农村合作医疗精细化管理年活动内容培训资料.doc

农村合作医疗精细化管理年活动内容

精品文档

饶阳县新型农村合作医疗工作任务目标考核内容

精细化
管理项目
活动内容
工作目标和要求
一、机构和制度建设

1.机构设置
明确县、乡级经办机构人员编制
县级成立独立经办机构，配备人员数量应满足工作需要。乡级经办机构人员纳入县级经办机构管理。
保证办公经费及必要的办公设施
办公经费、办公设备、信息化管理、督查及办公车辆等必备硬件满足工作需要，办公经费要列入当地财政预算并足额拨付到位。
2.岗位设置，人员职责
按照实际工作需要设置会计、出纳、审核、督查、信息分析、档案管理、信访咨询、网络管理等岗位及职责。明确岗位职责，以岗定人，竞聘上岗。
3.建立定期培训制度
加强经办人员和医务人员的培训，提高新农合政策水平，确保各项政策措施及时贯彻落实。要制定培训工作方案，明确培训内容，确保培训实效，切实提高经办人员和医务人员工作水平和履职能力。
4.建立基金运行分析和预警机制
定期分析、通报新农合运行情况，监测新农合基金支出、结余、次均费用、报销比例、就医流向、住院率等运行指标，建立基金预警机制。
5.建立信息报送制度
明确专（兼）职人员负责信息和报表报送工作。填报数据要真实、准确，及时，杜绝重复统计、漏报和错报。
6.建立督查制度
定期对辖区内定点医疗机构开展督导检查，对就诊参合农民随访。建立督查档案，防止新农合违规违纪行为发生。
7.规范档案管理
明确专人负责档案管理，健全完善档案分类、登记、借阅、保存、保密、销毁等各项管理制度。规范档案管理内容。
精细化
管理项目
活动内容
工作目标和要求
二、优化补偿方案
1.合理制定补偿方案
严格按照我省制发的新农合统筹补偿方案基本框架，科学、合理制定各统筹区域新农合补偿方案。
2.提高补偿封顶线
最高支付限额不低于15万元。
3.提高实际补偿比例
2016年实际住院补偿比增长5个百分点，力争达到60%，县、乡两级实际住院补偿比例分别达到60%、75%。
4.提高新农合住院政策范围内补偿比例
2016年政策范围内住院费用补偿比例达到75%。
5.全面推开重大疾病医疗保障范围
全面推开农村儿童白血病、先天性心脏病等20类重大疾病医疗保障。做好大病医疗保险有关工作。
6.开展新农合支付方式改革
门诊统筹推行总额预付制。加大住院统筹支付方式改革力度，年内开展按人头、按床日、按病种、总额预付等支付方式改革，每个县至少实行两种以上付费方式。
7.合理控制新农合基金结余
新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。
三、规范
补偿程序
1.实现门诊费用即时结报
乡、村全面实行微机网络化管理，参合农民在乡镇卫生院和村卫生室门诊就医，实行即时结报。
2.全面推行市、县、乡定点医疗机构住院即时结报
开展“一卡通”试点，市、县、乡定点医疗机构全部开展即时结报。
3.省级定点医疗机构即时结报
巩固完善省级定点医疗机构即时结报试点成果，继续扩大省级定点医疗机构开展即时结报范围。
精细化
管理项目
活动内容
工作目标和要求
三、规范
补偿程序
4.规范入院、审核及报销程序
参合农民入院时携带身份证（户口本）、合作医疗证（卡），实行“健康卡”的市县参合农民携带“健康卡”，由住院科室医生和护士对其进行参合身份审核，做到人证相符，签确认单，出院即时结报。医护人员主动提示就医农民是否参加新农合以及补偿所需相关证件是否齐全等。
5.统一参合农民报销所需材料
实现出院即报定点医疗机构：身份证（户口本）、合作医疗证（卡）及住院发票、出院小结、诊断证明书、费用明细等。
未实现出院即报定点医疗机构：身份证（户口本）、合作医疗证（卡）、住院发票、住院病历复印件、出院小结、诊断证明书、费用明细、转诊审批手续等。
6.规范补偿凭证管理
住院发票、补偿单据做为入账凭证，须有经办人、审核人、领款人签字或盖章，并留取报销农民联系电话。出院诊断证明、出院小结、费用明细、转诊审批手续等可做为附件单独保管。
7.定点医疗机构垫付资金结报
经办机构要按照规定及时结付定点医疗机构垫付资金。
四、提升信息化管理水平
1、完善信息网络
实现统筹区域内经办机构与各级定点医疗机构网络化连接，及时维护、更新参合农民信息、补偿方案、药物目录、诊疗项目，即时监测参合农民就医及补偿情况，确保网络安全。
2、省级信息平台建设
实现与国家新农合信息平台互通互联；实现与全部市、县（市、区）新农合信息系统对接，做到即时上传。
3、市级信息平台建设
建立市级信息平台，实现与省级、县级平台对接和信息传输。
4、“健康卡”发放及使用
将新农合业务纳入“健康卡”管理，做好试点市参合农民“健康卡”发放工作，逐步实行微机网络化管理。
精细化
管理项目
活动内容
工作目标和要求
五、严格
基金监管
1.新农合基金专户管理
强化新农合基金专户存储、专款专用，不得以任何理由挤占、截留、挪用。定期组织基金管理和财务专项检查，消除基金安全隐患，确保基金安全。
2.认真落实新农合基金财务监管
严格执行新农合基金财务、会计制度。规范新农合基金的使用和管理，做好基金预决算、会计核算、财务分析、监督检查工作。按照岗位职责，定期对下级经办机构的会计账簿、报销凭证、信息报表等资料进行内部审核，防止违规违纪问题的发生。
3.新农合基金专项审计
由审计部门对新农合基金进行专项审计。
4.严格基金运行监控
严格执行《河北省推进新型农村合作医疗基金运行监控机制建设的意见》，继续拓展基金运行监控机制建设，开展新农合基金安全运行集中稽查，切实防范新型农村合作医疗基金运行过程中的廉政风险。
5.违规违纪行为查处工作
严格执行《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》，对发现的新农合违规违纪行为，严肃查处，绝不姑息。建立违规违纪行为查处存档和逐级报告制度，对重点信访案件及时派人实地调查、核实，并形成书面处理意见。
6.工作协调
县卫生计生行政部门协调财政、审计、监察等部门组织专项检查活动，形成多部门联合的强有力的外部约束机制。
六、强化定点医疗机构管理
1、定点医疗机构准入及退出
认真执行卫计委关于新农合定点医疗机构的相关规定，严格准入标准，对定点医疗机构实行协议管理、动态管理和备案公示。
2、强化住院及转诊管理
严格住院管理，杜绝门诊转住院现象发生。严格执行逐级转诊制度，降低县域外转诊率，建立分级诊疗、基层首诊，双向转诊制度，基本实现大病不出县。

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精细化
管理项目
活动内容
工作目标和要求
六、强化定点医疗机构管理
3、.严格落实公示制度
各级定点医疗机构均应在院内明显位置公示参合农民就医补偿流程，常用药物、诊疗项目价格，相关新农合政策等。
各级定点医疗机构每月公示参合农民的就医费用及补偿情况，并报同级卫生行政部门。
4、.严格控制目录外费用
严格执行河北省关于新农合药品目录及诊疗项目有关要求。《药品目录》内药品费用占药品总费用的比例，县级定点医疗机构达到95%以上，乡村两级定点医疗机构达到100%；县、乡两级定点医疗机构目录内诊疗费用占总诊疗费用的比例要分别达到85%和90%以上。定点医疗机构在诊治中必须使用目录外药品、诊疗项目和限价补偿诊疗项目时，必须事先告知参合农民或其家属，取得同意并履行签字手续后方可使用，知情同意书要载入病历备查。
5、控制费用不合理增长
加大质控力度，做到合理检查、合理治疗、合理用药，有效控制次均住院费用不合理增长。
6.医疗机构内部运行质量管理
坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度。
建立医疗信息监测与医疗费用公示制度，促使各级定点医疗机构加强内部管理，健全自律机制。
完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。
7. 加大支付方式改革力度
选择临床路径明确的病种，推广按病种、床日、总额预付等制度，严格掌握出入院标准，合理确定病种、床日、总额收费标准。
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活动内容
工作目标和要求
六、强化定点医疗机构管理
8.医疗机构监督检查
把医药费用上涨幅度、医疗服务质量、大型设备检查阳性率、自费药品使用比例以及新农合制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围。
按照医疗机构分级管理的原则，不定期核查各定点医疗机构在院参合病人，核查内容包括是否挂床住院、是否门诊变通住院、是否人证相符、所患疾病是否符合报销范围等，并到居住地核查是否参合农民本人住院，杜绝冒名就医。