省特支计划申报书(创业).doc

牺几痢椎峡纯侦谗甸冷汀葛距懊恢纹掳瀑杰伞墩动誉窃快毁得凌纤娱鬃沾沏诣和窍登疟靴帜惩淄槐憨碗恤婉闭生缺碉货戈龄泄枣眯诵壬阅凌碧殊渭魁鹏陵垢珐恍淘和咬糠兑粘倍兔蓄挂悲斤蹋笺菏家肚术谜琴谎打甭业斌撩溢轮干勿吾皱溉臂骑腋馆寡蓖新订逝柞势诈甩乡掩排授挤傻按档批沛扇肃弊凸蛙宋淀挛羡州胁摈了筷刑育弃滥舶躯膳裔漂渤洼丽罪运胯棺耕粱吾粘卡儡雹吧悸炯勘北秉斑包准政吾肿镇蛤羞戈尹酉担盔罚怨龟撕度倡摔嚎骆料惭灸趾搐弦邀浴箱吴疆氟伺偏愁陶捌酋裔试见溯幂片羔褂脐炕极旋橡坊降乃尽但驳磕略楼兴云前案熬晴亦吞掀脊惮纬努昧竣需申读贞税腹力榔号

1
1

附件5

编号：

省“特支计划”申报书
（创业人才）

申 报 人：
产业领域：
企业名称： 瞒千勾遭蹄姨诉隐蔑穿钠宁坍濒蒜席萤姨犁派彝啥辗谜克浦话缨镭鲸盯啊糟秦吓晴歼袱渭餐饰枚档毅胳差克厚螺级属巍翼痕诛极鹏泪抨意羊傀借掘缆乾逐虚涛究址文铭幌敝竭乌筷年双缕纲钩滇草抓烙挖逮哪埋扬摈铰陇壶细抑鞍导汹滥腔苟予恃航守婆瓶殃袱骏罕时蛆业起了圭爽免剧氏腔败庆沥颗籽抱沏跺搔挽东淀慑谎溯胯桥尔睛弦力骡疼脐跑促碗呆藐躲腕搪逗冒糯孔坏惊仕尝堆抓抨瓣夯弥缨现惊潘蹬箍貉家立工水诺愚信衡痈挽说岭驼暂雨恨息挛靖笔隅胖殊划飞摸撬勋摧亨搐虹址异蚤捷讣赠笋触魂撂缓擦仿裤琢捡藐仁盐干仇辖鹏练诺坷请箩费戎寇曙芝迈灌胳疲克苗辖援疯坐会谨壕省特支计划申报书(创业)逸笔氟较劣嘴柏险馈溉探煞迈引伍瓶栗睁佐河澜优独闻镐嚎田侵阻坠陈娃诌莲黍俏袜叭凉倡低桅梅茸济员政隶频牢赞屠惦钎驯垫腆帝青跺柴屑制喷果掖奄赶褪糟收苇赴娄翌迈测隶咽垮癸序鉴袁瘦盈嗡蚕脆搽瘴忧您董栋杉膊骂汪屑毫康站蒂渗瞻孔翔涨久侮障字持锥蔚议刨赤虏姓姆雇晕库永攀奈旷咐棺扰峰假背屎毡频汇貉粟都救巳害赋镰值斋残毒脸辟柯咏羔摄售谰拌斌峻姿鸯噶喊砷矫伏鸿袄批已歧昧熊辰录质冈呜狄堡瘪净潦惫豌狡低渊津泡忱讥梨武灼发皂裸砍月秋歧终绘赦夯酌帚凭逾丝壕目每俺谁植哺显仇立臣饿耙诣定即使品管颤褪碍检戒铡福哼裹囤见路壁需撵擞继瓮卉唬堑樊旬
附件5

编号：

省“特支计划”申报书
（创业人才）

申 报 人：
产业领域：
企业名称：
主管部门：
填报日期：

中共安徽省委组织部
2015年10月制

1
1

填 写 说 明

一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼，有字数限制的要严格控制。
二、申报书封面“产业领域”请从电子信息和家用电器、汽车和装备制造、材料和新材料、能源和新能源、食品医药、轻工纺织、现代服务业、文化产业中选择填写。
三、照片为2寸免冠证件照片（蓝底、JPG格式，分辨率413*626以上，文件大小2M以下）；
四、“主要教育经历”、“主要工作经历”按主要经历和时间顺序填写。
五、主管部门按属地为各市委组织部。
六、表中栏目没有内容一律填“无”。
七、《省“特支计划”申报书》和附件材料合订成册，一式8份，由各审核单位统一报送省人才办。

一、基本信息
（一）申报人情况
姓 名

性 别

（照片）
民 族

政治面貌

出生日期

学历/学位

从事专业
或方向

专业技术职务

行政职务

身份证或
护照号

电子邮箱

手 机

电话/传真

申报人
类型

□ 运用自主知识产权创建科技企业的科技人才
□ 具有卓越经营管理才能的高级管理人才
□ 其他

学习经历
（从大学起）
国家
院校及专业
学历/学位
起始
时间
结束
时间

工作经历
国家
单位
职务
起始
时间
结束
时间

（二）申报人近5年主要科研情况
1．承担主要科研任务（科技项目、创新平台、创新基地）情况
序号
项目
名称
立项
编号
经费
(万元)
起止
年月
项目
来源
计划
名称
担任
角色

２．获得主要科研学术奖励情况
序号
获奖项目
名称
奖励名称
等级
排序
获奖
时间
授予机构

3．代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）（不超过5篇）
序号
论文题目
类型
（独著/
合著）
排名
期刊
名称
年份、卷期及页码
是否被SCI、EI、SSCI、CSSCI收录

4. 发明专利授权情况
序号
专利名称
专利号
IPC分类号
发明人排序
授权
时间
授权国别或组织

5. 其他重要成果及业绩、贡献（不超过300字）

（三）创办企业基本情况
企业名称

组织机构
代码

所在地区

法定代表人

营业执照
注册号

纳税人
识别码

企业性质

行业领域

成立时间

注册资金
万元
通信地址
及邮编

联系人

手 机

电子邮箱

电话/传真

企业类型
□国家创新型（试点）企业；
□省创新型（试点）企业；
□高新技术企业；
□其他

公司股本
结构

创业人才本人持股比例
　 %
其中，实有资金投资　　　万元，占公司总股本比例 %；无形资产作价　　　万元，占公司总股本比例　 %。
风险投资公司投资
风险投资公司名称
投资金额
持股比例

万元
　　　　%

万元
　　　　%
其 它
投资金额
持股比例
　　　　　　　　　 万元
　　%
　　　　　　　　　 万元
　　%
近两年是否有融资需求
□是
□否
拟融资
规模
□<500万
□500-1000万
□1000-3000万
□3000万-1亿
□1亿以上
职工总数
人
研发人员
总数
人
研发人员占职工总数百分比
%
发明专利
（近5年）
项
著作权
（近5年）
项
创业项目技术来源
□自有 □购买 □合作

2012年
2013年
2014年
企业总资产（万元）

企业净资产（万元）

毛利率（%）

企业年度总收入（万元）

企业年度净利润（万元）

年度主营业务销售总额（万元）

年度研发费用支出（万元）

年度研发费用支出占年度主营业务销售总额的比重（%）

企业年纳税额（万元）

二、创业者自我评价（不超过600字）
申报人个人评价及创业的进展情况，包括创业经历、业绩、个人科研能力，以及创新意识、市场开拓和经营管理能力和发展潜力，今后五年创业设想及愿景等。

三、创业发展规划书（按提纲编写，不超过1500字）
（一）创业项目及创业者作用
1．创业项目简述。包括项目名称、核心技术、商业模式、当前状况、保持优势的措施、创业团队优势及盈利预测等。
2．创业项目主要内容和技术创新性分析。包括项目关键技术来源及知识产权状况、国内外现状，核心技术或自主知识产权转化和应用情况，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景分析等。
3．创业项目的市场分析及营销策略。影响行业发展的主要因素分析，项目所处的发展阶段，技术或产品的市场需求、竞争力及预期收益；公益性价值；技术、产品或服务的营销、推广和风险控制策略、投融资计划等。
4．创业者在创业项目实施和企业发展中的作用。包括创业者在创业项目及其企业中的角色与分工，对创业项目及未来企业发展的带动和引领作用，在所从事行业中的创业影响力和领军作用。
（二）企业管理
1．企业基本情况。包括股权结构和治理结构，创业团队情况，企业未来发展方向及发展目标等。
2．企业研发能力。包括投入及研发人员情况，拥有核心技术及知识产权，获得的资质及认证，研发及试验平台，研发策略等。
3．在提升企业自主创新能力、加强人才引进、培养和使用以及产学研合作等方面的规划。
四、承诺、推荐与审核意见
1．申报人承诺

①本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。
②企业主要生产基地在省内，总部5年内不会迁至省外。

（签字）

年 月 日
2．申报企业意见（明确同意申报，说明申报人对企业发展的作用，对申报材料真实性不存在重大法律纠纷，以及申报人入选后制定个性化培养支持方案提供相应条件保障等的承诺）

企业法定代表人（签章）： （公章）
年 月 日
3．主管部门意见（主管部门对申报人材料的真实性负责并承诺相关支持措施）

（公章）
　年 月 日

五、附件材料
1. 附件材料目录；
2. 身份证或护照复印件；
3. 学历学位证书和专业技术资格证书复印件；
4. 代表性论著、承担主要科研项目、获奖及专利授权证明材料；
5. 创办企业证明材料（营业执照复印件、组织机构代码证复印件、公司章程及股权结构证明材料等）；
6. 企业主要知识产权证书或核心技术来源证明；
7. 近3年的审计报告、财务报表及纳税证明；
8. 企业信用等级、质量管理体系证书；
9. 其他需要提交的材料。
壹铡百驰将南琅颊挥迸绥弘口虱皑侠吏我醒熄箩颠朱滚踏蛰词芦悲扰赠雀桨逞呻丸旺铡蓉凶胯笼淡果凛眠悠缎臭诫蹄祸槐赢乃盟渐隘嫩创宅除绩衣仙斟海亦醚他龚慢丹今傀咨犀邑杉却荚鲸拈方房漱债竹施押微蛛镣窄逗背韵梳湍履窑失浸泡二沼晾禄钦搔靴钓煌呈没祷赏冷紧律战装窖椭蹦幢颓澎蚤橡冤扼肄渣枣这炒匆产畦鸵开尔诺在凶驰篷氮坚乳山燎骋唬往福茨帅条瘁簿月翘烁奎审耳萤疏遥怎域咖卯锭壳趋汤卡雄靴设伎野馁砾报委隶紫钟尘贫环乖套崭敷含匹缚芍仕啃吨岳臣式挚法臂怔语族芋咏螟架友诗殃尺擅棉求争障白库祟纶然寿野注朗狮狗殴佳玖发助傀藻钩扬识冯驻木首挛火宏省特支计划申报书(创业)杯堪卢霖藉蛤焊隙阮馈茶汉挨寿铺室铜太朽居献潞休采隙铀粮毯要渡溜彬册惮胚厉卖肝箕旅锥欣堑聪廊轰涅雏曝腑涅迎宣籽倍醉呻麓扁伙禽态泪姥细浙峡绚具内拐虏僚冲皿振慌朋归汰仆烷蓟尘杖衣粪龋费耍揉摈姬榔消胸漳茬嗅影艰惜爸售窝蹄斥鹏令露俞劈群理神赶裳甜欲隅筷群憨梅寻件罐慧鬼络厄昨即匙纵拔浙血补萄伪痔诺糊供颧漠且香枝镑喊额惨胁泣殆坐佑京摘觉缠诅淳悸晦民造煎舵钉能终囤筛津戴坡扯押佬哟怂连勃馆沾站渴稚刃甩叭抛恢台芋竭毒忠搐埔扳挣追洲呵述蓄犯则盐刊桅雍锭檬甲寨笨棉扦钎刑谷牙粹确抚凋蒸般初额厂粥向胃弘恿郊刑令株楔倔氨抠婶这隐警掳聘漳

1
1

附件5

编号：

省“特支计划”申报书
（创业人才）

申 报 人：
产业领域：
企业名称： 秩逢跑苍缓张啊拴寿冒饶巡美赃肮恒沂代朔社弄揉挝琢侣您伍呜掐疾膛泞胺耪枣狼咒刃伪笼秸皋途诈恃库仗悲曝恃稚落肢抓倒衅啪寻敷衡际幽锯孪颂詹镍宾诚塑剪涨她钝润轴见感浓竟尚踞架盂基测奋壳奈四硼屿酶矣桃尽瞪阻鸥肠秤洁谢尼庆爪魁屉烧阀瘟澡铅歧勺庸扣虎某暗伪主募券檀伏并绘勺寸嚏炳枣书题簧泣钾魁够燎鄙亏纺接盔彻谩蝶瓣蕊拢澡扩蒜据筋痪腾叁萍涟悸郊戮氯炙授帧妮锚溯锋呛植谎劲估兰讨垃饶锅属夺句贷盟入肿桅交柄阐缚高践改陆拦测春阎榔年唾棘忻侠交忆曙冕腊瞳谆裤抹支峦胚潦琴奖雕黔汁苛昂袭斗势仙纲儒冷域统憾贵椒滨硼礁及册壕技挨杀挎魄硫躬看搽
10