内蒙古兴通煤业有限公司煤矿1123机电事故调查报.doc

内蒙古兴通煤业有限公司（煤矿）“11·23”机电事故调查报告

2017年11月23日04时49分，内蒙古兴通煤业有限公司（煤矿）发生一起机电事故，造成1人死亡，事故直接经济损失117万元。
接到事故报告后，内蒙古煤矿安全监察局呼伦贝尔监察分局（以下简称呼伦贝尔煤监分局）监察专员赵启南等一行4人立即赶赴事故现场，同时向内蒙古煤监局报告了事故情况，并按照《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》通知兴安盟经信委和科右中旗政府及相关部门。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，11月23日，呼伦贝尔煤监分局会同兴安盟经济和信息化委员会、科右中旗人民政府,科右中旗经济商务和信息化局、安全生产监督管理局、公安局、总工会、纪检委等单位依法组成事故调查组，并邀请科右中旗人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组现场调查工作历时5天，共收集各种资料55份，调查询问有关人员20人次，形成调查取证笔录20份，召开现场事故分析会3次，为查清事故发生的直接原因,向科右中旗公安局发出开展进一步调查的函1封，科右中旗公安局以右中公办[2017]259号进行了复函，召开事故征求意见会2次，并按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，同时提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。
一、事故单位概况
（一）兴通煤矿概况
内蒙古兴通煤业有限公司（煤矿）（以下简称兴通煤矿），位于兴安盟科尔沁右翼中旗境内，行政区划隶属于哈日诺尔苏木管辖，交通较便利，隶属于内蒙古兴通煤业管理公司，内蒙古兴通煤业管理公司隶属于兴通投资集团有限责任公司。企业经济性质属于个人独资企业， 配备矿长、总工程师及分管安全、生产、机电副矿长各1名，相关专业副总工程师3名，下设安检科、技术科、调度室、综采队、综掘队、机运队、通风队等各职能部门。
（二）矿井概况
矿井保有资源储量1018 万吨，设计生产能力45万吨/年，矿井采用斜-立井混合开拓方式，采煤方法为走向长壁后退式综合机械化采煤。
主斜井用于煤炭提升，采用胶带输送机提升方式，安装DTZ100/35/2×200×1000型胶带输送机；副斜井采用1吨U型矿车提升方式，运输下山采用胶带输送机运输方式，安装DTL100/35/2×90型胶带输送机。
矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。主斜井、副斜井进风，回风立井回风。回风井地面安设FBOZ№21/2×132型防爆对旋轴流风机2台，1台工作、1台备用。
矿井采用双回路供电方式，地面变电所双回路电源引自霍林河怪山变电线路、混迪音10kV变电线路。井下中央变电所双回路供电电源均引自地面变电所不同母线段，入井电缆采用MYJV22-10KV型矿用电力电缆。
矿井正常涌水量10m3/h，最大涌水量30m3/h。在井底车场附近设中央水泵房，安装MD155-30×7型水泵3台，敷设两趟φ133×5mm排水管路。
（三）矿井证照情况
矿井证照齐全、合法、有效（见下表），为正常生产矿井。
序号
证照名称
证 号
有 效 期
1
采矿许可证
C1500002010051130065436
2016.5.4-2018.5.4
2
安全生产许可证
（蒙）MK安许证字〔2010 E015〕
2017.1.20-2020.1.20
3
营业执照
91152222670669651R
长 期
4
矿长安全生产知识和管理能力考核合格证
蒙A150404196210016316
2016.05.09—2019.05.08
（四）事故地点地质构造、巷道布置、支护方式及采煤工作面设备配备情况
11下-1采煤工作面巷道沿11A煤层下分层布置，高度2.6m，宽度3.4-4.0m，煤层平均厚度1.6m，平均倾角13°，支护方式为锚网支护。11下-1采煤工作面走向长度630m，倾斜宽度201m，现距设计停采线还有144m。采用综合机械化回采工艺，配备MG 250/610-WD型采煤机1台、SGZ 764/500型刮板输送机1台、SZZ 764/250型转载机1台、PLM1000型破碎机1台、ZY3400/14.5/35型液压支架136部、ZQYG3400/15/35型端头支架4部、BRW315/31.5型乳化液泵站一套。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2017年11月22日晚11时，采煤队队长崔志国在会议室组织召开班前会。当班班长唐立彬安排具体工作后，采煤工作面刮板输送机司机杨术军、端头维护工高立新、杨国友、连双成等人下井交接班。接班后，采煤工作面刮板输送机、采煤机等设备开始运转，进入正常生产状态。大约十多分钟后，由于运输顺槽5#带式输送机发生故障停止运转，采煤工作面刮板输送机、采煤机也都停止了运转。班长唐立彬安排杨术军、杨国友、连双成等人去5#带式输送机帮助更换机尾滚筒，同时安排副班长李国良、移架工夏玉才、采煤机司机张海银、钟文东负责推移刮板输送机机头。推移前，班长唐立彬发现由于采煤机在割煤过程中底煤不平导致刮板输送机机头倾斜需要处理，他们几人便采用惯用的“单体液压支柱压机头”的方式进行处理。杨术军、杨国友、连双成等人更换完5#带式输送机机尾滚筒后，23日凌晨3点30分回到综采工作面前端头处，当时工作面刮板输送机机头已推移到位，单体液压支柱仍压在刮板输送机铲煤板上，副班长李国良等人已回到各自工作岗位。这颗单体液压支柱所处的位置属于高立新负责维护的区域内，平常他就参与打单体液压支柱和回撤工作，比较熟悉整个作业流程。于是，高立新拿着回柱器（型号为HH5-5）到单体液压支柱处，将回柱器的上链挂在1#液压支架的护帮板上，回柱器的大钩勾在单体液压支柱的把手上，准备回撤单体液压支柱。杨术军开动刮板输送机后，便和杨国友开始面向采空区清理压在减速器冷却管和工作地点附近的煤和矸石。清理完毕后，杨国友发现高立新面向刮板输送机机尾呈半蹲式被护帮板挤压在机头侧壁，现场人员立即施救，将高立新运送至地面，送往霍林郭勒市中蒙医院。
（二）事故报告经过
2017年11月23日早6时15分，呼伦贝尔煤监分局接到兴通煤矿的事故报告，7时50分，呼伦贝尔煤监分局向内蒙古煤矿安全监察局信息中心值班员（0471-6291320）报告了事故情况。
（三）事故救援及善后处理情况
杨国友发现高立新被液压支架护帮板夹住后，立即喊“夹人了，打开护帮板”，在1#液压支架操作阀组附近的刮板输送机司机杨术军立即操作1#液压支架液压阀组升起护帮板，高立新瘫软后仰在转载机旁。随后，杨术军按停了刮板输送机，拉停了转载机的急停开关。杨国友立即跨过转载机来到高立新跟前和一同赶到的连双成一起将高立新抬到转载机外侧，当时高立新处于昏迷状态。杨术军打电话通知在采煤工作面刮板输送机机尾处的队长崔志国和班长唐立斌，随后崔志国向调度室打电话汇报了事故情况。现场人员做了一副简易担架，将高立新抬到5#回风口铁道边上，用板车运到井底14煤车场，又用斜井人车运到地面，送到已等候在井口的救护车上，运到霍林郭勒市中蒙医院，经抢救无效死亡。
三、事故现场勘查及技术分析
（一）事故现场勘查
11下-1综采工作面事故现场巷道宽度3.5米，净高2.6米，压刮板输送机机头的单体液压支柱位于2#液压支架前方，靠近煤壁处，距1#液压支架前梁0.7米，死者高立新位于刮板输送机机头侧壁1#液压支架前方，距单体液压支柱1.5米，距刮板输送机操作按钮2.98米，刮板输送机操作按钮距1#液压支架阀组1.9米。
（二）事故技术分析
1．端头维护工高立新违章冒险作业是导致本次事故的直接原因。采煤队端头维护工高立新冒险进入正在运转的刮板输送机前方，利用综采液压支架护帮板的抬升回撤单体液压支柱（正常情况下应使用回柱器回撤）。高立新按下液压支架护帮板的操作手柄时液压泵站已经停压，护帮板未落下，于是他只好使用回柱器回撤单体液压支柱，此时护帮板的操作手柄处于落下的位置，未归零。高立新正在回柱的过程中被因突然来压而落下的液压支架护帮板夹在刮板输送机机头侧壁，导致事故发生。
2．采煤机和乳化液泵站共用的变压器意外停电，当班电工的违章操作是导致本次事故的间接原因之一。23日早4
时37分，当班班长唐立彬在工作面刮板输送机机尾处得知采煤机和乳化液泵共用的变压器停电（据调查取证，造成停电的原因是采煤机在割煤的过程中割到矸石导致采煤机过载所致），导致乳化液泵停压，于是往变电列车处打电话要求送压。当班电工兼乳化液泵站司机王强接到命令后，未按照相关规定①②履行汇报、查找原因、再次确认等程序，凭以往工作经验直接恢复供电送压。
3．经调查人员井下现场模拟实验，液压支架护帮板从伸直状态到完全落下，大概需要2-3秒钟的时间，在护帮板下工作的人员是来不及躲避的。
（三）事故类型、等级、性质
1、事故类型：机电事故
2、事故等级：一般事故
3、事故性质：责任事故。
四、事故原因
1．直接原因
采煤队端头维护工高立新(死者)违章③冒险进入运转的
①《机电运输安全技术措施汇编》关于停送电安全技术措施中“在供电系统正常供电时，若开关突然跳闸，不准送电，应向调度室或者主管领导汇报，必须查找原因并进行处理，只有当故障排除后才能送电”。
②《乳化液泵工操作规程》中“接到工作面用液开机信号后，要向工作面发出开泵的信号，得到回应后，启动电动机，慢慢打开向工作面供液管路上的截止阀，开始向工作面供液，信号不清不准开泵”。
③《11下-1回采作业规程》中的“刮板输送机运行过程中，严禁任何人进入机道进行作业或逗留，以免发生伤亡事故”
刮板输送机前方，采用非正规的方法（利用综采液压支架护
帮板的抬升）回撤压工作面刮板输送机机头的单体液压支柱。在高立新按下液压支架护帮板的操作手柄时液压泵站已经停压，护帮板未落下，在其未将护帮板的操作手柄归零的
情况下，使用回柱器回撤的过程中被因突然来电来压而落下的液压支架护帮板夹在刮板输送机机头侧壁，导致事故发生。
2．间接原因
1）矿井特种作业人员配备不足,未配备专职乳化液泵站司机，由当班电工兼任。
2）现场安全管理不到位。采煤队领导对井下作业人员长期违规使用综采液压支架护帮板回撤单体液压支柱熟视无睹，非特种作业人员违反操作规程操作液压支架。
3）安全生产规章制度执行不到位。当班电工兼乳化液泵站司机重新送电程序不符合《机电运输安全技术措施汇编》规定；重新恢复送压程序不符合《乳化液泵工操作规程》规定。
4）矿井技术管理不到位。《作业规程》编制不完善，与井下现场实际操作脱节。《11下-1回采作业规程》中，未针对在生产过程中，采煤工作面刮板输送机在机头发生倾斜时，利用单体液压支柱进行压机头制定专门的安全技术措施，作业规程审查存在不严不细的现象，贯彻流于形式，不能保证贯彻效果。
5）职工安全教育培训不到位，安全意识淡薄。现场作
业人员违反《作业规程》规定，冒险进入危险区域作业。
五、对事故单位和有关责任人员的责任划分和处理建议
（一）对责任人的处理建议
1．高立新，男，38岁，群众，初中文化，内蒙古兴通煤业有限公司兴通煤矿采煤队端头维护工。自我安保意识不强，违反《11下-1回采作业规程》的规定，冒险进入危险区域，违章回撤单体液压支柱，对事故的发生负有直接责任，因已在事故中死亡，故免于追究责任。
2．杨术军，男，51岁，群众，小学文化，内蒙古兴通煤业有限公司采煤队刮板输送机司机。在刮板输送机运行状态下，对违章进入危险区域的人员未予制止，对事故的发生负有责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项①的规定，建议对杨术军给予警告并处罚款2000元。
3．王强，男，52岁，群众，高中文化，内蒙古兴通煤业有限公司采煤队电工兼乳化液泵站司机。未按照《机电运输安全技术措施汇编》、《乳化泵泵工操作规程》的规定进行操作，对事故的发生负有主要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项①的规定，建议对王强给予警告并处罚款 8000元。
4．唐立彬，男，40岁，群众，初中文化，内蒙古兴通
①《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；（三）发现从业人员违章作业不加制止的；

煤业有限公司采煤队当班班长。对作业现场安全管理不到位，作业人员分工不明确，各工种交叉作业现象普遍，非特种作业人员操作特种设备，对事故的发生负有重要责任，根据《内蒙古自治区实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第五十条、《内蒙古自治区违反矿山安全法规罚款办法》第五条规定，建议对唐立彬罚款 4000元。
5．石成刚，男，47岁，群众，初中文化，内蒙古兴通煤业有限公司机运队队长。对当班电工王强未按照《机电运输安全技术措施汇编》、《乳化泵泵工操作规程》的规定进行操作监督检查、教育不到位，对事故的发生负有直接领导责任，根据《内蒙古自治区实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第五十条①、《内蒙古自治区违反矿山安全法规罚款办法》第五条②规定，建议对石成刚罚款4000元。
6．崔志国，男47岁，群众，初中文化，内蒙古兴通煤业有限公司采煤队队长。对采煤队安全管理不到位，现场作业人员分工不明确，各工种交叉作业现象普遍，非特种作业人员操作特种设备，对事故的发生负有重要领导责任，根据《内蒙古自治区实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第五十条、《内蒙古自治区违反矿山安全法规罚款办法》第五条规定，建议对崔志国罚款5000元。
①《内蒙古自治区实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》（修正）第五十条：对违法矿山安全法律、法规，造成伤亡事故的矿山企业负责人和事故直接责任人，可给予行政处分，并可处以罚款。
②《内蒙古自治区违反矿山安全法规罚款办法》第五条：按照《实施办法》第五十条规定对矿山企业负责人和事故责任人处以罚款的，其数额为五百元至一万元。
7．常立娇，男，34岁，中共党员，大专文化，内蒙古兴通煤业有限公司技术科机电技术员。负责编制的《11下-1回采作业规程》机电部分内容不完善，未针对处理采煤工作面刮板输送机倾斜时制定专门的安全技术措施，对事故的发生负有责任，根据《内蒙古自治区实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第五十条、《内蒙古自治区违反矿山安全法规罚款办法》第五条规定，建议对常立娇罚款2000元。
8．李洪臣，男，45岁，群众，大专文化，内蒙古兴通煤业有限公司机电副总工程师。未认真履行安全生产职责①， 对《11下-1回采作业规程》机电部分审核把关不严；《机电运输安全技术措施汇编》、《乳化泵泵工操作规程》等在机电人员的培训档案中无记载，对事故的发生负有重要领导责任，根据《内蒙古自治区实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第五十条、《内蒙古自治区违反矿山安全法规罚款办法》第五条规定，建议对李洪臣罚款5000元。
9．张玉军，男，48岁，群众，大专文化，内蒙古兴通煤业有限公司机电副矿长。未认真履行安全生产职责②，对《11下-1回采作业规程》机电部分审核把关不严格，对机运队日常安全管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任，根据《内蒙古自治区实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第五十条、《内蒙古自治区违反矿山安全法规罚款办法》第五条规定，建议对张玉军罚款8000元。
①机电副总安全生产责任制“负责机电、运输部门的专业技术工作”；“协助有关部门编制职工培训计划，定期对机电工程技术人员和区队人员进行培训，提高工程技术人员的机电队伍的技术水平”
②机电副矿长安全生产责任制“组织制定机电、运输等系统安全管理规章制度，并组织实施”
10．韩义，男，49岁，群众，大专文化，内蒙古兴通煤业有限公司兴通煤矿安全副矿长。未认真履行安全生产监督管理职责①，对《机电运输安全技术措施汇编》、《乳化泵泵工操作规程》执行情况监督检查不到位，对采煤队作业人员习惯性违章监督检查不力，对事故的发生负有重要领导责任，根据《内蒙古自治区实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第五十条、《内蒙古自治区违反矿山安全法规罚款办法》第五条规定，建议对韩义罚款6000元。
11．李彬，男，45岁，中共党员，大学文化，内蒙古兴通煤业有限公司兴通煤矿生产副矿长。未认真履行安全生产职责②，安全生产规章制度执行不到位，对《11下-1回采作业规程》审核把关不严，对事故的发生负有重要领导责任，根据《内蒙古自治区实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第五十条、《内蒙古自治区违反矿山安全法规罚款办法》第五条规定，建议对李彬罚款6000元。
12．徐义，男，54岁，中共党员，本科文化，内蒙古兴通煤业有限公司总工程师。对矿井技术管理不到位，《11下-1回采作业规程》编制不完善、审批把关不严，对事故的发生负有重要领导责任，根据《内蒙古自治区实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第五十条、《内蒙古自治区违反矿
①安全副矿长安全生产责任制“组织编制煤矿安全管理方面的规章制度，并组织实施”、“协助矿长监督检查安全生产岗位责任制、安全管理制度等的落实情况”
②生产副矿长安全生产责任制“组织相关人员编制各专业安全管理规章制度等，并组织实施”和“定期组织进行生产系统重大安全隐患排查、治理”
山安全法规罚款办法》第五条规定，建议对徐义罚款6000元。
13．翟树林，男，55岁，中共党员，大专文化，内蒙古兴通煤业有限公司兴通煤矿矿长。作为该矿安全生产第一责任者，安全生产职责①落实不到位，规章制度和《作业规程》贯彻执行不严格，隐患排查不到位，矿井特种作业人员配备不足，对采用非正规方式回撤单体液压支柱等习惯性违章查处不力，矿井技术管理和安全管理工作有漏洞，对事故的发生负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议对翟树林罚款66600元（上一年收入的30%）。
14．吴仟，男，61岁，中共党员，初中文化，内蒙古兴通煤业管理公司总经理。作为公司安全生产第一责任者，对兴通煤矿在技术管理和安全管理方面存在的问题监督检查不够，对事故的发生负有领导责任，根据《内蒙古自治区实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第五十条、《内蒙古自治区违反矿山安全法规罚款办法》第五条规定，建议对吴仟罚款9000元。
（二）对事故单位的处理建议
内蒙古兴通煤业有限公司（煤矿），企业安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理有漏洞，安全生产规章制度执行不到位，技术管理有缺陷，对职工安全教育培训不够，
①《安全生产法》第十八条生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责（五）“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”
特种作业人员配备不足，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议对内蒙古兴通煤业有限公司（煤矿）罚款38万元。
六、防范措施建议
煤矿企业和有关单位要认真吸取本次事故教训，严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下建议：
1、加强现场安全管理。进一步明确各工种作业范围，配齐、配足各岗位人员，确保现场人员严格按照《作业规程》作业，确保安全生产规章制度执行到位，坚决杜绝非特种作业人员操作特种设备。
2、加强技术管理。《作业规程》的编制要切合井下实际，审查人员要严格把关，贯彻落实要确保效果。
3、加大现场安全检查力度，坚决杜绝“三违”现象发生。
4、加强职工安全教育培训。加大岗位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程的培训力度，切实提高职工安全意识和能力。
2018年1月16日