运动系统慢性损伤2教学教材.doc

运动系统慢性损伤2

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运动系统慢性损伤

1． 同学们，大家好，今天我们来共同学习运动系统慢性损伤。
2． 运动系统慢性损伤是一种临床常见病、多发病，不仅与个人生活密切相关，而且与基层官兵疾苦联系紧密如果处理不当还可能引发医疗纠纷。因此，学好运动系统慢性损伤这一课十分重要。
3． 首先我们一起来复习一下，运动系统包括哪些组织和结构呢？大家一起来回答。对，运动系统包括骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其相关的血管、神经等。我们刚刚学习的运动系统的急性损伤是由暴力引起的，那么，慢性损伤是如何产生的呢？是应力！长期、反复、持续的姿势或职业动作作用于人体，在局部产生应力时，组织早期以肥大、增生为代偿，超越代偿能力即形成轻微损伤，其积累、迁延而成慢性损伤。
4． 当人体有慢性疾病或退行性变时，可降低对应力的适应能力；局部有畸形时，可增加局部应力；在工作中注意力不集中、技术不熟练、姿势不准确或疲劳等，均可使应力集中。这些都是慢性损伤的病因。
5． 运动系统慢性损伤好发于手工业和半机械化产业工人、体育工作者、戏剧和杂技演员、伏案工作者及家庭妇女。
6． 运动系统慢性损伤分为以下四类
（1）软组织慢性损伤包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。
（2） 骨的慢性损伤 主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折。
（3） 软骨的慢性损伤 包括关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤。
（4） 周围神经卡压伤 神经本属软组织结构，因其功能特殊，损害后表现及后果与其他软组织损伤不同，故单列为一类。
7． 慢性损伤在临床上有以下共性:
(1) 躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显外伤史；
(2) 特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征；
(3) 局部炎症不明显；
(4) 近期有与疼痛部位相关的过度活动史；
(5) 部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。
8. 治疗原则：
（1）治疗的关键：分散应力！限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势均可使应力分散。
（2）理疗、按摩及局部涂擦外用非甾体抗炎药或中药制剂可收到较好近期效果。
（3）局部注射肾上腺皮质激素（醋酸泼尼松龙、甲泼尼龙等）有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，是临床上最常用的行之有效的方法。
（4）非甾体抗炎药
（5）手术治疗
9. 局部注射肾上腺皮质激素使用时必须注意：
①诊断明确，一定是慢性损伤性炎症，而非细菌性炎症或肿瘤；
②严格无菌技术；
③注射部位准确无误；
④按规定剂量及方法进行；
⑤注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，应停止再次局部注射皮质激素，并给予相应处理。
10. 非甾体抗炎药使用时应考虑以下几点:
①必要时短期用药；
②病灶局限且较表浅者使用涂擦剂；
③为减少对胃肠道损害宜首选环氧合酶2（COX2）抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等；
④对肾功能欠佳者可选用短半衰期药物、对肾血流量影响较小的药物，如硫茚酸及丙酸类；
⑤为减少对肝功能的影响可选用结构简单、不含氮的药物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林；
⑥不应将两种非甾体抗炎剂同时使用，因为这样疗效并不增加，而副作用却倍增。
11. 多数慢性损伤均有可能预防其发生，例如：
1. 对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练；
2. 流水线工作人员定时作工间操；
3. 长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有助于分散应力、改善血循环，以减少局部累积性损伤。
4. 当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。

第二节 慢性软组织损伤
腰肌劳损
腰肌劳损实为腰部肌及其附着点筋膜、甚或骨膜的慢性损伤性炎症，为腰痛常见原因。
1. 病因及病理：
（1） 躯干在负重活动时，位置越低所承受的重量越大，故腰部受力最大也最集中。
（2） 躯干的稳定性主要在于脊柱，当脊柱的结构失稳时，起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作，以求躯干稳定。长期如此，肌肉即产生代偿性肥大、增生。
（3） 长期弯腰工作者，腰部肌持续呈紧张状态，使小血管受压，供氧不足、代谢产物积累，刺激局部而形成损伤性炎症。
（4） 部分病人也可因急性腰部外伤治疗不当，迁延而成慢性腰肌劳损。
3. 腰椎所受的压力主要來自体重、肌力和外力，例如一个体重70公斤的人平躺时，腰椎压力约25公斤，轻松站立时，腰椎压力约70公斤，正坐且不靠背，腰椎压力约145公斤，坐著向前倾20°，腰椎压力将近200公斤。因此，保持正确的站立坐卧姿势对于预防和治疗腰肌劳损都十分重要。
4. 腰肌劳损的临床表现有：
（1）无明显诱因的慢性疼痛为主要症状。
（2）在疼痛区有固定压痛点，该点位置常在肌肉起、止点附近，或神经肌肉结合点。在压痛点进行叩击，疼痛反可减轻，这是与深部骨疾患区别之一。
（3）有单侧或双侧骶棘肌痉挛征。
（4）可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史。
5. 腰肌劳损的治疗方法：
（1）自我保健疗法
（2）理疗、推拿、按摩。
（3）压痛点行肾上腺皮质类固醇注射治疗。
（4）疼痛明显影响工作和休息时，可服用非甾体抗炎剂、局部外用肌松弛剂及地西泮之类镇静剂。
狭窄性腱鞘炎

1、腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”。（图3、4）
（1）腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带。肌腱在此缘上长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。但因腱鞘坚韧而缺乏弹性，好象是增生、水肿的腱鞘卡压肌腱，故称为腱鞘炎或狭窄性腱鞘炎。
（2）四肢肌腱凡经过“骨-纤维隧道”处，均可发生腱鞘炎，其中以指屈肌腱腱鞘炎、拇长屈肌腱鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎最多见。
（3）手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎，好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。
2. 病因病理
（1）病因: 手指长期快速活动，如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等；手指长期用力活动，如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是主要病因。如患者本身有先天性肌腱异常(小儿拇长屈肌腱鞘炎)、类风湿关节炎、产后、病后虚弱无力等更易发生本病。
（2） 病理：狭窄性腱鞘炎并非单纯腱鞘的损伤性炎症，肌腱和腱鞘均有水肿、增生、粘连和变性。腱鞘的水肿和增生使“骨一纤维隧道”狭窄，进而压迫本巳水肿的肌腱，在环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而坚韧，故使水肿的肌腱被压成葫芦状，阻碍肌腱的滑动。如用力伸屈手指，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过，就产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称弹响指。（见图5）
3. 临床表现
（1）弹响指和弹响拇发生初时，会在晨起患指发僵、疼痛、逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。体检时可扪及黄豆大小的痛性结节，可随屈肌腱上下移动，或出现弹拨现象和弹响。（见图6、7）
（2）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（de Quervain病）：Finkelstein试验阳性 (握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛)。（见图8、9）
4、治疗
（1）局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效。（见图10）
（2）如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。（见图11、12）
（3）小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。

肱骨外上髁炎

1、 肱骨外上髁处，伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症，总称为肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis of humer但骨质并无实质性损害，俗称“网球肘”(tennis elbow)。
2、 病因及病理
(1) 在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌(握拳、屈腕)和主动收缩伸肌(伸腕)将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。凡需反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，如网球、羽毛球、乒乓球运动员，钳工、厨师和家庭妇女等
(2) 肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症。有的仅在肱骨外上髁尖部，是以筋膜、骨膜炎为主；有的在肱骨外上髁与桡骨头之间，是以肌筋膜炎或肱桡关节滑膜炎为主。（见图13）
3、 临床表现
（1）逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。严重者扭毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难
（2）仅在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。皮肤无炎征，肘关节活动不受影响。（见14、15、16）
（3）伸肌腱牵拉试验(Mi11s征)：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。
4、 治疗
（1） 限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则
（2） 压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松和2％利多卡因混合液，能取得极佳的近期效果
（3） 对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，并避免反手击球，同时在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵张应力
（4） 非手术治疗对绝大多数患者有效。偶尔对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术

粘连性肩关节囊炎

1、也称肩周炎，俗称凝肩。是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内外粘连，而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。
2、病因
（1）肩部原因
①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；
②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；
③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；
④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。
（2）.肩外因素
3 病理
肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：① 肌和肌腱
② 滑囊
③ 关节囊
上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以恢复。 （见图17）
4 临床表现
（1）女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。多为中老年患病。
（2）疼痛及肩关节活动受限。（图18）
（3）体检所见。
（4）X线平片。
5 鉴别诊断
(1) 与颈椎病鉴别诊断要点，前臂及手的根性疼痛，定位体征，头颈部体征多。
（2）与肩部肿瘤鉴别诊断要点，疼痛进行性加重，固定不能缓解疼痛。X线可资鉴别。
6 治疗
（1）肩周炎有其自然病程，一般在一年左右能自愈。但若不配合治疗和功能锻炼，即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。
（2）早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。
（3）痛点局限时，可局部注射醋酸强的松龙，能明显缓解疼痛。
（4）疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药，并加以适量口服肌松弛剂。
（5）无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动时以不引起剧痛为限。
（6）肩外因素所致肩周炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。
（7）对症状持续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜松解粘连，然后再注入类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效。

第三节 骨的慢性损伤
因韧带、关节囊附着点的长期、过度牵拉，退行性变所表现的肥大、增生和骨赘形成等。由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死，或由于应力集中而引起的疲劳骨折。

疲劳骨折
1、 疲劳骨折(fatigued fracture or stress fracture)好发于第2跖骨干和肋骨。第3、4跖骨、腓骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可发生。健康的骨组织要发生骨折，非有巨大暴力不可。但在骨的某些相对纤细部位或骨结构形态变化大的部位，都易产生应力集中，当受到较长时间的反复、集中的轻微伤力后，首先发生骨小梁骨折，并随即进行修复。但在修复过程中继续受到外力作用，使修复障碍，骨吸收增加。反复这一过程，终因骨吸收大于骨修复而导致完全骨折。（见图19、20、21、22、23、24、25、26、27）
2 病因
（1）慢性损伤是疲劳骨折的基本原因
（2）发生在不同部位时，各有其前置因素
– 如患者有先天性第1跖骨短小畸形，则足掌负重点就从第l跖骨头转移到第2跖骨头，但第2跖骨干远较第1跖骨纤细，故易发生骨折。由于这种骨折常发生在新兵训练或长途行军之后，故又称为行军骨折。
– 老人多有骨质疏松，如因慢性支气管炎而长期咳嗽，肋间肌反复猛烈收缩，则可产生肋骨疲劳骨折
– 田径运动员和芭蕾舞演员的腓骨下1／3或胫骨上l／3易发生疲劳骨折，这与小腿肌反复、猛烈收缩有关，与足掌跳跃着地的间接暴力有关
3 临床表现
(1) 损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状。这种疼痛在训练中或训练结束时尤为明显。
(2) 体检有局部压痛及轻度骨性隆起，但无反常活动。少数可见局部软组织肿胀。
(3) x线摄片，在出现症状的1～2周内常无明显异常，3～(4) 周后可见一横形骨折线，周围有骨痂形成。病程长者，骨折周围骨痂有增多趋向，但骨折线更为清晰，且骨折端有增白、硬化征象。因此，当临床疑有疲劳骨折，而x线检查又是阴性时，其早期诊断方法是进行放射核素骨显像。

4 治疗
(1) 疲劳骨折治疗方法与暴力骨折相同。由于骨折多无移位，仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼。就诊较晚的疲劳骨折，因断端已有硬化现象，骨折愈合较为困难。建议用微电流或骨诱导、生长因子等方法来促进骨折愈合。
(2) 合理治疗能获良好效果。但在恢复训练前必须制定妥善计划，纠正错误动作、姿势，以免再伤。老人肋骨疲劳骨折时，还应治疗慢性咳嗽。

第四节 软骨慢性损伤
软骨慢性损伤包括关节软骨和骨骺软骨的损伤。
髌骨软骨软化症
1、 髌骨是全身最大的籽骨，上极与股四头肌腱相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节。其关节面与股骨内、外髁相互形成髌股关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内、外髁间由近到远呈S形滑动。（见图34）
2、 髌骨软骨面因慢性损伤后,软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节病（见图35）
3、 病因（见图36）
（1） 先天性髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常。
（2） 后天性膝关节内、外翻，胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。
（3） 膝关节长期、用力、快速屈伸，增加髌股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练。
（4） 髌骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微伤力而产生退行性变。
4、临床表现
（1）青年运动员较多见。初期为髌骨下疼痛，随病程延长，疼痛时间多于缓解时间，以致不能下蹲，上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。
（2）髌骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动髌骨可有磨擦感，伴疼痛。单纯髌骨软骨损害时，无关节积液，后期形成髌股关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液，浮髌试验阳性。有股四头肌萎缩。
（3）x线片早期无异常，晚期可见髌骨边缘骨赘形成+髌股关节面不平滑或间隙狭窄
（4）放射性核素骨显象检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义
5、治疗
（1）非手术治疗为主
（2）制动膝关节1～2周。同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性
（3）肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗
（4）关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)可增加关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml，每周1次，4～5次为一疗程
（5）严格非手术治疗无效，或有先天性畸形者可手术治疗。

胫骨结节骨软骨病

1、 胫骨结节是髌韧带的附着点，属于牵拉骨骺。约在16岁时该骨骺与胫骨上端骨骺融合，18岁时胫骨结节与胫骨上端骨化为一整体。故18岁前此处易受损而产生骨骺炎、甚至缺血、坏死，又名Osgood-Schlatter病。（见图37）
2、 病因
股四头肌是全身最强大的一组肌肉，其牵拉力通过髌骨、髌韧带常使尚未骨化的胫骨结节骨骺产生不同程度撕裂（见图38）
3、 临床表现
（1）常见于12～14岁好动的男孩，多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块，疼痛与活动有明显关系。（见图39）
（2）检查：胫骨结节明显隆起；皮肤无炎征。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。（见图40）
（3）x线片显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等（见图41）
4、 治疗18岁后，胫骨结节与胫骨上端骨化后症状即自行消失
（1）在18岁前
（2）NSAID+RICE
（3）休息(避免持续收缩股四头肌)
（4）预后:可以完全缓解,通常12-24months

周围神经卡压综合症
一　腕管综合症
腕管综合征是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最常见的一种。 （见图42）
1、应用解剖
（1）腕管由腕骨构成底和两侧壁，其上为腕横韧带覆盖成一个骨-纤维隧道。（见图43）
（2）腕管内有拇长屈肌腱，2-4指的屈指深、浅肌腱和正中神经通过。（见图44）
（3）正中神经最表浅，位于腕横韧带与其他肌腱之间。（见图45）
（4）正中神经出腕管后分支支配 除拇收肌以外的大鱼际诸肌、第1、2蚓状肌，及桡侧31/2手掌、指皮肤感觉。
2、病因
（1）外源性压迫
（2）管腔本身变小
（3）管腔内容物增多、体积增大
（4）长期过度用力使用腕部
3、临床表现
（1）中年女性多见。
（2）病人首先感到桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状可以减轻。（见图46）
（3）体检，拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力（见图47）。腕部正中神经Tinel征阳性。（见图48）屈腕试验（Phalen征）阳性。（见图49）
（4）电生理检查：鱼际电图、正中N传导速度
4、鉴别诊断
颈椎病: 1.前臂屈肌运动障碍
2.腕横L以远
3.Phalen征 Tinel征(-)
5、治疗
（1）早期，腕关节制动于中立位。非肿瘤和化脓性炎症者，可在腕管内注射醋酸泼尼松龙。（见图50）
（2）对腕管内腱鞘囊肿、病程长的慢性滑膜炎、良性肿瘤及异位的肌腹应手术切除。
（3）由于腕管壁增厚、腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术。（见图51）
（4）手术中发现正中神经已变硬或局限性膨大时，应作神经外膜切开，神经束间瘢痕切除神经松解术。（见图52）

二 肘管综合征
尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，又称为迟发性尺神经炎
1、应用解剖
（1）尺神经在上臂下段走行于肱二头肌筋膜浅面内侧，经肱骨内髁和内上髁之间的尺神经沟到前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行（见图53）
（2）尺神经沟的浅面有尺侧副韧带、尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带共同形成的顶，两者之间的通道称为肘管。尺神经即被约束在肘管之中。当肘关节屈、伸时，尺神经在肘管内被反复牵张或松弛。（见图54）
2、病因
（1）肘外翻：最常见的原因。此时尺神经被推向内侧使张力增高，肘关节屈曲时张力更高
（2）尺神经半脱位：先天性尺神经沟较浅或肘管顶部松弛，尺神经易滑出
（3）肱骨外上髁骨折：骨折块向下移位，可压迫尺神经
（4）创伤性骨化：在尺神经沟附近发生异位骨化
3、临床表现
（1）手指尺侧一个半指头麻木（见图55）
（2）小指对掌无力及手指收、展不灵活（见图56）
（3）检查可见小鱼际肌、骨间肌萎缩及环、小指呈爪状畸形（见图57）
（4）肌电图检查发现下尺神经传导减慢
（5）基础疾病表现：如肘外翻等
4、治疗
尺神经前置术是基本的治疗方法，若神经较硬则应切除外膜，并行束间松解

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