,并在登记册上记载结案的日期。
8