检验科基本工作制度.doc

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检验科（血检）制度目录

1、 检验科基本工作制度
1.1检验科工作制度------------------------------------------------------------------------------------------1
1.2 临床检验室工作制度------------------------------------------------------------------------------------2
1.3临床化学室工作制度------------------------------------------------------------------------------------3
1.4临床免疫室工作制度------------------------------------------------------------------------------------4
1.5临床微生物学室工作制度--------------------------------------------------------------------------------5
1.6分子生物学检验室工作制度-----------------------------------------------------------------------------
1.7 血库工作制度---------------------------------------------------------------------------------------------6
1.8 核医学室工作制度------------------------------------------------------------------------------------7.8
1.9 质量管理制度-------------------------------------------------------------------------------------9.10.11
1.10室内质控制度------------------------------------------------------------------------------------12
1.11室间质评制度------------------------------------------------------------------------------------13
1.12试剂管理制度------------------------------------------------------------------------------------14
1.13 试剂质量评价制度------------------------------------------------------------------------------------15
1.14仪器管理制度------------------------------------------------------------------------------------16
1.15 仪器使用及校准制度--------------------------------------------------------------------------------17
1.16 急诊化验制度；急诊检测制度------------------------------------------------------------------18.19
1.17超生命警戒值报告及登记制度--------------------------------------------------------------20.21
1.18 标本采集送检制度------------------------------------------------------------------------------------22
1.19标本接收及处理制度----------------------------------------------------------------------------------23
1.20 检验结果登记及核对登记制度-----------------------------------------------------------------24
1.21 报告发放制度------------------------------------------------------------------------------------25
1.22 传染病疫情报告制度-------------------------------------------------------------------------------26
1.23 实验室安全制度------------------------------------------------------------------------------------27
1.24消毒、卫生防护制度----------------------------------------------------------------------------------28
1.25 生物安全防护管理制度----------------------------------------------------------------------29-35
1.26 检验科人员技术档案制度----------------------------------------------------------------------36
1.27 检验科人员健康档案制度----------------------------------------------------------------------37
1.28 检验科人员教育培训制度----------------------------------------------------------------------38
1.29 信息反馈制度-------------------------------------------------------------------------------------39
1.30 差错事故及投诉处理登记制度--------------------------------------------------------------------40
1.31 计量器具周期检定制度-----------------------------------------------------------------------------41
1.32检验科放射工作人员健康防护制度 ---------------------------------------------------------------42
1.33防止医院内感染错施-----------------------------------------------------------------------------------43
2、各级人员职责
2.1 主任（副主任）检验师职责-------------------------------------------------------------------------50.51
2.2 主管检验师职责-------------------------------------------------------------------------------52
2.3 检验师职责-------------------------------------------------------------------------------53
2.4 检验士职责-------------------------------------------------------------------------------54
2.5 检验员职责-------------------------------------------------------------------------------55
3、岗位职责
3.1 检验科主任职责-------------------------------------------------------------------------------60
3.2 实验室组长职责-------------------------------------------------------------------------------61
3.3实验室成员职责-------------------------------------------------------------------------------62
3.4 检验服务台人员职责-------------------------------------------------------------------------------63
3.5 值班人员职责-------------------------------------------------------------------------------64
3.6 血库工作人员职责-------------------------------------------------------------------------------65

前言

随着临床医学的发展，医疗工作对检验学科的要求越来越高，为加强科室建设，实行科学化、制度化管理，提高医疗技术水平，规范人员行为，保障医疗安全，特制定检验科基本工作制度、各级检验人员职责，今后每二年修定一次。

编写人：XXX
批准人：
启用日期： 年 月 日

新增制度程序目录
—2005．6
临床意见征询制度及程序
临床意见处理及处理程序
人员录用培训(含上岗培训、继教)考核程序
仪器采购、安装及启用程序
新技术、新方法的开发和应用程序
检验科内务管理制度
检验科剧毒试剂等危险物品的安全管理制度
实验室消毒程序
实验室废弃物处理
个人防护制度
事故处理制度
标本的安全处理
菌种、毒株生命保存和生物安全管理制度
传染病疫情报告工作制度
尖锐器具安全使用制度
标本采集运送
核医学室放射安全制度
室内室间质控监督检查制度程序
生物安全监督检查制度程序
紧急用血预案(输血科)，临床不合理用血反馈制度
质量管理小组工作制度(附02年3月质量小组成立通知)
检验科报告时限制度表
检验科交接班制度
水、电安全管理制度
报怨处理制度程序
HIV职业暴露的预防、处理、登记、报告制度
采集告知预防措施

XX省XX市立医院
检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006年12月30日
版本：第1版
共1 页
检验科（血检）工作制度
一、目的：规范检验科工作制度。
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1、自觉遵守各项工作制度，遵守临床检验操作规程，工作时衣帽要穿戴整齐，做好安全防护，集中精力，不得大声喧哗谈笑，防止差错。不得在工作区内抽烟、进食，防止交叉感染。
2、工作台和仪器必须保持整洁，检验台面应每日用１:４０(250-500 mg／1)的金星消毒液擦拭。台面污染应立即用１:１０(1000-2000mg／1)的金星消毒液洒在污染表面，浸泡３０－６０分钟，再擦拭。地面用１:２０(500-1000mg／1)的金星消毒液拖擦。如出现传染性菌外溢、污染地面或工作台面、化学药品灼伤、危险品燃烧等，要及时报告科负责人，以便及时处理。
3、 采血者要戴口罩，帽子，手套。做到一人一巾一针一管-带，及手的消毒.防止交叉污染。
4、收集标本时要核对病员姓名、区号、床号、检验申请号。送检标本应符合检验要求，如标本不合规定，应书写“不合格标本返馈单”将标本退回，要求重新采集。
5、认真做好室内质控和室间质评工作，及时分析、纠正失控，保证检验结果的准确性。严防差错事故发生。
6、检验报告应按“报告时限表”发送，特殊情况应说明。超生命警戒线的结果必须及时电告临床医师。报告发出前要核对，检验结果与临床不符或可疑时应主动与临床科室联系，必要时做室内质控.发现法定传染病要做好疫情登记、报告工作。报告单发出后，标本应按规定保留一定时间，检验结果应存档保存。
7、严格执行试剂和仪器管理制度，注意试剂的存放要求及有效期，定期检查，保证质量，避免浪费。定期进行仪器的维护、保养和校正，爱护仪器。
8、 做好交接班工作，值班人员要注意安全（如门窗、水电、生物安全等）工作。
9、 负责与检验医学有关的教学，科研任务。积极配合临床开展新项目、新技术

编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2005.12.30

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006年1月 10日
版本：第1版
共1 页
临床检验室工作制度
一、目的：规范临床检验室工作制度。
二、适用范围：适用于临床检验室全体工作人员。
三、内容：
1、遵守临床检验操作规程，工作时集中精力，不得大声喧哗、谈笑，防止差错。
2、工作人员上班时，工作服要穿戴整齐，接触传染病患者要戴口罩，帽子，手套。
3、检验台面应每日用0.2%过氧乙酸擦试。
4、急诊检验单上注明“急”字按急诊要求及时发出报告，不得延误。
5、采血前，采血者先自行肥皂洗手，然后才能给患者采血，做到一人一巾一针一管，防止交叉污染。
6、尿粪的采集容器必须一人一杯或一盒，防止交叉污染。
7、禁止在检验室内吃东西，吸烟。
8、剧毒药品应有专人保管，每次使用要记录用量及使用人。
化验报告单，应消毒后发出。
9、化验报告单，应消毒后发出。（由报告服务台发送）

编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2006.1.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006 年1月 10日
版本：第1版
共1 页
临床免疫室工作制度
一、目的：规范临床免疫室工作制度。
二、适用范围：适用于临床免疫室全体工作人员。
三、内容：
1、 自觉遵守各项工作制度，工作时衣帽要穿戴整齐。
2、 工作台和仪器必须保持整洁，台面污染要及时处理。
3、 酌情定出各项检验的时间要求，当班人员应按时发出报告，并做好交接班工作。
4、 认真做好室内质控工作，及时分析、纠正质量失控情况，保证检验结果的准确性。
5、 处理标本时要查对病员姓名、检验项目。报告发出前要核对，检验结果与临床不符或可疑时应主动与临床科室联系，必要时重新检查，发现法定传染病要做好疫情登记、报告工作。
6、 保证检验质量，实行实验室的质量控制，严防差错事故发生。
7、 报告单发出后，标本应保留24小时，检验结果应登记，检验结果登记薄应妥为保存，检验报告单应消毒后发出。肝功阳性的标本及试验器具应严格消毒或焚毁。
8、 注意试剂的存放要求及有效期，定期检查，保证质量，避免浪费。
9、 值班人员要注意安全（如门窗、水电等）工作。

编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2005.9.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006年1月 10日
版本：第1版
共2 页
质量管理制度
一、目的：规范质量管理制度。
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1、质量管理制度用以监控和评价每个方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。
2、实验室的场地和环境条件必须与提供的检验服务相适应。
3、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。
4、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。
5、建立操作手册，按此手册进行检验操作。所有操作手册必须由实验室主任认可、签名和注明日期。方法的任何改变都必须由主任认可、签名、注明日期。
6、在引用新方法对病人样品检验前必须建立或认可每个方法的下列操作特性：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等。并建立校准和控制方法。新方法的材料应完整。由主任认可、签名后方可生效。
7、定期进行设备保养和功能检查，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。
8、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本采集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分析前标本准确无误。
9、按照检验申请单(书面或计算机打印)申请的项目作检验。检验申请记录须保存2年以上。
10、采用国标标准真空采血系统，应用静脉血进行实验以保证检验结果的质量及操作者安全。
编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2006.1.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006 年1月 10日
版本：第1版
共2 页，第2页
质量管理制度

11、定期进行校准和校准确认，在校准确认中没有符合实验室规定的可接受范围，必须重新校准并做好记录，备案。
12、各专业组制定测定方法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期2年。质控品和校准品结果不在实验室建立的可接受范围内时应对最后一次可接受控制结果以后或者这次失控的所有病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；实验室是否必须要重做，以保证结果准确、可靠。
13、认真参加由国家卫生部临床检验中心及省临床检验中心组织的各个检验专业的临床检验室间质评计划。保留所有记录材料，原始记录保留不少于2年。
14、检验报告必须及时、完整地发出给申请者。若不能在原来规定的时间内报告病人结果，必须根据病人检验要求的紧迫程度，采取措施。发现已报告的病人结果有问题时必须立即通知有关医师和临床部门并尽快提供已校正的准确结果。检验结果记录保存2年以上。
15、定期征询临床医护人员对本科结果的评价，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。

编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2006.1.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006年1月 10日
版本：第1版
共1 页
实验室分析前的质量控制制度
一、目的：规范实验室分析前的质量控制制度。
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1、在行政的协调和支持下，要使医院各部门都认识到，为了得到符合临床要求的实验报告，必须互相配合，共同努力。
2、为了防止不必要的检验工作量，加重实验室负荷。既浪费大量财力、物力，也不利于保证检验质量，临床和实验室应确定一般门诊、急诊及住院病人在不同情况下的必须检验项目范围。便于实验室工作安排，采取有效措施，保证检验质量。
3、抽血取样前后，护士及检验人员应做好病人姓名、性别、住院号、门诊号、申请单受检项目、标本管等之间的核对工作，防止差错。
4、防止申请单、标本和检验结果的遗失。做好每一环节的时间记录，记录随标本一起传送。
5、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。标本采集前对病人要求的有关内容应以口头或书面形式通知病人。尽量避免和减少因操作不当使采集的标本内含分析物的性质及含量发生明显改变。注意使用适当的容器及防腐剂。
6、 拒收不符要求的标本。
7、做好标本的分离和保存。平时要做好离心机保养，注意离心速度、温度和时间；所用的器皿及试管应洁净，避免引入新的污染。按照分析要求，做好对标本管的选择。
8、做好分析前标本的核对和分类。核对检验申请单及标本上病人姓名、住院或门诊号、要求检验项目等。编好检验号。检查标本是否足够分析，外观是否符合要求，有无特殊情况。记录标本收到及分析的时间。
9、建立差错登记制度，予以充分重视。
10、经常保持和临床的联系、交流和查询。

编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2006.1.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006 年1月 10日
版本：第1版
共1 页
实验室分析前的质量控制制度
（针对临床）
一、目的：规范实验室分析前的质量控制制度。（针对临床）
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1、在行政的协调和支持下，要使医院各部门都认识到，为了得到符合临床要求的实验报告，必须互相配合，共同努力。
2、为了防止不必要的检验工作量，加重实验室负荷。既浪费大量财力、物力，也不利于保证检验质量，临床和实验室应确定一般门诊、急诊及住院病人在不同情况下的必须检验项目范围。便于实验室工作安排，采取有效措施，保证检验质量。急诊检验项目范围:血常规、尿常规、粪常规、隐血试验、脑脊液常规、出凝血检查、DIC检查、尿HCG检查、生化急诊全套、肌钙蛋白、心功、血、尿淀粉酶、胆碱脂酶、脑脊液生化、血型鉴定、交叉配血、肥达氏反应、霍乱弧菌培养。
3、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。标本采集前对病人要求的有关内容应以口头或书面形式通知病人。尽量避免和减少因操作不当使采集的标本内含分析物的性质及含量发生明显改变。注意使用适当的容器及防腐剂。
4、采血尽可能在上午7—9点间进行。病人采血前应禁食12小时，以保证各类物质检验结果的恒定。
5、抽血取样前后，护士应做好病人姓名、性别、住院号、检验申请号、申请单受检项目、标本管等之间的核对工作，防止差错。

编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2006.1.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006 年1月 10日
版本：第1版
共1 页
室内质控制度
一、目的：规范室内质控制度。
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1． 原则上所有检验项目均应建立室内质控。
2． 室内质控每天仪器定标后同日常检测标本一起测试，并绘制室内质控图。
3． 室内质控要求每天标本测试前、更换试剂批号、仪器重新定标等实验条件发生改变时测试。
4． 对失控结果要求查明失控原因、去除原因后重新测定，在控后方可进行标本测定，并要求做好失控报告。
5． 室内质控图汇总装订保存。

编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2006.1.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006年1月 10日
版本：第1版
共1 页
室间质评制度

一、目的：规范室间质评制度。
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1． 参加省临床检验中心及卫生部临床检验中心两级室间质评活动。
2． 按省临床检验中心及卫生部临床检验中心规定，参加三级甲等医院要求的室间质评项目，包括生化、临检、免疫、血凝、微生物、PCR等。
3． 室间质评由名实验室组长负责，报告须经科主任批准后上报，上报告方式通过网络或信件。
4． 室间质评回报结果由各组统一保存备案。
5． 对室间质评不及格结果，实验室组长要查找原因，做原因分析报告，并经科主任签字后与室间质评回报一起保存备案。

编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2005.1.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006 年1月 10日
版本：第1版
共1 页
检验试剂管理制度
一、目的：规范检验试剂管理制度。
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1. 所有检验试剂的购买由医院设备科实施。
2. 试剂请购、保管和报销实行专人管理。
3. 试剂请购由各专业组组长根据工作量大小安排购买计划，填写试剂申购单，签字后交由负责试剂管理人员，并经科主任签字后， 统一安排购买。
4. 试剂购回后交申请人员使用，接收人员应对照发货单如实检查试剂包装情况，核对试剂名称、规格、数量、过期时间，做好签收工作。
5. 对于进口试剂，由专业组长安排购买计划，经科主任、院有关领导签字同意后，由设备科统一购买。
6. 贵重试剂，剧毒试剂，应按有关规定加强保管措施，专人保管专人请领。
7. 试剂管理人员应听取专业组的意见，认真考察试剂质量，货比多家，竭力购回最佳试剂。
8. 检验人员应注重试剂质量，对影响检验结果准确性的试剂应查找原因；必要时可要求更换或退货。
9. 检验人员应坚持节约原则，精打细算，禁止发生浪费现象。

编写人
审核人
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生效日期
废止日期
XXX
XXX

2006.1.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006 年1月 10日
版本：第1版
共1 页
试剂质量评价制度
一、目的：规范试剂质量评价制度。
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1、试剂质量直接影响检验结果准确性，是检验质量的根本保证之一。
2、所有试剂均应建立试剂档案，包括试剂生产许可证、销售许可证、公司执照、试剂技术参数、试剂重复性、准确性、稳定性、灵敏度、线性试验报告，本科室试用评价等。
3、进新试剂须考察试剂生产许可证、销售许可证、公司执照、试剂技术参数、试剂重复性、准确性、稳定性、灵敏度、线性等试验报告等，并进行试用，做试用评价，试用评价经科主任签字后备案。
4、试剂在使用过程中发生问题，要分析原因，并做好记录归档。
5、做好临床应用评价。

编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2006.1.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006 年1月 10日
版本：第1版
共1 页
仪器管理制度
一、目的：规范仪器管理制度。
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1、所有仪器由专人保管，做好帐本、财产编号、科室仪器一览表等管理工作。
2、仪器放置专门地点，通过培训的专业人员方可使用。
3、仪器室内应保持一定的温度、湿度、电压、频率，注意防潮、防尘、防振。
4、大型仪器要建立操作规程及仪器校准、保养、维护程序，建立仪器使用记录、仪器校准记录、仪器保养记录、维修记录。
5、定期做好仪器校准和保养工作，保持仪器整洁和处于最佳工作状态，保证检验质量。
6、仪器在使用过程中出现故障，使用者观察故障现象并记录，首先报告专业组长，必要时报告科主任及设备主管科室，由设备主管科室请相关工程技术人员维修养护。
7、实习、进修人员和非专用人员，必须通过仪器使用人员许可和指导下操作，不得擅自开机使用。

编写人
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批准人
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废止日期
XXX
XXX

2006.1.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006 年1月 10日
版本：第1版
共1 页
仪器使用及校准、维护保养制度
一、目的：规范仪器使用及校准、维护保养制度。
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1． 大型仪器由专人保管专人使用。
2． 制定仪器操作规程，严格按照操作规程操作。
3． 建立仪器使用记录，包括使用日期、使用时间、仪器运行状况、使用人、其它。
4． 制定仪器校准程序，定期做好仪器校准工作。
5． 建立仪器校准记录，包括仪器信息、校准日期、校准内容、校准结果、校准人等。
6． 仪器由专人（组长）维护保养，并制定各种仪器的维护保养程序。

编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2005.9.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006年1月 10日
版本：第1版
共1 页
急诊检查制度
一、目的：规范急诊检查制度。
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1、前言： 为保证急诊工作高标准化要求，确保全体人员都能严格按照急诊工作制度办事，发扬救死扶伤精神，以高度责任心和高度热情，提高优质服务，加强自身保护。
2、急诊项目范围： 三大常规(血、尿、粪)、淀粉酶、OB、HCG、胸腹水常规及生化、脑脊液常规及生化常规、心肌酶谱、胆碱酯酶、肌钙蛋白、急诊8项、PT、APTT、TT、FIB、3P、FDP、D－二聚体、血培养、O2培养、肠道一般培养、血型与交叉配血。
3、内容要求：
3.1测前要求：
3.1.1记录接收标本时间（参见急诊签收单）。
3.1.2记录标本采集认可（参见急诊签收单）。
3.2测中要求：
3.2.1及时处理标本与检测。
3.2.2一般项目与特殊急诊项目报告时间分别为30－120分钟（参见报告时限表）。
3.2.3高度认真负责，必要时做室内质控。
3.3测后要求：
3.3.1对超生命警戒线（参考SOP文件）检验结果立即电话通报并做好记录。
3.3.2防止结果质疑，标本按SOP文件要求保留时间以备复查。
3.3.3两次测定结果误差参考美国CLIA88比对检验分析质量要求（参考SOP文件）。

编写人
审核人
批准人
生效日期
废止日期
XXX
XXX

2006.1.1

XX省XX市立医院检验科（血检）
编号：SWSL-XJ
日期：2006 年1月 10日
版本：第1版
共1 页
急诊化验制度
一、目的：规范急诊化验制度。
二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。
三、内容：
1、前言： 为保证急诊工作高标准化要求，确保全体人员都能严格按照急诊工作制度办事，发扬救死扶伤精神，以高度责任心和高度热情，提高优质服务，加强自身保护。
2、急诊项目范围： 三大常规(血、尿、粪)、淀粉酶、OB、HCG、胸腹水常规及生化、脑脊液常规及生化常规、心肌酶谱、胆碱酯酶、肌钙蛋白、急诊8项、PT、APTT、TT、FIB、3P、FDP、D－二聚体、血培养、O2培养、肠道一般培养、血型与交叉配血。
3、内容要求：
1．实验前要求：
1.1临床医生根据患者病情需要,填写相应的急诊检验申请单,并在申请单上注明“急”字。
1.2检验人员接收到急诊标本时，应记录接收标本时间、标本采集认可等.
2．实验中要求：
2.1检验人员收到急诊标本应及时处理标本与检测。
2.2一般项目与特殊急诊项目报告时间