急诊留观室管理制度与职责汇编样本.doc

急诊留观室管理制度和职责

一、 急诊留观室管理制度.........................................
二、 急诊留观病人管理度...............................
三、 急诊留观病人安全管理制度.....................................
四、 急诊留观查房制度..........................................
五、 急诊留观室护理工作制度.....................................
六、 急诊留观室交接班制度 ......................................
七、 急诊留观室抢救制度.........................................
八、 急诊留观室转科制度...................................
九、 急诊留观室患者病情评定制度....................................
十、 急诊留观室消毒隔离制度.....................................
十一、 急诊留观室预防控制留置导尿感染制度和方法................
十二、急诊留观室药品管理制度.....................................
十三、急诊留观室耗材管理制度...............................
十四、急诊留观诊疗室管理制度.................................
十五、急诊留观室设备使用和保养管理制度.........................
十六、患者出院、随访及复诊预约制度 ..........................
十七、医务人员手卫生和监管制度...............................
十八、医疗废物处理管理制度.................................
十九、应用保护性约束管理制度...............................
二十、护理不良事件主动汇报和管理措施.......................
二十一、压疮风险评定、汇报和管理措施.........................
二十二、患者坠床和跌倒防范、汇报及伤情认定制度...............
二十三、急诊留观室病人外出检验陪送制度......................
二十四、 预防导管脱落管理制度.................................

一、 急诊留观室管理制度

1、 各级医护人员在科主任统一管理下，按编制、任务挑选裁定人员，并上报临
床部门和医院相关部门。
2、病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师主动帮助。
3、保持病房整齐、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日最少清扫两次。
5、医务人员必需穿戴工作服帽，着装整齐，必需时戴口罩。病房内不准吸烟。
6、护士长全方面负责保管病房财产、设备，并分别指派专员管理，定时清点。如有遗失，立即查明原因，按要求处理。
7、医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
8、各级医护人员必需服从科主任和护士长管理，严格遵守留观室各项规章制度和管理要求。
9、 各级医护人员必需主动参与科室业务学习及技能培训，达成各级职务人员
岗位技术要求

二、急诊留观病人管理制度
１．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员指导，和医护人员亲密合作，服从诊疗和护理，安心休养。
２．住院病员应遵守病房作息时间，常常保持病室内外环境整齐和平静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
    3．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求无须要诊疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。
4．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其它相关医疗统计。
    5．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师同意后，方可离开。
    6．住院病员应珍惜公共财物，如有损坏按价赔偿。
    7．住院病员能够携带必需之生活用具，其它物品不得带入。珍贵财物自行保管，严防遗失。
    8．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位。
    9．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改善工作。
    10．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给劝阻教育，必需时应通知原工作单位或请相关部门处理
三、 急诊留观室病人安全管理制度
1、护理人员应全方面了解病人病情，及早发觉潜在不安全隐患并采取主动有效防范方法。
2、严格实施各项查对制度，每日查对医嘱，发觉疑问立即向相关人员反馈。未经核正确医嘱不得实施，一旦医嘱实施有误，不得隐瞒，立即通知医师并采取补救方法。标准上不实施口头医嘱，紧急情况实施抢救口头医嘱时，护士必需复述并保留药品空瓶，方便抢救完成后查对。
3、加强对昏迷及意识不清病人管理，二十四小时内必需有专员陪护，躁动不安者应使用床档或四肢约束带约束，以防坠床等意外事件发生。
4、对有精神症状患者应放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及她人。
5、有自杀倾向患者应通知家眷、值班医生、护士长并做好统计，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施二十四小时监护。
6、严格实施护理分级管理相关制度，按时巡视病房。
7、严格遵守毒麻药品管理制度，杜绝不安全隐患。
8、加强消防安全管理及消防知识宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，全部工作有员必需掌握消防应急事件处理。
9、保持地面清洁干燥，必需时放置“防滑警示”，以防病人摔伤。
10、加强抢救物品、药品、器械、设备管理，时时处于应急状态，以确保抢救方法顺利实施。

四、 急诊留观室查房制度
1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责实施情况、劳动纪律、无菌操作规程等实施情况。护士长负责组织安排留观室护理查房、教学查房。
2、护士长每个月组织1次护理查房，检验护理质量，研究处理疑难护理问题。
3、病区组长每日对全部患者进行护理查房，检验评定值班护士护理计划实施情
况及落实效果，并依据患者情况修改护理计划和护理医嘱。
4、 护士长、病区组长每七天参与科主任查房1次，了解专科诊疗进展及对护理工作要求。
5、 各级护理人员应将参与组织查房情况统计在《学分考评手册》上，同时作为病区护士资质考评依据
。

五、急诊留观室护理工作制度
1、 每班设护理组长1名，负责留观室护理管理工作和值班人员临时调配，
下班前检验 实施医嘱和落实护理计划情况，必需时立即向护士长汇报。
2、 每班小组长需认真分组，各负其责，责任到人，小组组员团结协作。
3、 值班护士必需精力集中，坚守岗位，认真推行职责，严格实施各项规章制度。
对入住留观患者，亲密观察病情改变，立即实施医嘱、出现异常情况立即
排除及汇报医生，确保护理安全。，
4、 要求分管护士全方面了解病情及诊疗，每位病人诊疗分管护士自己完成，下
班前查对当班所实施全部医嘱，特护统计单，查看临时医嘱单有没有漏签字。
5、 每班充足评定病人各个方面护理问题，立即采取对应预防方法，预防并
发症发生。
6、 值班护士负责病室环境及探视人员管理，保持环境整齐。
7、 值班护士应严格服从护士长排班，严格遵守工作时间，不得私自换班、替班。
8、 听班人员应和病区保持有效联络，服从监护组长和护士长工作调配。
9、 保持床单位清洁整齐，床面被服有污染要随时更换。
10、 对于有引流管及气管插管病人，必需妥善固定或制动，预防自行拔管。
出现问题，当事人必需写书面材料，护士例会时讨论，使大家引认为戒。

六、急诊留观室交接班制度

1、 每日晨组织大交班1次，全体留观室护士参与，值班护士汇报本班患者收容情况、病情和诊疗护理情况。
2、 交班前，值班护士应完成多种护理统计，检验各项工作完成情况，预防遗漏。
3、 接班人员要做好接班前准备，着装整齐。仪表端庄，精神饱满。
交、接班护士进行床旁交接，交接患者病情、诊疗、特殊检验、护理、皮肤、饮食、出入量、多种管道、仪器设备运行和医嘱实施等情况，交、接班护士
共同查看计算机上有没有未处理医嘱。
4、 当面清点麻醉、精神药品、特殊珍贵药品和病房物品、器材，要求财物相符
并进行登记署名。
5、交接班要认真仔细，接班人员接班后要对职责范围内一切护理问题负责。

七、急诊留观室抢救制度

1、 留观室必需配置功效齐全、性能完好抢救设备，做到定品种、定数量、定
位置、定人管理、定时维修并立即检验、立即检验、消毒、立即维护，保持
备用状态。
2、 抢救车物品定位、定量放置、每个月清点登记，确保帐物相符。
3、 留观室人员熟练掌握抢救技术和程序，熟悉抢救器材、物品、药品位置和
使用方法。
4、 抢救工作由科主任、主诊医生、护士长负责制订抢救方案。组织安排人力、
物力，立即组织抢救，并按医院相关要求上报。
5、 参与抢救人员必需分工明确，配合亲密，服从指挥，严格实施相关规章制度
和操作规程。
6、 护士应严密观察病情，认真实施医嘱，严格实施查对制度，口头医嘱要经复
述核实后方可实施，全部药品包装和安瓿必需在抢救结束经2人查对后方可
丢弃。
7、 具体做好抢救统计，正确统计病情改变和抢救经过。
8、 抢救药品、物品、器械、敷料用后应立即清理、消毒、补充，以备再用。

八、急诊留观室转科制度

1、 住院患者所患疾病，包含其它专业科室范围，应该邀请相关科室会诊。
被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，
同意后方可办理转科手续。
2、主管医师应向转入科室联络床位及确定转出时间。
3、主管医师要仔细检验，完善患者在本科住院阶段中全部诊疗工作，规
书写转出统计，开具转科医嘱。
4、主管医师应向患者、家眷交待病情，将本科诊疗和诊疗情况概要地
说明，并着重说明转科原因、目标和必需。解除患者顾虑，使其能
安心地转入新科室，接收诊疗。
5、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病
区值班医护人员交接，确保诊疗延续性。
6、转入科室病区医护人员应立即诊查患者、下达医嘱并书写转入统计。

九、急诊留观室患者病情评定制度

1、 住院患者在住院期间由有资质医师、护士及相关人员对患者进行病情评定。
2、 经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理情况、营养情况、诊疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制订适宜有效诊疗方案,确保医疗质量和患者安全。
3、 患者病情评定范围是全部住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
4、应在要求时限内完成对患者评定。
5、实施患者病情评定人员职责
（1）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检验、诊疗、诊疗，书写医嘱和病历。
（2） 随时掌握患者病情改变，并依据病情改变及疾病诊疗步骤，适时对患者进行病情评定。
（3）在对患者进行病情评定过程中，应采取有效方法，保护患者隐私。
（4）评定结果应通知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓，必需通知患者委托家眷或其 直系亲属，必需时取得其知情签字。
（5） 主动参与患者病情评定专业教育、培训工作，掌握专门病情评定知识和技能，定时参与考评，连续改善评定质量。
6、医师对患者病情评定
（1）医师对患者病情评定关键经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等手段进行。
（2） 按摄影关制度，在要求时限内完成首次病程统计、入院统计等书写。新入院患者还应在入院二十四小时内填写《患者病情评定表》。
（3） 手术（或介入诊疗）患者还应在术前依据《手术风险评定制度》进行术前评定。
（4） 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应立即向上级医师请示，科内应组织再次评定。必需时申请全院会诊，进行集体评定。
（5） 住院时间≥30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按摄影应评定要求进行病情评定，关键针对患者长久住院、再次入院原因、再次手术原因进行评定。
（6） 患者入院经正确评定后，本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定，应立即和家眷沟通，协商在本院或转院诊疗，并做好必需知情通知。
（7） 对出院患者要进行出院前评定，完成出院统计，评定内容包含：患者现实状况、诊疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及还未处理问题等。
7、护理对患者病情评定
（一）首次评定：
1．责任护士在患者入院后2小时内完成首次评定并统计，关键内容包含：
①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济情况；④营养情况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照料者和居住情况。
2．激励患者/家眷参与诊疗护理计划制订和实施，并提供必需教育及帮助。
（二）再次评定
1．护士最少每班对危重、手术前一天、手术当日、术后三天内患者进行评定、统计，关键内容：①按医嘱定时测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养情况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩诊疗依从性。
2． 在下列情况下，需对患者立即评定及统计；评定关键内容按医嘱及病情需要决定。
①判定患者对药品、诊疗及护理反应；②病情改变；③创伤性检验；④镇静/麻醉前后。
3． 激励患者/家眷参与诊疗护理计划制订和实施，并提供必需教育及帮助。

十、急诊留观室消毒隔离制度
1、病人安置应实施标准预防标准，依据疾病传输路径采取对应隔离方法；对已确诊传染病人应立即转科或转院隔离诊疗，在未转之前，必需采取对应隔离诊疗方法。
2、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严密隔离，用过房间要消毒，用过敷料要烧毁，对其被褥、衣服必需消毒；医护人员出入病室必需穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必需换衣、帽、鞋并立即消毒处理
3、病人被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。严禁在病房、走道上清点衣被服。
4、病室内要保持环境整齐，空气新鲜无异味，常常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次半小时；地面应湿式清扫，遇污染时立即用消毒液拖地消毒。
5、病床天天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面天天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染物体表面随时消毒。
6、诊疗室、病房、厕所等拖布，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每七天用消毒液浸泡消毒处理
7、血压计袖带应每七天清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后立即消毒。
8、体温计每位病人单独一根使用，出院后酒精浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。
9、患者出院、转科或死亡后，必需进行床单元终末消毒，其它物品按病室消毒隔离方法实施。

十一、预防控制留置导尿感染制度和方法

1、 严格实施留置导尿管适应症，只有在必需时才能使用，并尽早拔除。
2、 有留置导尿管操作常规、护理规范及相关感染控制方法，并对相关人员
进行培训，能够熟知和严格遵照。
3、 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管。并采取连
续密闭尿液引流系统。
4、 导管和集尿袋接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断引流。
5、 不使用抗菌药品作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地
面。
6、 保持会阴部干燥，尤其是尿道口。
7、 定时进行关键部位病原学检验，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口
处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊疗标按时，
应立即取得抗菌药诊疗，72小时无效反复病原学检验。
8、 有导管相关血流感染监测。

十二、 急诊留观室药品管理制度

1、 留观室内全部药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。
2、 留观室存放药品应按高危、内服、注射、外用等不一样种类及剂型分类放置，按失效期前后摆放，标识按药典要求书写，字迹清楚。
3、 不一样药品要按其性质和储藏条件分别存放，生物制品等需要冷藏药品应置冰箱被保留。
4、 定时检验药品失效期，发觉药品变色、发霉、浑浊、沉淀、过期或包装破损等情况不得使用。
5、 对麻醉、精神药品应做到定种类、定数量，放置保险柜加锁保管，班班清点交接，钥匙由值班护士随身携带。使用后登记患者床号、姓名、药名药时间、并有实施护士署名，保留安瓿，立即补充。
6、 特殊和珍贵药品用明确登记，加锁保管，班班清点交班。
7、 自备药品应注明床号、姓名、数量，单独存放。
8、 外购药品，必需经相关部门审批后方可使用。

十三、急诊留观室耗材管理制度

1、 护士长负责留观室物品全方面管理，定时检验。
设专员负责物品、被服请领、保管。留观室全部仪器、设备、被服须建立明确账目，登记，并 定位放置，定时清点，确保帐物相符。
2、 全部仪器、设备、应定时联络相关人员检修，计量设备定时校准，保持
良好状态。
3、 请领物品，要有计划，做到精打细算，物尽其用。请领物品时须根据各部门
要求填写申请单交相关部门。
4、 正常消耗性器材、物品应由责任人签字后方可请领。
5、 设备器材需要报废时，应有修理部门技术签字，方可办理报废手续。
6、 相关科室借用通常物品时，在确保不影响正常工作情况下，经护士长同意
后方可借出，抢救物品一律不外借。

十四、急诊留观诊疗室管理制度
1、进入诊疗室必需穿工作服，戴工作帽及口罩。严格实施无菌技术操作.
实施各项操作时，应严格实施查对制度，预防差错、事故发生
2、保持无菌物品在使用期内。
3、保持室内清洁，每做完一项处理，要随时清理。天天消毒一次，除工作人员及诊疗病人外，不许在室内逗留。
4、器械物品放在固定位置，立即请领，上报损耗，严格交接手续。
5、多种药品分类放置，标签显著，字迹清楚。
6、剧毒药品和珍贵药品应加锁专员保管，严格交接班。
7、室内天天消毒，每个月采样做空气培养，结果要有统计.
8、垃圾应分类放置，置于有盖容器内。用过输液器针头、头皮针射器针头等医疗锐器放入专用利器盒内。

十五、急诊留观室设备使用和保养管理制度
（一） 监护仪使用及保养
1、 使用监护仪时，应注意导联线放置平整，勿弯曲、打折，以免断裂。
2、 导联线和监护仪连接正确，轻插轻拔。
3、 监测时按不一样年纪、病种、设置监测项目标上下限范围，并调整适宜心音响度和报警音量。
4、 使用过程中，如碰到停电，立即关机，有问题立即汇报当班护理组长，并通知医学工程科。
5、 保持监护仪外壳清洁，天天擦灰尘，仪器不得堆放物品，避免潮湿，避免随意搬动监护仪。
6、 便携式监护仪立即充电，保持良好备用状态。
（二）输液泵使用及保养
1、 安置微量泵要固定牢靠，轻拿轻放，注意散热。
2、 各连接管连接良好，检验无气泡，无漏液，固定好针筒，方可启用。
3、 有交流电源情况下，勿用蓄电池电源。
4、 出现报警时应立即检验处理，故障不能排除时，应立即汇报通知医学工程科维修。
5、 使用过程中保持泵身清洁，如沾染液体等应立即用75%酒精擦除
6、 使用结束后，清理电线并盘好和仪器一起放回原处。

十六、患者出院、随访及复诊预约制度

1、患者出院应由主治医师以上（包含主治医师）在评定患者健康情况、诊疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，根据本科具体要求决定。主管医师在评定病人需求基础上，依据病人需要制订对应出院计划。假如病人有特殊诊疗需求，应及早制订出院计划，必需时激励患者及家眷一起参与。
2、制订出院计划后，主管医师应提前向患者或家眷通知，包含确定出院时间、出院带药、适宜交通工具、出院后去向等。
3、医师、护士应依据病情为出院患者提供必需服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中注意事项等信息服务。
4、医师应向每一位出院患者提供出院统计副本。依患者需要，还应开具诊疗证实等医疗文书。
5、患者出院当日，医师下达出院医嘱，并和护士协调出院过程，联络提供必需服务，依据患者病情帮助其选择适宜交通工具，让患者安全地出院。
6、病情不宜出院而患者或家眷要求自动出院者，医师应加以劝阻，充足说明继续诊疗关键性及自动出院可能造成不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）同意，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝署名，医师在病程统计中写明知情同意通知情况及患方拒绝签字情况，请在场第三方证人（如另外一名医师或护士）署名并留下联络方法，书写者署名。
7、医师通知出院而拒绝出院者，应主动劝导并向患方发出《出院通知书》，必需时汇报医务部、保卫部和患者所在单位或相关部门，共同帮助做好出院工作。
8、随访及复诊预约制度
（1）随访对象：出院后需院外继续诊疗、康复和定时复诊患者均在随访范围内。
（2）随访方法：包含电话随访、接收咨询、上门随诊、书信联络等。
（3）随访时间：应依据患者病情和诊疗需要具体制订。
（4）随访内容：包含了解患者出院后诊疗效果、病情改变和恢复情况，指导患者怎样用药、怎样康复、何时回院复诊、病情改变后处理意见等专业技术性指导等。
（5）负责随访医务人员由科主任、护士长和患者住院期间主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并依据随访情况决定是否和上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院病人随访登记本》上。
（6）出院患者首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师依据患者病情进行下一次复诊预约，确保诊疗连续性。
（7）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况最少每个月检验一次，对没有按要求进行随访医务人员进行督促。医务部、护理部对各临床科室出院患者随访情况定时检验督导，并将检验情况立即反馈，促进随访预约管理工作连续改善。
十七、医务人员手卫生和监管制度

1、医务人员洗手时必需使用流动水设施洗手。
2、手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供给中心等关键部门必需配置非手触式水龙头。其它有条件科室也能够配置脚踏式水龙头。
3、洗手提议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。
4、应配置一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾容器应每次清洗、灭菌。
5、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。
6、洗手池边应配置“六步洗手图”，并严格根据步骤进行洗手；手术室应配置计时装置、洗手步骤及说明图。
7、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在使用期内使用。
8、当手部有血液或其它体液等肉眼可见污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。
9、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。
10、下列情况应进行洗手和卫生手消毒：
（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体污染部位移动到清洁部位时。
（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等以后。
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。
（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
（5）接触患者周围环境及物品后。
(6)处理药品或配餐前。
11、当接触患者血液、体液和分泌物和被传染性致病微生物污染物品后；直接为传染病患者进行检验、诊疗、护理或处理传染患者污物以后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。
12、外科手消毒时应遵照先洗手，后消毒；不一样患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒标准。
13、医务人员不得戴假指甲戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织清洁。
14、摘除手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。
15、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用具如海绵、手刷等，应放到指定容器中；揉搓用具应每人使用后消毒或一次性使用；清洁指甲用具应每日清洁和消毒。
16、手卫生合格标准：
（1）卫生手清毒，监测细菌菌落总数应≤10cfu/㎝²
（2）外科手消毒，监测细菌菌落总数应≤5cfu/㎝²

十八、医疗废物处理管理制度

一、 落实实施《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规。
二、 科室监控小组组员负责检验、督促、落实本科室医疗废物管理工作，预防违反《医疗废物管理条例》行为发生。
三、 对从事医疗废物搜集、运输、贮存、处理等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护和紧急处理等知识培训，培训不得少于2小时。
四、 各类医疗废物根据类别分别置于防渗漏、防锐器穿透专用包装物或密闭容器内，应标有警示标识和警示说明。
五、 使用防渗漏、防遗撒专用运输工具，按要求时间、路线，由专员将医疗废物搜集、运输至临时贮存地点，每日工作结束后对车辆进行消毒，运输医疗废物专用运输工具不得运输其它物品。
六、 对回收处理医疗废物进行交接登记，内容包含起源、种类、重量或数量、交接时间、处理方法、最终去向及经办人署名等。
七、 严禁任何科室或个人转让、买卖医疗废物；严禁在运输过程中丢弃医疗废物；严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
八、 医疗垃圾不得露天存放。临时贮存不可超出2天，并应设置显著警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、预防儿童接触。医疗废弃物临时贮存设施、设备应该定时消毒处理。
九、 医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物，在交医疗废物集中处理单位前应该就地消毒。
十、 发生医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员，控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。上报医院感染管理科，由上级卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门处理现场，并向可能受到危害单位和居民通报。

十九、应用保护性约束管理制度

1、 保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情特殊情况对其紧急
实施一个强制性最大程度限制其行为活动医疗保护方法。
2、 为患者实施保护性约束前，必需进行充足评定，严格掌握保护性约束指征，
如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，诊疗不配合等情况时。
3、 对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者通知约束必需性，取得患者
配合。
4、 对昏迷或精神障碍患者，先向家眷通知必需性，取得家眷了解和配合后实
施约束，预防坠床，确保患者安全。
5、 为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤护理，预防无须要
损伤。
6、 对昏迷或精神障碍患者，若家眷不一样意保护性约束则需要签字，医护人员须
加强巡视。

二十、护理不良事件主动汇报和管理措施

一、护理不良事件是指不符合常规护理和诊疗，预期结果之外所发生非正常事件，包含护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
二、不良事件分级
（一）警告事件 —— 非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。
（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体和功效损害。
（三）未造成后果事件 —— 即使发生错误事实，但未给患者机体和功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（四）隐患事件 —— 因为立即发觉错误，未形成事实。
三、护理不良事件汇报步骤
（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师立即采取对应处理方法，最大程度地降低对患者伤害程度，并在护理统计单上真实统计相关病情改变、处理及护理方法。
（二）护士长应立即了解情况，于二十四小时内电话上报护理部并立即在护理单元内通报，以引发每位护理人员重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件等级，分析事件发生原因，对立即采取方法、事件处理结果进行评价，同时制订整改方法，经过不良事件上报系统立即上报。
（三）护理部主任仔细阅读汇报表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定时进行根因分析，寻求事件发生根本原因，进行系统改善，修订相关制度、步骤，防范类似事件再次发生。
四、管理
加强对全院护理人员护理安全教育，定时或不定时组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提升护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报气氛，激励护理人员主动上报不良事件。
（一）对于主动上报不良事件当事人或病区，应采取必需保密方法。
（二）对于主动上报她人（含院外）发生不良事件护理人员，应采取必需保密方法，并给200元/次奖励。对严格实施查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元。
（三）如发生护理不良事件后，相关人员不按要求立即上报或不采取主动有效方法降低护理不良事件后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月津贴及奖金。

二十一、压疮风险评定、汇报和管理措施

一、压疮评定
（一）评定步骤：患者入院、手术或病情改变→进行Braden压疮危险原因评定表评分→压疮危险患者（评分≤18分）评定表挂于床尾→采取预防方法并报护理部立案→总分＞18分可报护理部撤销压疮预报。
（二）评定频次：首次评定后，轻、中度危险患者每七天评定一次；高度、极度危险患者每3天评定一次；病情改变时随时进行评定。
二、评分措施
根据Braden危险原因量化评定表评定：总分23分，评分在15-18分提醒轻度危险；评分在13-14分提醒中度危险；评分在10-12分提醒高度危险；评分在9分以下提醒极度危险。18分作为估计有压疮发生危险诊疗界值，评分≤18分应建立压疮风险原因量化评定表，并依据不一样危险程度采取合适预防方法。
三、难免压疮界定
以下情况可确定为难免压疮：
基础条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中1项或几项可申报难免压疮。
四、压疮上报和督导
病区发觉压疮（含院外压疮），应于24h内上报护理部，责任护士填写压疮上报、督导统计表。护理部接到汇报后立即到病区督导。出院后病区将压疮上报、督导统计表交护理部分析、保留。
五、压疮护理质量管理措施
（一）院外压疮管理
患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评定并填写《压疮护理统计单》、《皮肤压疮危险评定表》及《压疮上报、督导统计表》，采取主动处理方法，护理部质控人员定时督导并结合诊疗护理结果，在当月护理质量评价中给以下加分奖励：
1．Ⅰ期压疮痊愈，每例月质控质量分加0.1分，最多不超出0.5分；
2．Ⅱ期压疮痊愈，每例月质控质量分加0.5分，最多不超出1分；
3．Ⅲ期、Ⅳ期压疮痊愈，每例月质控质量分加1分，本项不设最高分。
4．住院期间未愈或1周内出院或死亡者，不加分。
（二）院内难免压疮管理
因病情原因，虽经主动有效护理干预依旧发生压疮病例，由病区质控小组评定后立即上报护理部，申请难免压疮复核、督导。确定为难免压疮病例，不扣罚病区护理质量安全分。
（三）院内皮肤压疮管理
患者住院期间因护理不妥出现压疮，扣除病区本月护理质量安全分。

二十二、患者坠床和跌倒防范、汇报及伤情认定制度

为了愈加好地落实患者安全目标，最大程度降低坠床和跌倒发生，或患者在坠床和跌倒发生后将对其伤害降低到最小，特制订本制度。
一、做好患者坠床和跌倒预防
（一）针对引发坠床和跌倒高危原因，对患者进行坠床和跌倒危险评定，并依据患者病情改变，实施动态评定。
（二）依据评定情况，采取合适防范方法，高危患者将“防跌倒”或“防坠床”标识挂于床尾处，术后或长久卧床患者第一次下床活动需由责任护士帮助。
（三）将评定情况和预防方法进行具体统计。
二、患者坠床和跌倒汇报
（一）在第一时间如实做好统计，通知病区护士长。
（二）病区护士长须在二十四小时内电话上报护理部，一周内组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生原因，明确责任，提出整改方法，填写《护理不良事件汇报表》上交护理部。
三、伤情认定及处理
（一）伤情认定：
1．一级：不需或只需稍微诊疗和观察伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合皮肤小撕裂伤等。
2．二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处理或病情观察伤害程度。如扭伤、大或深撕裂伤等。
3．三级：需要医疗处理及会诊伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者诊疗过程及造成住院天数延长。
（二）处理：
患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者生命体征及检验受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家眷留陪护。依据患者受伤情况，给不一样处理：
一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，抚慰患者，并测量血压、脉搏，依据病情做深入检验和诊疗。
二级：依据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处理，加强病情观察，发觉异常立即汇报医师并帮助处理。
三级：1。对疑有骨折或肌肉、韧带损伤患者，依据受伤部位和伤情采取合适搬运方法，并帮助医师进行医疗处理。2。对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命情况时，应立即采取正确搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情改变，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征改变，遵医嘱快速采取对应抢救方法。

二十三、急诊留观室病人外出检验陪送制度

1、 检验医嘱下达后，责任护士负责整理好床单元（盖好被服，液体，微量泵。
吊杆等）。
2、 上呼吸机患者，带简易呼吸器，有气管插管者检验插管口是否能和呼吸器
衔接好；无插管者，要带加压面罩。
3、 依据病情备好氧气瓶并问询医师是否要备抢救用药。
4、 陪送过程中，时刻注意病人病情改变，如需抢救时依据病人就地抢救或快速
返回监护室进行抢救，转运途中确保病人安全。
5、 检验结束后回留观室，安置好病人，整理床单位，再做诊疗护理。

二十四、预防导管脱落管理制度

1、多种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定带松紧适宜。
2、医务人员本着预防为主标准，认真评定患者是否存在导管脱落危险原因。
3、如存在上