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婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径
（2016年版）

一、婴儿型先天性膈疝或膈膨升临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）或先天性膈膨升的婴幼儿，呼吸平稳，术前不需特殊呼吸支持的患儿，行经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝修补术（ ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术和经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
1.病史：呼吸道感染或X线片偶然发现。
2.症状：易发生呼吸道感染或呕吐、营养不良、贫血等症状。
3.体征：可在肺部听到肠鸣音或无特殊体征。
4.辅助检查：胸部X线片、上消化道造影、胸部CT。
诊断方法：胸片提供诊断，上消化道造影明确诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801）、经腹膈疝修补术（ ICD-9-CM-3：53.702）、经胸腔镜膈疝修补术或经胸、经腹、胸腔镜膈肌折叠术。
（四）标准住院日。
6-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q79.001先天性膈疝疾病编码。
2.有手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必须的检查项目：
（1）.血常规、尿常规，便常规。
（2）.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（3）心电图、胸部X线片、超声心动图、上消化道造影。
2.根据患者病情可选择的检查项目： 胸CT。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日。
入院后完善术前检查即可手术。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。
3.手术方式：经胸膈疝修补术、经腹膈疝修补术、胸腔镜下膈疝修补术、经胸膈肌折叠术、经腹膈肌折叠术、胸腔镜膈肌折叠术。
（九）术后恢复。
术后住院恢复5-10天。
1. 基本治疗方案：胃肠减压，对症治疗，营养支持。
2. 根据术中情况，酌情进监护室或呼吸支持治疗。
3.必须复查的检查项目：血常规、胸腹X线平片。
4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳，完成复查项目。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

二、先天性膈疝/膈膨升（婴儿型）临床路径表单
适用对象：第一诊断为先天性膈疝（ICD-10：Q79.001）
行膈疝修补术（ICD-9-CM-3：53.801 ICD-9-CM-3：53.702)/膈肌折叠术
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-14天
时间
住院第1天
住院第2-3天
住院第3-4天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史询问，体格检查
□ 完成入院病历书写
□ 安排相关检查
□ 上级医师查房
□ 汇总检查结果
□ 完成术前准备与术前评估
□ 术前讨论，确定手术方案
□ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书
□ 气管插管
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程记录
□ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 先天性膈疝护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便常规
□ 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
□ 胸片、心电图
□ 上消化道造影
□ 超声心动图（酌情）
□ 胸部CT（酌情）
长期医嘱：
□ 先天性膈疝护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
临时医嘱：
□ 拟明日在全麻下行膈疝修补术
□ 备皮
□ 术前禁食水
□ 补液支持
□ 术前下胃管
□ 术前抗生素
□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：
□ 全麻术后护理
□ 禁食、减压
□ 持续血压、心电及血氧饱和度监测
□ 预防用抗菌药物
□ 入监护室和呼吸支持（酌情）
□ 胸腔引流管（酌情）
临时医嘱：
□ 补液支持（酌情静脉营养）
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 入院宣教（环境、设施、人员等）
□ 入院护理评估（营养状况、性格变化等）
□ 术前准备（备皮等）
□ 术前宣教（提醒患者按时禁水等）

□ 随时观察患者病情变化
□ 记录生命体征
□ 定期记录重要监测指标
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第4-7日
（术后第1-3天）
住院第7-9日
（术后第4-6天）
住院第10日
（术后第7天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 医师查房
□ 禁食、减压。
□ 营养支持
□ 全量补液
□ 腹部查体情况
□ 医师查房
□ 观察切口情况
□ 腹部查体情况
□ 确定患者可以出院
□ 向患者交代出院注意事项复查日期
□ 通知出院处
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 禁食、减压
□ 营养支持
□ 预防用抗菌药物
□ 出监护室和撤离呼吸机（酌情）
□ 拔除胸腔引流管（酌情）
临时医嘱：
□ 复查血常规
□ 复查胸片（酌情）
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 二级护理（酌情）
□ 停胃肠减压，逐渐进食
□ 停抗菌药物（酌情）
临时医嘱：
□ 复查胸部X线平片
□ 伤口换药
□ 酌情拔除胸腔引管。
临时医嘱：
□ 伤口换药/拆线
□ 出院
主要
护理
工作
□ 观察患者情况
□ 术后康复指导
□ 观察胃肠减压及胸引情况
□ 病人一般状况及切口情况
□ 术后康复指导
□ 帮助病人办理出院手续
□ 康复宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名