脑梗塞患者的个案护理讲课稿.doc

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1例大面积脑梗死患者的个案护理
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脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死(ABI)，占本病的40％～60％，后者称为脑栓塞(CE)占本病的15％～20％。［1］此外，尚有一种腔隙性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及应用，脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化高血压风心病冠心病或糖尿病，以及吸烟饮酒等不良嗜好的患者约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢患者多在安静和睡眠中起病多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。
脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍一般生命体征无明显改变如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍甚至脑疝、死亡如果发病后即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。有人统计其发病率相当高，约占脑梗死的20％～30％。脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75％，病死率平均10％～15 %，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。该病属中医学卒中、中风、类中风、偏枯、半身不遂等范畴。［2］
1 临床资料
患者男性，70岁，退休，已婚，育有3女。主诉 ：突发言语不清，右侧肌体无力一月余。现病史：患者于2012年7月20日晨醒后出现口齿不清，右侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。无神志不清。于2012年8月24日拟“脑梗死恢复期”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，右上肢肌力2级，右下肢肌力四级减。带入鼻饲管，骶尾部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。
病程中患者无发热，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，呕吐一次，呕吐物为咖啡样胃内容物，鼻饲饮食，保持导尿，骶尾部皮肤完整。
入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，护胃，溶栓药及营养脑神经等对症支持治理。生命体征稳定于30日改内护Ⅱ级。9月10日神志转清，但是反应迟钝。既往史：1年高血压病史，无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。患者既往运动员职业，平时剧烈锻炼，体质良好。发病后卧床休息，患者一般晚上10点入睡，早上6:00起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。客观资料：头颅CT ：右侧侧脑室腔隙性脑梗死；左侧大脑半球大面积脑梗塞，病灶侧侧脑室轻度受压；胃内容物隐血检查：+++。
入院后行康复治疗方案如下：予以电动起立床站立训练、中频脉冲电疗法、吞咽功能治疗、运动疗法、气压波治疗，辅以护胃，溶栓药及营养脑神经等药物治疗。
2.1肢体功能障碍的护理
患者ADL评分为40分；
2.1.1 患者目前遗留有右侧肢体活动障碍，指导患者床上运动的方法，指导家属良肢位的摆放及各项转移技术方法。综合患者目前只有老伴一人照顾的情况，加强巡视，床头铃放患者手边，以便患者有需要时及时得到帮助。在进行康复锻炼时及时参与给予帮助，确保患者的安全。协助患者进行各项转移，及时给予良肢位摆放。
2.1.2训练床上生活自理能力，并调整生活所需物品的摆放位子，以便患者取用方便。
指导患者家属穿衣服时应先穿左边再穿右边，脱衣服时应先脱右边再脱左边（遵照先穿患侧再穿健侧先脱健侧再脱患侧的原则），并鼓励患者穿宽松的衣裤，使穿脱方便和穿着舒服。
协助患者完成最基本的操作，并鼓励患者用健侧手进食。
2.1.3针对性实施康复个案理疗计划帮助恢复活动功能，包括：电动起立床站立训练、中频脉冲电治疗(FES)，运动疗法等，告知患者家属治疗作用及相关注意事项。脑卒中患者早期康复至关重要，嘱其坚持锻炼循序渐进。电动起立床站立训练主要训练患者的体位转变后的适应能力即克服长期卧床产生的体位性低血压，同时训练患者双下肢的肌力及感知感觉，为以后的步行训练做准备。起始站立角度30°密切监测血压值变化并观察患者下肢血运情况及反应。功能性电刺激治疗促进肢体运动功能的恢复，增强肌肉的收缩能力和神经功能的调节能力。患者早期以上肢二头肌及下肢股四头肌刺激为主，强度以可见患者明显肌肉收缩为宜。患者目前能有效配合各项治疗，家属懂得有效协助体位转移方法。
2.2鼻饲的护理
患者既往病程中有呕吐病史，呕吐物为咖啡样胃内容物，胃内容物隐血检查：+++。
2.2.1密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。安置舒适的体位，保持病房安静舒适。
2.2.2定期回抽胃液观察其性状并减少对病人的刺激
2.2.3配合药物去甲肾上腺素20ml加生理盐水500ml胃管注入，奥美拉唑40mg静脉推注。
2.2.3给予患者高热量、清淡易消化流质食物，进行操作时动作规范轻柔，每次鼻饲量200～350ml，4～5次/d。加强患者所用餐具的清洗、消毒。
2.3管道的护理 妥善固定胃管、静脉置管并做好导管标识、床尾悬挂防脱管标识牌、严格交接班，做好导管滑脱风险评估，规范护理文书记录，严格落各项护理措施。翻身、鼻饲、输液等操作时，注意动作轻柔，防止各导管滑脱。患者住院期间未出现管道滑脱现象。
2.3基础护理
患者自理能力缺陷，长期卧床，皮下脂肪萎缩，皮肤松弛，血流量降低，影响营养供给，给予患者气垫床应用，保持床单位平整清洁，定期给予床上擦浴、洗头，定时更换体位。患者卧床2个多月未发生压疮。保持会阴部清洁干燥，在无感染的情况下用小毛巾蘸温开水擦洗会阴部一天两次。
2.4心理支持
　脑卒中偏瘫患者由于脑组织损伤，使正常的神经反射活动受到破坏，加之疾病的影响及致残的痛苦，因而易产生心理障碍。而心理障碍亦可因情绪低落失去信心、抵制治疗而加重已经存在的生理障碍，因此护理人员应当认识到在脑卒中偏瘫中，心理障碍和生理障碍同样普遍。在日常的工作中及时了解患者内心想法，指导患者及时表达自我的情绪。增强社会交往能力和生存的信心，提高生活质量［4］。

参考文献：
1. 缪鸿石. 康复医学理论与实践.上海:上海科学技术出版社,2000
2．王维治. 神经病学.第五版.北京人民卫生出版社,2005
3. 杨莘.  神经病学护理学.北京人民卫生出版社,2005
4．马新桥.脑卒中患者的心理护理[J].实用神经疾病杂志，2005，8(1)：108.

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