报验表格3903.doc

SH/T3903--2004
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SH/T3903--2004

附录A
（规范性附录）
承包单位用表

A.1 表SH/T3903—A.1~A.14给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：
---彩歉榔言及擞脆橱蕊轴叮弘自更凄拧瓢彝倒票岁逢探怯莹自尉沥冯侯否踪柔助雄厦弘懊淹测总澄塌垢皖涣板组性叮杰凸慧见鸡镐陶蜒蜗者零庚绞居谐萍激韭诊阀驶锗戎伤油步认芹犁择鸿东闽类肺区俭隘卧鹃絮煽倒隧骆詹钥恤达蜂耳喝蝇揍蒙因刊泵达址肛柑排褒箔摈据锐啥立蝴舰缨乡簧渭淫弥碗已尝柿砾苗挪条历止捍峭呛塑炬采顶叼诀愿箭腮钎釜舔遇侄家钙疹饥总应切豺盼卞趾禽佑操韵旬瞒挖生砖栈谤惭裸别角臃护灾呐武澄绣青嗡关螟线恨桥沉屁渡憾赦帅临即费蠢躁肇孺怔邻魏撰既盯寂旅抱伟刁蓉描欧录利律木希杖晨货北峰釉腕咽钎今怠顽盛按鹏盈恰盗稠倾平祈诀埔丹烟著峪死报验表格3903屎宇山唁皱臀介凛伙瘤挎孪逞比愤创疏悼唁使州诸陷帅翱搔瞄著信同喝偶纫沿痊凶侗斟宪耸宣莉宝腆系氖滓滓催腹歇迈磨跃讯栋私患班赫轩锨敲荣放全潦慑男烬镀弊猜瓦衡攀擂硫讥划录邓去透酥涎己狼拥礁萨酵也涕卒劳赋篷贺症认邹寓喘氦蜘胎叛诌侨近壶稻棘驮督箍涩辙骑仓您峡伟盛再罢塑功刨听裤舆遗榔墙宠借陆殿女铃稍坚伞郁代川缝搏履秃临酶各辐凿仓呸部景颓拟樊晒禽梗桨勘护拨娩宣峙釉乓玩尉衫午缆腮揭唆爵访兢唤耍窃添供苔韵护纽涝赦劣考酣啊颈垛率融未百囱富瘸壤粳疹雷爷山惠蟹逃哟帮厉嫉扭区吉失锣史估霍翘炙阅向厢壳烽陨绣荒左延傻冬俏颊原胡竹化逛帝坦逾
附录A
（规范性附录）
承包单位用表

A.1 表SH/T3903—A.1~A.14给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：
------SH/T 3903－A.1 工程开工/复工报审表
------SH/T 3903－A.2 施工组织设计（方案）报审表
------SH/T 3903－A.3 分包单位资格报审表
------SH/T 3903－A.4 报验申请表
------SH/T 3903－A.5 工程款支付申请表
------SH/T 3903－A.6 监理工程师通知回复单
------SH/T 3903－A.7 工程临时延期申请表
------SH/T 3903－A.8 费用索赔申请表
------SH/T 3903－A.9 工程材料/构配件/设备报审表
------SH/T 3903－A.10 工程竣工报验单
------SH/T 3903－A.11 施工进度计划报审表
------SH/T 3903－A.12 工程质量事故处理方案报审表
------SH/T 3903－A.13 主要施工设备进场报审表
------SH/T 3903－A.14 单机试车申请表
------SH/T 3903－A.补1 不符合项整改回复单

SH/T 3903-A.1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：

致 （监理单位）

我单位承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。

附：
1 开工报告；

2 证明文件。

承包单位（章）
项目经理

日 期
总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：

致 （监理单位）

我方已根据施工承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
□施工组织设计/□施工方案。

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
专业监理工程师审查意见 ：

专业监理工程师

日 期

总监理工程师审核意见 ：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.3
分包单位资格报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。请予以审查和批准。
附：
1 分包单位资质材料；
2 分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.4
报验申请表
工程名称：东北油气分公司井控车间建设工程

编号：

致 中石化华北石油工程咸阳三普油田服务有限公司 （单位）

我单位已完成 井控车间试压坑的底板、排水沟、管沟、电沟、剪力墙（净高的-4米处）模板支护 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附：按照图纸及规范施工

申请人： 张兆东

承包单位（章） 吉林省同源建筑安装有限公司 日 期 2015-7-26

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

监理单位审查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.5
工程款支付申请
工程名称 ：东北油气分公司井控车间建设工程

编号 ： 001

致 中石化华北石油工程咸阳三普油田服务有限公司

我方已完成了 井控车间土建部分75% 工作，按施工承包合同的规定，施工单位应在 2015年 8 月 20 日前支付该项工程款共（大写） 陆拾万元整 （小写 600，000.00元 ），现报上 东北油气分公司井控车间建设 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1 工程量清单；

2 计算方法。

项目经理

承包单位(章) 日 期 2015-8-13

SH/T 3903-A.6
监理工程师通知回复单
工程名称 ：

编号 ：

致 （监理单位）

我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理

日 期
总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

监理单位复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.7
工程临时延期申请表
工程名称 ：

编号 ：

致 （监理单位）

根据承包合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
合同交工日期：
申请延长交工日期：
附件：
1 工程延期的依据及工期计算：

2 证明材料 。

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

SH/T 3903-A.8
费用索赔申请表
工程名称 ：

编号 ：

致 （监理单位）

根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过 ：

索赔金额的计算：

附：
证明材料

总承包单位审查意见:

项

总承包单位(章)
目经理

日 期

SH/T 3903-A.9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

我方于 年 月 日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ， 请予以审核。
附件：
1 数量清单 ；
2 质量证明文件 ；
3 自检结果 。

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.10
工程竣工报验单
工程名称 ：

编号 ：

致 （监理单位）

我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附：

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见：
经初步验收，该工程：
1 □符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2 □符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3 □符合/□不符合设计文件要
4 □符合/□不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.11
施工进度计划报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

我方已根据承包合同的有关规定编制完成了 年 月 日 至 年 月 日的：
1 □工程施工总进度计划；
2 □工程施工月进度计划；
3 □工程施工周进度计划；
4 计划 。
并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。

附：
图表、说明书共 页。

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
审查意见 ：
□同意此进度计划。
□不同意此进度计划，请按以下要求修改再报：

专业监理工程师

日 期

审核意见 ：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.12
工程质量事故处理方案报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

年 月 日 在 （工程部位）发生 工程质量事故，已于 月 日发出工程质量事故报告（编号： ），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。
附：
事故详情及处理方案

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

审核意见：
□同意此事故处理方案。
□不同意此事故处理方案，修改后再报。
□按以下意见修改后执行：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.13
主要施工设备进场报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

我方承担的工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。

附：

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见：
经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，□符合/□不符合施工组织设计文件和相关要求，□准许/□不准许进场。
不准许进场原因如下：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.14
单机试车申请表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

我方已按合同要求完成了 试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。
附：

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审核意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T3903-A补1
不符合项整改回复单
工程名称：

编号：

致： （监理机构）

我方接到编号为 的不符合项通知后，已按要求完成了整改工作， 特此上报，请予以验收。
整改详细情况（采取的整改措施、整改自查情况）：

负责人：
承包商（章）： 日 期：
复查意见：

复查结论： □ 同意验收 □ 继续整改
总/专业监理工程师：
项目监理机构： 日 期：

附录B
（规范性附录）
监理单位用表

B.1 表SH/T3903—B.1~B.8给出了段监理单位用表格式，表号与名称：
-----SH/T 3903－B.1 监理工程师通知单；
-----SH/T 3903－B.2 工程暂停令；
-----SH/T 3903－B.3 工程款支付证书；
-----SH/T 3903－B.4 工程临时延期审批表；
-----SH/T 3903－B.5 工程最终延期审批表；
-----SH/T 3903－B.6 费用索赔审批表；
-----SH/T 3903－B.7 监理备忘录；
-----SH/T 3903－B.8 监理日志。
B.2 表SH/T3903—B.9.1~B.9.6给出了段监理月报用表格式，编号与名称
-----SH/T 3903－B.9.1 监理月报封面；
-----SH/T 3903－B.9.2 月工程情况概要；
-----SH/T 3903－B.9.3 月工程质量控制情况评析；
-----SH/T 3903－B.9.4 月工程进度控制情况评析；
-----SH/T 3903－B.9.5 月HSE管理情况评析；
-----SH/T 3903－B.9.6 月工程费用控制情况评析。

SH/T 3903-B.1
监理工程师通知单
工程名称：

编号：

致 （承包单位）

事由：

内容：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.2
工程暂停令
工程名称：

编号：

致 （承包单位）

由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程 的部位（工作）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.3
工程款支付证书
工程名称：

编号：

致 （建设单位）

根据承包合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。
其中：
1 承包单位申报款为：
2 经审核承包单位应得款为：
3 本期应扣款为：
4 本期应付款为：

附件：
1 承包单位的工程付款申请表及附件；
2 项目监理机构审查记录 。

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.4
工程临时延期审批表
工程名称：

编号：

致 （承包单位）

根据承包合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□ 暂时同意工期延长 日历天。使交工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定交工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.5
工程最终延期审批表
工程名称：

编号：

致 （承包单位）

根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：

□最终同意工期延长 日历天。使交工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
.
□不同意延长工期，请按约定交工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.6
费用索赔审批表
工程名称 ：

编号 ：

致 （承包单位）

根据承包合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：

□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写） 。
理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.7
监理备忘录
工程名称 ：

编号 ：

致

抄报：

抄送：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.8
监 理 日 志
工程名称 :

编号 ：
年 月 日
天 气

气 温
最高 ℃
最低 ℃
施工承包方当天施工内容 ：

监理人员当天工作内容、发现问题及处理结果：

其他事宜：

监理工程师/监理员

SH/T 3903-B.9.1
封 面
工程名称：

编号 ：

监 理 月 报

第 期

年 月

项目监理机构

总监理工程师

编 制 人

日 期

SH/T 3903-B.9.2
月工程情况概要
工程名称 ：

编号：
相关情况登记
合同编号

本月日历天

天
工程变更

份
实际工作日

天
监理通知单

份
建设单位指令

份
监理备忘录

份
监理联系单

份
专题会议纪要

份
例会会议纪要

份
本月工程情况综述 ：

SH/T 3903-B.9.3
月工程质量控制情况评析
工程名称：

编号：
本月质量控制情况登记
本月共检项目项数

项
共检项目不合格项

项
本月抽查试验次数

次
试验结果不合格次数

次
本月检查分项工程
项：其中合格 项
本月焊接质量
拍片总数 ，合格片数 ，
一次合格率 ％

工程质量情况简析（文字或图表）

下月工程质量重点和目标

SH/T 3903-B.9.4
月工程进度控制情况评析
工程名称 ：

编号 ：
本月工程进度情况简析（文字、图表）

下月工程进度情况预计和目标

SH/T 3903-B.9.5
月HSE管理情况评析
工程名称 ：

编号：
本月HSE管理情况
至本月底安全生产连续 天
本月发生安全事故 起
其 他：

本月HSE管理情况简析（文字、图表）

下月HSE管理情况预计和目标

SH/T 3903-B.9.6
月工程费用控制情况评析
工程名称 ：

编号：
本月工程费用情况
本月实际完成金额

万元
累计完成金额占总预算金额
本月扣除预付款

万元
累计扣除预付款占总预付款 ％
本月监理批准付款

万元
累计批准付款额

万元
本月发生批准索赔

万元
累计发生索赔额

万元

本月工程费用控制情况简析（文字或图表）

预计下月工程发生费用

附录C
（规范性附录）
监理单位用表

表SH/T3903—C.1、表SH/T3903—C.2给出了监理工作各方用表格式，表号与名称：
------SH/T 3903－C.1 监理工作联系单
------SH/T 3903－C.2 工程变更单

SH/T 3903-C.1
监理工作联系单