济南市安全报监(样本).doc

建筑工程安全报监书

监督登记号：
工程名称：************************(按单体填写)
建设单位：************************（单位全称）
监理单位：************************（单位全称）
施工单位：************************（单位全称）
报监日期： **** 年 ** 月 ** 日

济南市工程质量与安全生产监督站
《建筑工程安全报监登记证》办理指南

一、领表：
1、建筑工程安全报监书；（也可
二、报监时，须提供以下资料：
1、《建筑工程安全报监书》（一式两份）；
2、《中标通知书》（施工和监理单位，原件及复印件）；
3、《建筑施工企业安全生产许可证》（总包、专业承包、劳务分包单位，原件及复印件）；
4、外地进济企业应提供《外地进济建筑企业安全施工告知承诺书》 (原件及复印件)；
5、项目负责人及专职安全管理人员安全生产考核合格证书（原件及复印件，人员应与安全报监表中相符）；
6、项目总监和监理工程师资格证书及安全生产考核合格证书（原件及复印件，人员应与安全报监表中相符）；
7、建筑施工特种作业人员上岗资格证书（原件及复印件，人员应与安全报监表中相符）；
8、建筑施工人员意外伤害保险单 (原件及复印件) ；
9、安全防护、文明施工措施费支付凭证（原件及复印件）；
10、《建筑工程施工质量与安全生产承诺书》；
11、安全施工组织设计；
12、危险性较大工程专项施工方案及专家论证资料；
13、施工现场总平面布置图；
14、法律法规规定的其他资料。

三、联系地址：经十东路龙奥大厦C区一楼大厅 66600000-611
工程概况
工程名称
*************(按单体填写)
工程地点
*****************************
建筑面积
******㎡(按图审面积)
层 数
***层
结构形式
******
工程造价
****万元
开工日期
****-**-**
竣工日期
****-**-**
办理手续时工程进度
未开工

建设单位安全管理人员登记表
建设单位
**************************
基建负责人
********
联系电话
***********
驻工地代表
********
联系电话
***********

监理单位安全管理人员登记表
监理单位
**************************
总 监
********
执业资格证书号
***********
安全考核合格证号

联系电话
***********
监理工程师
********
执业资格证书号
***********
安全考核合格证号

********
执业资格证书号
***********
安全考核合格证号

执业资格证书号
***********
安全考核合格证号

执业资格证书号

安全考核合格证号

执业资格证书号

安全考核合格证号

施工单位安全管理人员登记表
单位或人员
企业名称或人员姓名
证书编号及电话
变更情况
施工总承包
*****************
安全生产
许可证编号
（*）JZ安许证字（****）******

项目负责人
********
安全考核合格证号
（*）建B**********

联 系 电 话
***********
施工现场
专职安全
管理人员
********
安全考核合格证号
（*）建C**********

联 系 电 话

********
安全考核合格证号
（*）建C**********

联 系 电 话

********
安全考核合格证号
（*）建C**********

联 系 电 话

安全考核合格证号

联 系 电 话

专业分
包企业1

安全生产
许可证编号

项目负责人

安全考核合格证号

联 系 电 话

施工现场
专职安全
管理人员

安全考核合格证号

联 系 电 话

安全考核合格证号

联 系 电 话

专业分
包企业2

安全生产
许可证编号

项目负责人

安全考核合格证号

联 系 电 话

施工现场
专职安全
管理人员

安全考核合格证号

联 系 电 话

安全考核合格证号

联 系 电 话

安全考核合格证号

联 系 电 话

专业分
包企业3

安全生产
许可证编号

项目负责人

安全考核合格证号

联 系 电 话

单位或人员
企业名称或人员姓名
证书编号及电话
变更情况
施工现场
专职安全
管理人员

安全考核合格证号

联 系 电 话

安全考核合格证号

联 系 电 话

安全考核合格证号

联 系 电 话

劳务分
包企业1
*****************
安全生产
许可证编号
（*）JZ安许证字（****）******

项目负责人
********
安全考核合格证号

联 系 电 话

施工现场
专职安全
管理人员
********
安全考核合格证号
（*）建C**********

联 系 电 话

********
安全考核合格证号
（*）建C**********

联 系 电 话

********
安全考核合格证号
（*）建C**********

联 系 电 话

劳务分
包企业2
*****************
安全生产
许可证编号
（*）JZ安许证字（****）******

项目负责人
********
安全考核合格证号

联 系 电 话

施工现场
专职安全
管理人员
********
安全考核合格证号
（*）建C**********

联 系 电 话

********
安全考核合格证号
（*）建C**********

联 系 电 话

********
安全考核合格证号
（*）建C**********

联 系 电 话

说明：
一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：
　　（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：
　　1、1万平方米以下的工程不少于1人；
　　2、1万～5万平方米的工程不少于2人；
　　3、5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。
　　（二）土木工程、线路管道、设备安装工程按照工程合同价配备：
　　1、5000万元以下的工程不少于1人；
　　2、5000万～1亿元的工程不少于2人；
　　3、1亿元及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。
二、分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：
　　（一）专业承包单位应当配置至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险程度增加。
　　（二）劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人-200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰。
建筑施工特种作业人员登记表
序号
工种
姓名
发证机关
证书号码
备注
1
建筑电工
********
建设主管部门
**************

********
建设主管部门
**************

2
建筑起重机械司机
（塔式起重机）
********
建设主管部门
**************

********
建设主管部门
**************

3
建筑起重司索、信号工
********
建设主管部门
**************

********
建设主管部门
**************

4
建筑起重机械司机
（施工升降机）
********
建设主管部门
**************

********
建设主管部门
**************

5
建筑起重机械司机
（物料提升机）

6
架子工
********
建设主管部门
**************

********
建设主管部门
**************
********
建设主管部门
**************
********
建设主管部门
**************
********
建设主管部门
**************
7
其他工种
********
建设主管部门
**************

********
建设主管部门
**************

注：1、特种作业人员证书必须在有效期内；
2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理。
济南市建筑施工现场周边环境安全评估表
序号
评估项目
建设、监理、施工单位评估结论
建设、监理、施工
单位协商后采取的措施
1
毗邻高压线的状况
无
无
2
施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响
符合安全和施工要求
做好沉降及滑移观测。
3
靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况
无
无
4
深基坑施工对周边环境的影响
无
无
5
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
无
无
6
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠
符合安全和施工要求
符合安全文明图集要求。
7
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
符合安全和施工要求
做好工人安全交底，工地外做好警示标志。
8
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
符合安全和施工要求
制定相应环境保护措施，经公司审批后实施。
9
其他可能造成严重后果的危险源
符合安全和施工要求
做好重大危险源预防应急措施

应当组织专家组论证工程汇总表
序号
内 容
是否含有该项工程
是否有专项方案
是否已论证
1
深基坑工程
1.1
开挖深度超过5m(含5m) 的深基坑（槽、沟）工程；
否
否
否
1.2
地质条件、周围环境或地下管线较复杂的基坑（槽、沟）工程；
否
否
否
1.3
可能影响毗邻建筑物、构筑物结构、使用安全的基坑（槽、沟）开挖及降水工程。
否
否
否
2
高大模板工程
2.1
高度超过8m的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统；
否
否
否
2.2
跨度超过18m，施工总荷载大于10KN／m2的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统；
否
否
否
2.3
集中线荷载大于15KN／m的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统；
否
否
否
2.4
滑模模板系统。
否
否
否
3
脚手架工程
3.1
搭设高度超过50m的落地式脚手架；
否
否
否
3.2
悬挑高度超过20m的悬挑式脚手架。
否
否
否
4
起重吊装工程
4.1
起重量超过200吨的单机起重吊装工程；
否
否
否
4.2
2台以上起重机抬吊作业工程；
否
否
否
4.3
跨度30m以上的结构吊装工程。
否
否
否
5
地质复杂的隧道工程
5.1
地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程。
否
否
否
6
采用新技术、新工艺、新材料工程
6.1
采用新技术、新工艺、新材料，容易造成质量安全事故的工程，以及其他需要专家论证的工程。
否
否
否

建筑工程安全报监申请表
序号
检查内容
检查情况
1
建筑工程安全报监书

2
中标通知书

3
建筑施工企业安全生产许可证

4
外地进济建筑企业安全施工告知承诺书

5
项目负责人安全生产考核合格证书及专职安全管理人员安全生产考核合格证书

6
监理单位总监及监理工程师资格证书及安全生产考核合格证书

7
建筑施工特种作业人员上岗资格证书

8
建筑施工人员意外伤害保险单

9
安全防护、文明施工措施费支付凭证

10
《建筑工程施工质量与安全生产承诺书》

11
安全施工组织设计

12
危险性较大工程专项施工方案及专家论证资料

13
施工现场总平面布置图

检查结论

法人代表：

建设单位（公章）：

年 月 日
法人代表：

监理单位（公章）：

年 月 日
法人代表：

施工单位（公章）：

年 月 日
0万U豆体验卡
卡号：50D890668267e3349e33
密码：686d03401eefba96faba
奖品名称：500万U豆体验卡
卡号：50De7a00c543af387fc0
密码：b26488ce65abc1787202
奖品名称：500万U豆体验卡
卡号：50Dbac638

85c802fd52e
密码：3d1c344384327b85efff
奖品名称：500万U豆体验卡
卡号：50Dd97f0765bdf6998a3
密码：48db1c14e42a2b321fac
奖品名称：500万U豆体50D61

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密码：25bffae5346e7b7d2548

奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10D1cab621456ab278ab
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奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10D8f1d6a4b953f3474e
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奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10Dd1fc6d6dd529b6892
密码：a5dbdd8338f91d2c0701

奖品名称：100万U豆体验卡
卡号：10D08377b71d4374262b
密码：1d7a7c21ebd99b798a54

-11-
济南市工程质量与安全生产监督站 制