感冒病历教学内容.doc

感冒病历

精品资料
陇 县 天 成 镇 卫 生 院
入 院 记 录
科别：内科 住院号：11069
姓名：任居仓 性别 男 年龄66岁 出生日期 1946.7.3 婚姻 已婚
职业 农民 出生地 陕西 陇县 民族 汉族 国籍中国
工作单位 天成镇王家庄村二组 电话 不详 邮编721200
户口地址 天成镇派出所 邮编 721200 身份证号610327194607034310
联系人 任居仓 关系 本人 地址 天成镇王家庄村二组 电话：不详
入院日期 2011.2.24. 10:30 病历书写日期2011.2.24. 12：00
发病节气：惊蛰 病史陈述者：本人 可靠
间断眩晕、耳鸣4年，加重伴鼻塞、头痛2天。
4年前患者出现阵发性头晕，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不适，伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无反酸及嗳气，无肢体功能障碍，无黑矇及晕厥，在本院以“眩晕综合症”治疗多次，病情基本平稳。2天前患者受凉后出现鼻塞、流涕症状，头部闷痛不适，眩晕症状再次发作，伴耳鸣，为进一步治疗，今来我院，门诊以“ 眩晕症、上呼吸道感染”之诊断收住我院，发病以来神志清，精神差，食纳、夜休差，大小便正常。
既往患“眩晕症”4年。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史，无手术外伤史及食物、药物过敏史。生长于原籍，无外地久居史及近期出游史，无不良嗜好，月经史：14岁 4-6天/28-30天 48岁。爱人原配体健，生有一男二女，均体健，否认家族遗传性、传染性疾病病史。
查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压110/60mmHg。发育正常，
营养中等，神志清，精神差，走入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形，睑结膜无苍白，球结膜
陇 县 天 成 镇 卫 生 院
病 历 续 页
姓名任居仓 性别男 年龄66岁 床号3-7 住院号11069 第 2 页
无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度、语音震颤一致，双肺叩呈清音，双肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动范围6.0cm，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及异常搏动，未扪及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下均未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔薄白，脉浮。
辅助检查：暂缺

初步诊断：
中医诊断：1.感冒（风寒型）
2.眩晕（外感风邪，上扰清空）
西医诊断：1.急性上呼吸道感染
2.眩晕综合症
颈椎病

陇 县 天 成 镇 卫 生 院
病 程 记 录
姓名任居仓 性别 男 年龄66岁 第1页 住院号 11069
病程记录（一）
2011.2.24. 13：00
患者任居仓,男,66岁，陇县天成镇王家庄二组，农民。以“间断眩晕、耳鸣4年，加重伴鼻塞、头痛2天”之主诉入院。4年前患者出现阵发性头晕，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不适，伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无反酸及嗳气，无肢体功能障碍，无黑矇及晕厥，在本院以“眩晕综合症”治疗多次，病情基本平稳。2天前患者受凉后出现鼻塞、流涕症状，头部闷痛不适，眩晕症状再次发作，伴耳鸣，为进一步治疗，今来我院，门诊以“ 眩晕症、上呼吸道感染”之诊断收住我院，发病以来神志清，精神差，食纳、夜休差，大小便正常。查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压110/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，走入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度、语音震颤一致，双肺叩呈清音，双肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动范围6.0cm，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及异常搏动，未扪及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下均未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，
陇 县 天 成 镇 卫 生 院
病 程 记 录
姓名任居仓 性别男 年龄66岁 第2页 住院号 11069
病程记录（二）
病理反射未引出，舌质淡红，苔薄白，脉浮。
诊断依据：
辨病辩证分析：1.老年男性，年龄66岁，体虚外感风寒之邪，寒性凝滞，故头痛，外感风邪，夹寒阻滞气机，上扰清空，故眩晕耳鸣，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不适。病属感冒及眩晕，证属外感风邪，上扰清空。
西医诊断依据：1.老年男性，年龄66岁，眩晕耳鸣及鼻塞、头痛2天，2. 头晕，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不适，伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐2.查体：血压110/60mmHg，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛
鉴别诊断：1.急性支气管炎：有上感病史，肺部可闻及不固定干湿性啰音，胸部正位片可鉴别。2.脑梗塞：有相关病史，CT可明确诊断。
初步诊断：中医诊断：1.感冒（风寒型）
2.眩晕（外感风邪，上扰清空）
西医诊断：1.急性上呼吸道感染；
2.眩晕综合症：颈椎病。
诊疗计划：1.内科二级护理
2.完善各项辅助检查
3.西医给予抗眩晕，抗感染，改善大脑血液循环，对症支持治疗
4.中医以辛温解表，通络为治则，方药如下：
荆芥9g 防风10g 羌活8g 独活10g
桔梗10g 白芷10g 前胡10g 生姜12g
白蒺藜12g葛根12g甘草6g
陇 县 天 成 镇 卫 生 院
病 程 记 录
姓名任居仓 性别男 年龄66岁 第3页 住院号 11069
病程记录（三）
二剂，一日一剂，水煎服。
2011.2.25. 9：00 李攀儒医师查房记录
诉仍感头晕、头痛，颈部稍感僵硬不适，夜间尤著，平卧时不能缓解，鼻塞、流涕症状较前减轻，精神欠佳，食纳、夜休差，大、小便正常。查体：生命体征平稳，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛。心、肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分。辅助检查：血常规：WBC3.2×109/L RBC 5.18×1012/L Hb150g/L N 64.1% L 32.0%。尿常规、表抗、随机血糖未见明显异常。李攀儒医师查看病人后指示:同意目前诊断及治疗，建议及时拍颈椎片以明确诊断。今日继续原治疗方案，观察病情变化，遵嘱执行。

2011.2.26. 9：00
诉头晕较前减轻，颈部僵痛及头痛明显减轻，无恶心、呕吐，鼻塞、流涕症状较前明显减轻，精神一般，食纳、夜休可，大、小便正常，查体：生命体征平稳，外鼻腔可见少量清亮分泌物，鼻窦区无压痛，颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛。心、肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分。神经系统未查及异常。患者拒查颈椎X线片。目前治疗有效，继续原治疗不变。

2011.3.1. 9：00
陇 县 天 成 镇 卫 生 院
病 程 记 录
姓名任居仓 性别男 年龄66岁 第4页 住院号 11069
病程记录（四）
诉病情平稳，头晕、头痛症状未再发作，鼻塞、流涕症状缓解，恶心，未呕吐，大、小便正常。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸21次/分，血压120/70mmHg。颈软，颈部活动可，颈椎棘突旁压痛不明显。心、肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分。今日继续原治疗不变，继观。
2011.3.3. 9：00
患者诉昨日受凉后面部出现片状红疹，瘙痒，未治疗自行消失，精神好，食纳、夜休可，查体：生命体征平稳，心、肺、腹未见异常，神经系统未查及异常。今日给予静滴葡萄糖酸钙、肌注地塞米松、强力解毒敏对症治疗，患者要求今日出院，向家属再次讲解病情，请示上级医师李攀儒后同意出院，嘱出院后注意休息及饮食，避免重体力劳动，继续口服药物巩固治疗，不适随诊。

陇 县 天 成 镇 卫 生 院
出 院 记 录
住院号11069
姓名任居仓 性别男 年龄66岁 职业 农民 婚否 已婚 地址 天成王家庄村二组
入院日期 2011.2.24 出院日期2011.3.3 共住8天
入院时情况：以“间断眩晕、耳鸣4年，加重伴鼻塞、头痛2天”之主诉入院。查体：生命体征平稳，精神差，乳突区无压痛，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，颈软，颈部活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛。心肺为查及异常。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：中医诊断：1.感冒（风寒型）；2.眩晕（外感风邪，上扰清空）
西医诊断：1.急性上呼吸道感染；2.眩晕综合症：颈椎病
入院后治疗及检查情况：入院后给予抗感染、抗眩晕，改善大脑血液循环，对症支持治疗，中医给予辛温解表，通络治疗。密切观察病情变化。辅助检查：血常规：WBC3.2×109/L RBC 5.18×1012/L Hb150g/L N 64.1% L 32.0%。尿常规、表抗、随机血糖未见明显异常。
出院诊断：中医诊断：1.感冒（风寒型）；2.眩晕（外感风邪，上扰清空）
西医诊断：1.急性上呼吸道感染；2.眩晕综合症：颈椎病
出院时情况及医嘱：患者诉昨日受凉后面部出现片状红疹，瘙痒，未治疗自行消失，精神好，食纳、夜休可，查体：生命体征平稳，心、肺、腹未见异常，神经系统未查及异常。患者要求今日出院，向家属再次讲解病情，请示上级医师李攀儒后同意出院，嘱出院后注意休息及饮食，继续口服药物巩固治疗，不适随诊。
医师签名：

仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢9