麻醉并发症的预防措施与控制指标备课讲稿.doc

麻醉并发症的预防措施与控制指标

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麻醉并发症的预防措施与控制指标

麻醉并发症的预防措施
一 预防
　 1. 加强科室管理及质量监控
(1)组织全科人员认真学习《医疗事故处理条例》等卫生行政法规。
　　(2)严格执行《麻醉科工作常规》。
　　(3)麻醉药品、麻醉机、监护仪及麻醉记录单由专人管理。
　　(4)加强对进修医师的管理，定期业务及操作技能指导，在日常医疗工作中遵循本院医师负责制。
　　(5)建立科室奖罚制度。对于违反工作常规造成隐患者，给予公开批评及经济处罚；反之，对于及时发现并纠正隐患者，给予表扬及奖励。
　　(6)一旦发生医疗纠纷或事故，必须遵循当事人向科主任汇报，科主任向医务处汇报的逐级上报制度。
　　2. 加强科室人员的业务培训
　　(1)制定新职工阶段性培训计划，并由专人负责对其进行操作技能的阶段性考核。
　　(2)定期进行全科业务学习及新知识介绍。
　　(3)不定期地进行新技术、新设备操作演示。
　　(4)鼓励科室人员参加国内外业务学习班、进修班，提高自身的职业素质及职业技能。
　　3. 各种麻醉操作的预防措施
　　(1)加强术前随访，制定适宜的麻醉方案,麻醉医师按照每日的手术麻醉排班表，进行术前随访工作。随访时医师根据病人的病史、手术方式，估计手术的难易程度和病人的耐受情况，并结合自己对各种麻醉方法的掌握和熟练程度，必要时征询上级医师的意见，制定适宜的麻醉方案。
　　(2)要求：术前随访认真负责，详细了解病人的现病史、既往史、生化检查和影像学检查报告，如有疑问，及时与病房手术医师联系，包括手术方式及其术中可能对病人生理造成的影响。访视病人时进一步口头复习病史，告之病人围麻醉期注意事项，解除病人对麻醉的顾虑，为麻醉方案的最终决定提供依据。随后，签署麻醉知情同意书或麻醉前家属谈话记录。如果在访视过程中对麻醉方案的制定有困难，随访医师回麻醉科向上级医师汇报，共同解决。
　　(3)静吸复合麻醉在实施过程中，麻醉诱导期可能发生血压下降、通气困难、插管困难，甚至导致牙齿损伤等情况。术毕麻醉苏醒期可能发生自主呼吸恢复延迟或苏醒延迟、拔管困难等情况。
预防措施：麻醉操作前检查麻醉机和监护仪等设备工作状况，准备好必要的气管插管器械，准备合适的麻醉诱导药物及其它相应的必备抢救药物。病人如有牙齿松动，要适当固定。诱导前适度补液，在上级医师带领下，诱导时注意注药速度和病人的通气状况，避免血压剧烈波动和通气不足的发生。气管插管时要有良好的肌松，操作要轻柔，避免不必要的损伤。如遇插管困难，可根据手术要求，选择喉罩通气道或纤支镜下气管插管。术中密切观察病人的生命体征变化，发现异常及时与手术医师联系，排除可能的手术操作干扰，运用所学的医学知识，维持病人生命体征平稳。当遇到难以处理的病情时，必须请示上级医师，严格执行上级医师负责制。术毕拔管等可参见“复苏室常规”。
　　(4)椎管内麻醉在术前访视时即应排除病人有穿刺部位周围感染征象之可能。术中常见异常为麻醉平面过高、恶心、呕吐和寒战等。术后较常见的并发症为穿刺部位疼痛、术后头痛、局部神经支配节段皮肤感觉异常甚至影响运动功能。
预防措施：穿刺时动作轻柔，注意局部解剖结构，助手配合帮助安放体位，进针时注意速度和层次突破感。当发生病人下肢弹跳等情况时，应退出穿刺针重新操作，且术后随访时要询问患者是否有感觉或运动异常。当药物注入椎管后，即刻调控麻醉平面，使之合乎手术要求，又不影响病人的呼吸。适当补液，必要时小剂量阿托品或麻黄素静脉内注射可防止低血压、心动过缓、恶心呕吐及寒战的发生。注意面罩供氧。术后发生腰背部疼痛时，可嘱咐病人腰下垫薄枕及热敷理疗。有部分病人会发生术后坐起头痛，建议多补液和饮水，多平卧，必要时口服安定。对于发生局部皮肤节段感觉过敏或功能异常者，建议尽快协同病房和相关科室进行必要的治疗。
　　(5)神经阻滞局麻药误入血管是常见的严重并发症，可造成呼吸、循环抑制。
预防措施：操作轻柔，定位准确，可使用神经阻滞定位仪。注药前抽吸针筒，明确无血液进入，可防止麻醉药误入血管引起中毒。一旦病人出现口唇麻木、惊厥等征象时，面罩吸氧，同时准备全麻下气管内插管。
　　(6)复苏室提供患者术后苏醒及拔管的理想环境，专人负责。可能发生的问题是苏醒延迟、自主呼吸恢复不良等。
预防措施：进复苏室后接呼吸机，排除患者体内残余麻醉气体，适时吸除气管内和口腔内的分泌物。如自主呼吸恢复不良，可酌情使用肌松拮抗剂。拔除气管导管后注意观察患者呼吸道是否通畅，呼吸节律是否正常，有无呼吸费力现象及是否完全清醒。普通病人出苏醒室的标准为完全清醒，自主呼吸匀齐，每分通气量满意，指脉血氧饱和度在吸空气状态下5-10分钟后仍能维持在96-97％以上。在送护患者回病房时有专职麻醉医师陪伴和监护仪监测，并做好病房交接班工作。
　　(7)急插管麻醉值班医师在接到病区急插管通知后即刻前往。每次值班交班后，值班人员须检察急插管箱内喉镜、贮气曩、气管导管、牙垫、导引管芯以及麻醉和急救药物。到达病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估计插管困难需行静脉麻醉者，须行家属谈话并签署麻醉谈话纪录。
　　(8)无痛人流及胃肠镜检察一般为静脉麻醉，时间短，苏醒快，术后并发症少。
预防措施：门诊完成术前访视，包括系统病史回顾，注意提醒患者取出活动型假牙，宽松紧身衣服，连接心电和呼吸监护仪。静脉全麻药物及必要的抢救药物准备完毕后，施行静脉全身麻醉。术中一般保持患者的自主呼吸。术毕等待患者意识完全清醒，各生命体征平稳时，能在家人搀扶下自由走动时，才可允许其离开门诊手术室。
　　(9)疼痛门诊作为一个新的门诊专科，其风险贯穿于诊断，治疗和治疗后随访，是高风险学科之一，主要有：
　　1)疼痛门诊把疼痛作为治疗的主要对象，而疼痛作为一种症状，几乎覆盖全身各部位，跨越医院所有学科。疼痛病因的复杂性，多脏器多部位的相关性，决定了疼痛的病因诊断是较困难的，有一部分诊断和治疗被迫仅限于对症治疗，对于疼痛病因不明的患者，这种治疗在减轻患者痛苦，改善患者生活质量的同时，可能会因患者的麻痹大意而延误病因的诊断和治疗。
预防措施有：1）在本专科门诊开设初期，接诊病人以其他专科诊断明确，又缺少有效止痛手段进行治疗的顽固性疼痛病人为主。2）加强跨学科的合作，对门诊初诊的疼痛患者根据其疼痛部位、性质规律、特征、进行鉴别诊断，采用会诊等形式，与相关专业科室密切合作，力求明确病因，在进行病因治疗的同时，辅助进行对症止痛治疗。3）在接诊门诊疼痛患者时，接诊医师应仔细询问病史，认真进行体检，并详尽告知病患注意事项，提供诊断建议。
　　2)疼痛治疗中的风险：药物治疗中，除过敏、肝肾功能损害或因病人特异性体质导致的药物急性反应外，消炎镇痛药常可导致胃肠道不适甚至胃肠道出血；吗啡类药物常可造成成瘾性、耐药性、呼吸抑制以及便秘和尿储留等。非药物治疗中，神经阻滞操作是止痛门诊常用的手段，这些有创操作常见的并发症有：局麻药的过敏和毒性反应、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳骤停、硬膜外操作误入蛛网膜下腔造成术后头痛，胸部肋间神经阻滞产生气胸等。为预防和尽可能避免治疗工作中出现的风险，同时也为了一旦出现不可避免的意外情况，能把对病人的损害降低到最低限度，我们采取的主要措施有：1）加强门诊医师责任心，认真对待每一个病人的治疗工作。2）完善门诊诊疗常规，严格按常规操作，避免治疗的随意性，建立意外情况处理预案，做到有备无患。3）在门诊安排有一定临床麻醉经验的医师，并进行必要的岗前培训。4）进行各项有创操作前，认真做好病人及其家属谈话工作，尊重病人的知情同意权，在患者充分理解治疗风险的前提下，进行相关操作。5）治疗中及治疗后，及时观察病情变化，及时记录，及时处理。6）改善门诊硬件设施。
　　3)治疗后随访中的风险：疼痛性疾病病因的复杂性，使对其症状转归的随访观察尤为重要，由于目前没有疼痛治疗病房，随访观察只能在院外由患者本人进行，这种状况引发了随访过程中，因病人缺乏必要的医学知识而可能延误治疗的风险。预防措施有：1）加强门诊宣教，告知病人定期随访。2）对一些特殊病例，建立门诊档案，追踪调查。

二、发生麻醉意外时的处理：
　　1．局麻药毒性反应
　　(1)停止应用局麻药。
　　(2)面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。
　　(3)用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。
　　(4)应用升压药、抗心律失常药等 支持循环功能。
　　(5)如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。
　　2．高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻
　　(1)停止应用局麻药
　　(2)面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。
　　(3)快速补充血容量。
　　(4)应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。
　　(5)如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。
　　3．脊麻后头痛
　　(1)去枕平卧
　　(2)对症治疗：口服止痛药(如非甾体类解热镇痛药)。
　　(3)静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，鼓励病人多饮水或含咖啡因成份的饮料。
　　(4)静脉用苯甲酸钠咖啡因250~500mg。
　　(5)严重者或用上述效果不明显，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血。
　　4．硬膜间隙血肿和截瘫
　　尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。
　　5．蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿
　　(1)全身抗感染治疗
　　(2)对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等
　　(3)局部脓肿则需引流
　　6．神经、脊髓损伤
　　(1)退出穿刺针等，避免进一步损伤。
　　(2)辅助应用神经营养药。
　　(3)进行锻炼，促进神经功能恢复。
　　7．与全身麻醉有关的意外并发症
　　(1)与气管插管操作有关的各种损伤
　　1)有些损伤不需处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，如出血不上则可局部压迫止血，必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫。
　　2)如操作中牙齿脱落，应立即取出，应防止滑入气管或食道。
　　3)如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质激素、雾化吸入等。
　　(2)呼吸暂停
　　1)立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通气道。
　　2)如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸。
　　3)必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。
　　(3)上呼吸道梗阻
　　1)托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。
　　2)置口咽或鼻咽通气道。
　　3)如无效插入合适的喉罩，必要时气管内插管，人工呼吸。
　　4)如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。
　　(4)误吸综合征综合
　　1)立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等。
　　2)气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。
　　3)大剂量糖皮质激素应用。
　　4)大剂量抗生素应用。
　　5)呼吸支持。
　　(5)气管导管插入食道或插入一侧支气管
　　1)导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊确定。
　　2)导管插入胃，则应退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并确定。
　　3)吸出胃内气体。
　　(6)心跳停止
　　按心肺脑复苏进行处理。

麻醉并发症的控制指标

ASA分级标准
第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%
第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%
第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30% 　
第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%
第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%　　
第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。
　　一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术

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