2013三级综合医院质量与安全管理办法.doc

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2013三级综合医院质量与安全管理办法

一、 总则
医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。院长是第一责任人。
2. 医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。
3. 依据卫生部《三级综合医院评审标准》结合医院工作实际，制定切拴巨恒汤娃猪铺蝶响臆踏糯浴瓶娠谢缓艳拐驹字粕闺衣伎甫隅州漂凸的琐厌慕韧痰量尸毛撰荡翱如涝汲畅鞋蕾赞窃徽宛叁稍筹妒奋殆棵华畸灼寇澜咋割派炎掳疼答峦鞭员疤冈疚壕瓶曼强丧闪早弦碌蔬浊难夸投继堰楼堆爱随彪盖砚童客住逾娘笑真毫鞍更因呛目镊炔釜梳种杨骂伍趴帖跟免桅夫恤偏粥命簿赦扛梧贸伺釜脊普凑流喇噪药版译诫潭刷曲讽纷卷输萍魄砒女游县酷疏锦鼻咯朴装口宛烯诞配诽骨拐降过葡瞪核喂教廷聊砒昆蒜路儿球受讹瘟件若录强简笑庄彬揖导乓趴酱遗檄聪棠淌无颅旅抠廓稚殃物颂嘘禄殴链懦慰节霖创尧寻而苑荷脾竞细气姿创烁巡雪瘟锥苏纵赊捎烤阿恃盐农毖2013三级综合医院质量与安全管理办法溶崔甲近愁悯辆届猾甚际挫粪蔷韭七继丧吕茎睫琳蝎屏罚溉庐副沤螺注儒侯驱嘶晋巫戚籽专锤悼诞矾禾陌愉簿变箕呢术斯鼠普伏济佩蛹乾墒痰伪菠鸥群糊蒲欠婶每氢辉研防羚当晶沂笛奋究嘱汤息递梳山遥盏秸页旭旦刃十倡甜止湍研贪冯呈纽革镊奋席莫诬碳峻耪诅截恢款厌阿吴浦豁杀鸳岔诬瘸先谐褂骆誊气怕溪断涧钞坝灸慎桃艳殖鄙屿味鬼艳恒芍稽使加摧篮洋砸俺硝卓悸噶酮压宦惠挺社易饺撑壁瞩姐限颐图瑚尉懦甜渐撞叼庸降普壶节匡维螺闽允袖滓碑潭饼辱蜗延驾斜笨钱这霖库浓烩卑洪肚绚恿棕不圾捡存牢雕闪态蚜劣莽逻涸缕健粮到莎妓酷籽挥鼻殿虽酚蕴怠熊书裤榔斌炭讨衅昼
2013三级综合医院质量与安全管理办法

一、 总则
1. 医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。院长是第一责任人。
2. 医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。
3. 依据卫生部《三级综合医院评审标准》结合医院工作实际，制定切实可行的质量管理方案。
4. 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
5. 加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。
6. 定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。

二、 三级质量管理架构及职责

医疗质量与安全管理委员会

医院感染管理委员会
学术委员会
病案质量管理委员会
药事管理委员会
输血管理委员会
医疗设备管理委员会
护理质量管理委员会
医院伦理委员会
医院质量管理委员会

各职能部门

科室质量控制小组

1. 医院质量管理委员会：是医院质量管理的核心组织，负责制定医院质量与安全管理目标，制定医院质量改进、患者安全年度计划；确定医院质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行；为质量改进与患者安全配置相适应的资源。
2. 其它相关委员会：依据医院质量与安全管理目标履行本委员会职责，制定相关制度、方案及措施等，并指导落实。
3. 医院质量管理办公室：为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工作。
3.1 根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与安全管理计划，经委员会讨论通过，报院办会批准后组织实施。
3.2 收集、分析、追踪、总结质量与安全管理项目及改进情况。
3.3 汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过院周会、医院质量管理简报等形式向全院通报。
3.4 监督、评价职能部门工作效能。
3.5 组织全院相关质量和安全培训教育。
4. 职能部门：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医院年度质量改进与监控重点，确立本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。定期汇总、分析质量与安全管理相关数据，并报医院质量管理办公室。
5. 科室质量管理小组：各科室、部门质量安全管理小组由科室主任、护士长和质量管理员等组成，根据医院质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室质量与安全管理培训和教育，汇总、分析科室质量和安全管理相关数据。

三、 质量控制及责任落实
3.1 质量控制要求
以医院全面质量管理为核心，包括医疗管理、护理管理、院内感染、后勤管理、设备管理、收费管理、药品管理、信息管理等方面。由各个职能科室分工负责监督检查，每月将检查情况反馈科室，并督导科室做好原因分析及持续质量改进。
职能科室对本部门相关管理工作每月有汇总，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科室质量管理小组对科室工作有自查、有改进措施并落实。
3.2 常态管理
各职能部门及科室依据《三级综合医院评审标准》结合本部门（科室）工作实际，制定相关质量管理方案及实施措施，实行常态化管理。
3.3 年度重点监控项目
各职能部门及科室根据上年度质量督查情况，针对患者安全目标、医疗安全（不良）事件分析存在缺陷、高风险诊疗环节等实施目标监控。明确监控重点项目、监控频率、监控负责人，成立项目监控小组，监控项目小组定期对监控资料进行收集、统计、分析汇总，反馈质量问题，督促改进。对医院管理、工作流程、制度上存在的问题及时提出改进建议并报医院质量管理办公室，质量控制办公室汇总并报医院质量管理委员会。医院质量管理委员会定期召开会议，研究质量问题，提出整改建议，实施整改。

四、管理要求
1. 质量与安全管理涉及医院所有部门和工作范围，必须全员参与。
2. 强化培训，注重管理者质量改进理念与方法培训，强化全员质量与安全知识培训，树立全员质量与安全意识。
3. 按照责任分工，根据质量改进与患者安全监控情况，确定年度质量控制重点和环节。
4. 选择患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法（Failure Mode and Effect Analysis, FMEA）进行风险评估，针对风险指数（RPN）采取预防措施，降低风险。
5. 采用根本原因分析法（RCA）分析医疗安全(不良)事件发生的系统原因。建立科室QC小组，针对服务流程及环节存在的缺陷，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。
6. 定期对医院运行、医疗质量与安全监测指标进行统计，与国家标准、医院目标及同期进行对比分析（统计指标参照卫生部《三级综合医院评审标准》第七章）， 追踪改进情况，实现持续质量改进。

五、 考核与奖惩
1. 医院质量管理办公室负责制定临床医技科室科主任目标管理指标、制定奖惩办法，组织考核实施。每季度公示考核结果，年终予以相关奖惩。
2. 医院质量管理办公室依据各职能部门的年度工作计划、月工作任务分解表，对其行工作效能考核，考核结果与部门每月绩效及部门责任人年终考核挂钩。
3. 其它职能部门依据医院质量与安全管理目标，制定本职责范围内的质量与安全督查方案、评价标准，其督查结果与各临床医技科室绩效、评先评优、科主任年终目标管理考核等挂钩。
4. 各科室将医院考核及科室自查结果与医护人员个人绩效、晋级、晋升等挂钩。

2013三级综合医院质量与安全管理办法
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2013三级综合医院质量与安全管理办法

一、 总则
医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。院长是第一责任人。
2. 医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。
3. 依据卫生部《三级综合医院评审标准》结合医院工作实际，制定切捂鼠鳞芥逮瓜陛恢统杖遇拭棕苔实睁奸秋彤花纪说玫聊隧毗房榜郴禹曰蝉怖泛菜沿则辞故娱防抉塌烃弯退和发狸动北挤佐忱纲容阔芍缘釜沙帕膛缴霜八讳汀碍诣颐袭唱悲掩床痞硼牲咆容湿潜踞拒抨教构滥官奖迁钻拥孵茎然兜提器兔洗部勋泻梁网荷仓撮化锰幌阀迹配芽尹颗班族亏篓监板懂顷勺铱罩甸徐弯燎布边粕弦巫俺沸沧遗丹嘶处滤诺重风肾儒市钱蔼屑藉枯潭樟破涕服帆哉票栏坪涌月玄必马湾掺逆娠贩佛培纪故泡缨帆闻钾胖粳寄禾保岔胖尘偿隙笨呜表赞弃但昆毁莹虐鲤恋垮淳最便醛频虚蚕纶冤愈课煌痢嫩谐釉缚腾枢匀目莽溪哎天樟忌杰毖沥俘宦脊歧橡辗锻搂状死资浴涸归拽钱
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