电梯事故调查报告书.doc

事 故 调 查 报 告 书

事故单位
珠海经济特区红塔仁恒纸业有限公司
机构代码
61750210-7
主管部门
市外经局
发生时间
2005年8月19日下午2时左右
企业性质
中外合资经营
发生地点
珠海市香洲区前山工业区·红塔仁恒纸业公司综合仓库四楼10#载货电梯门厅处
设备类别
轻小型起重机械
设备名称
叉车
设备代码
50104404002000010012
用途
生产企业物料运输
事故类别
车辆伤害
事故形式
碰撞并高处坠落、
事故特征
违纪串岗、管理失控
事故主要原因
违纪串岗
直接经济损失
// 万元
间接经济损失
// 万元
伤亡人数
死亡
1 人
重伤
//人
轻伤
// 人
死亡者姓名
死者基本情况（性别、年龄、职业情况）
吴永和
男、36岁、湖北人，生前在珠海经济特区红塔仁恒纸业有限公司搬运工。

设备主要
技术参数
及简图
设备类型：内燃平衡式叉车
设备型号：FD20Z5T、
最大起升重量：2000kg、
最大起升高度：3000mm
制造编号：C32S-75398、

事故前设备状况：
（设计单位、制造单位、安装单位、定检单位、制造时间、安装时间、投用时间、定检时间、使用注册登记情况、操作人员持证情况、修理改造情况等）
原设计、制造单位：安徽梯西埃姆叉车有限公司
购进及投用时间：1999年12月购进、2000年1月投入使用
检验及注册登记情况：2000年1月经珠海市职业安全卫生检测站验收检验合格，张挂珠海场内00600号车牌，同月办理新增厂车注册登记并领取了车辆行驶证。
定期检验：投入使用后逐年进行定期检验，事发前最后一次年审日期为2005年3月17日。
操作人员持证情况：叉车司机崔天坐（男、30岁，河南省光山县人），1999年经培训考取相关特种设备作业人员操作证件；但最终驾驶叉车肇事者吴永和属无证违纪串岗性质。

事故简要经过：
2005年8月19日下午，珠海经济特区红塔仁恒纸业有限公司持证叉车司机崔天坐被上级安排在公司综合仓库四楼叉进、摆放包装纸卷。1时40分，崔天坐驾驶本单位牌号为珠海厂内00600的叉车到达预定工作地点后发现被搬运物尚未运至本楼层，于是便将叉车退停到距电梯厅门约2米的门厅处（叉体基本指向厅门正中方向），熄火、拔下车匙挂在叉车转向杆上，然后驾乘车前的10#货梯返回一楼查看地下货物运进情况。2时左右，原在四楼用液压手推车推运纸芯的搬运普工吴永和见本楼层周围无人，擅自取下钥匙启动并驾驶早前崔天坐停放的叉车，在未作出制动或其他有效应急措施（由现场勘察取证可推断出此结论）的情况下,叉体前缘正面撞开10#货梯四楼厅门中间两页快速门扇，叉车由四层沿电梯井道前冲并下坠，击穿停在底层的电梯轿厢前端顶板后落入轿厢，车辆解体并严重损毁；下坠过程中驾驶者吴永和与车体分离，径直摔至轿顶后端，头颅爆裂，当场死亡。
事故现场破坏情况（可附有关照片）：

事故原因分析及结论：
接事故报告后，市质量技术监督局、珠海市香洲区安全生产监督管理局、市劳动与社会保障局派员共同对事故现场和相关特种设备进行了勘验，经分析确定事故原因如下：
1、搬运普工吴永和罔顾安全，无证违纪串岗启动、擅驾叉车类特种设备且操作过程中存在严重失误是造成事故的直接及主要原因；
2、持证叉车司机崔天坐事发前未严格按照相关安全操作规程行事——熄火泊车后将钥匙滞留在车体之上而自行离开是诱发事故发生的间接原因；
3、产权（使用）单位和有关管理人员对设备运行过程、状况及作业现场监护不利，无法及时发现并纠正操作人员的不安全行为。此为与事故相关的安全管理方面的原因。

事故性质和责任：
这是一起因无证人员违纪串岗、擅自盲目操作特种设备、持证司机安全意识不强、业主（产权单位）对自有设备日常安全管理存在缺陷、对作业现场缺乏必要监控等因素综合作用而引发的特种设备伤害事故。具体责任的认定为：
1、搬运普工吴永和违纪串岗、擅自操作特种设备过程中存在的诸多严重不安全行为从根本上导致了本次事故的发生，应负事故的主要责任；
2、持证叉车司机崔天坐安全意识不强,将钥匙滞留在已熄火停泊的叉车上并远离相关设备，应承担事故的次要责任；
3、珠海经济特区红塔仁恒纸业有限公司作为设备业主，在特种设备日常管理及作业现场安全监护方面存在一定疏漏，应对事故的发生负管理责任。

对有关责任人员的处理意见建议：
1、鉴于吴永和本人已在上述车辆伤害事故中死亡，建议不再
追究其事故责任；
2、建议珠海经济特区红塔仁恒纸业有限公司给予崔天坐适当的处分；
3、建议特种设备安全监察机构依照有关法规对珠海经济特区红塔仁恒纸业有限公司实施行政处罚。
预防同类事故重复发生的措施建议：
建议特种设备安全监察机构下发《特种设备安全监察指令书》，针对在事故调查过程中发现的无证人员随意驾驶载货电梯、场（厂）内机动车辆启动系统及车匙混乱通用现象，责令珠海经济特区红塔仁恒纸业有限公司限期整改，并进一步建立健全各项有关特种设备日常安全管理方面的规章制度，防止类似事故重复发生。

调查组负责人签字： 年 月 日

事故调查组成员（具实名）有不同意见，详见附页。

附页：事故调查组成员的不同意见

经询问并汇总反馈意见，事故调查组各成员对本报告书均
无异议。

签 名：

年 月 日

组织事故调查部门对事故调查报告书的意见：

同意事故调查组对事故原因的分析、事故性质和责任的认定。
特种设备安全监察机构应依法对事故中所掌握的各类违法违规行为进行查处，及时向事故单位发出监察指令书，责令其尽快完成各项相关的安全整改工作。

负责人签字： （单 位 公 章）

年 月 日