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慢性支气管炎辨治方法新探索

钱璞
摘要：慢性支气管炎是临床常见慢性病，中医药治疗有一定的优势和特色，但中医师临床多根据前人经验和个人心得进行辨治，缺乏一个系统而规范的辨治方法。名老中医申春悌教授以“有诸内者，必形诸外”的中医诊疗思想为理论基础，结合四十余年的医疗实践和临床研究，建立了慢性支气管炎“病—证—型—治”的辨治模式，为慢性支气管炎临床诊治规范化提供了方法探索。
关键词：慢性支气管炎;“病—证—型—治”;基础证;特异型
慢性支气管炎是呼吸系统常见疾病，临床表现以咳嗽、咯痰、气喘及反复发作为特征，中医药在治疗本病上有一定的优势和特色，能有效改善临床症状，减少疾病发作次数。申春悌教授为孟河医派费氏传人，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，她于九十年代中期开始从事病证结合的研究，将中医“有诸内者，必形诸外”的诊疗思想进行拓展和创新，通过四十余年的医疗实践和临床研究，结合中医基础理论，提出了“病—证—型—治”的诊治模式，并运用于慢支的临床实践中，以期为慢支辨治方法提供新探索。下面笔者将从理论基础、基本思想、主要内容以及临床应用等方面对这一方法进行简要介绍。
1“有诸内者，必形诸外”的理论基础
“有诸内者，必形诸外”语出《丹溪心法》，是朱丹溪根据《内经》“视其外应，以知其内者，当以观外乎诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，必形诸外”这一思想总结而成的。中医认为，人体是一个有机的整体，当疾病发生时，其内在病变（本质）会通过外在症状（现象）表现出来，这也是中医“司外揣内”诊断方法的理论来源[1～3]。虽然疾病内因未明，但医者仍可根据“形诸外”的“外”，即通过望、闻、问、切搜集的四诊信息，推测其内部脏腑、气血的病理变化，进而辨证分型，对症用药。
2 “病—证—型—治”的诊治模式
2.1 基本思想
申教授从90年代中期就开始从事病证结合的研究，以现代医学为依托，传统辨证结果为依据，通过对现代医学病的中医证和症状学（证候）及特异理化检测指标相关性研究，探索病与证之间的内在规律，并初步提出了病、证、型结合的疾病诊疗模式。她认为随着现代科技的不断发展，“有诸内”的疾病本质已被越来越充分的认识，若中医师能在明确疾病诊断的基礎上，找出疾病本质，即基础证，再对形诸外的四诊信息进行传统辨证，确定符合临床实际的特异型，在辨证分型的基础上进行遣方用药，定能更好地突出中医辨证特色和优势，并提高中医临床诊疗水平。
2.2 主要内容
病证结合研究中最为关键的一步是如何明确病中“证”的数量、证的名称、证或型所包含的指标（症状、体征、特异检测指标），从而建立证的规范标准。为解决这一问题，申教授将DME方法融入病证结合的研究，定量地辨明病中证候学的规律，把传统中医辨证方法和DME方法中的“测量理论、界点理论”等知识相结合，寻找病中证的基础信息和特异信息，从而形成疾病基础证和特异型的辨证标准[4～5]。
2.2.1 辨基础证
每个疾病都有核心症候群，这个症候群是疾病发生、发展的根本，将这个核心症候群定义为基础证，所包含的临床信息称为基础信息。基础证跟传统意义上的中医证型性质不尽相同，严格来讲，基础证并不是一个完整的证型，它所包含的基础信息仅是疾病多个证型的重叠部分，是寓于诸多个性之中的共性，尚不足以形成一个可供识别的具体证型。
2.2.2 辨特异型
疾病在内外因的作用下，证候会立即从基础证上发展进入各个不同的“型”，可称之为特异型，所含的临床信息除基础信息外，还有辨别性、特异性价值的信息，即特征信息。特征信息用以区别不同型，尤其是它包含的某些特征性信息，可以满足医师对“型”的识别要求。
3  慢性支气管炎“病—证—型—治”的方法研究
申教授在前期研究的基础上，尝试建立慢支的“病—证—型—治”临床辨治方法。为探讨慢支基础证、中医证候分类及指标构成，申教授通过大样本、多中心临床流行病调查的方法对慢性支气管炎进行“结构方程模型”的分类研究，并用国家已有公认标准对其进行标准化表述，形成慢性支气管炎的基础证、特异型的具体证候分类指标。并提出根据基础证确定基础方，再根据特征信息加减用药的治疗模式[6]。
3.1 辨证分型
3.1.1 确定基础证
根据700例患者的临床流行病学调查统计发现，慢支患者以咳嗽、咳痰、气喘为临床主要表现，因此申教授定义慢支基础证为咳嗽、咳痰、气喘，并确定病位在肺，主要病理因素为痰浊，根据病程缠绵又确定病性属虚。综合上述，申教授将慢支的基础证定为肺虚痰郁证。
3.1.2 规范特异型
通过700例慢性支气管炎的“结构方程模型”分类研究发现其证候大致可分为寒饮伏肺合、痰热郁肺证、肾虚血瘀证。据此申教授提出几个关键的证候要素寒、热、虚、瘀。慢支总属本虚标实，感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚，故申教授认为慢支的证候分型当先分期，包括发作期和缓解期。发作期多为外邪引动，而“风为百病之长”，寒、热之邪可依附于风而侵犯机体，因而申教授认为“风”也是慢支发作期一大关键证候要素。而缓解期则离不开“虚、瘀”二字。简言之，慢支临床辨证当先辨发作期还是缓解期，发作期的关键证候要素为风、寒、热;缓解期的关键证候要素为虚（肺脾肾）、瘀。
寒饮停肺型：恶寒、痰清稀（白、泡沫）、畏寒肢冷、苔白。特征信息：恶寒、痰清稀（白、泡沫）、畏寒肢冷;可现信息：胸闷。
痰热郁肺型：痰粘（黄、白）、口干、口苦、口黏腻、发热、咽喉肿痛、面红、便秘、舌红、苔黄;特征信息：痰粘（黄、白）、口干、口苦;可现信息：咽喉肿痛、面红、便秘、口黏腻。
脏气亏虚型：肺气虚：少气懒言、神疲乏力、自汗、易感;特征信息：少气懒言、自汗、易感;可现信息：神疲乏力。脾气虚：纳呆食少、便溏;特征信息：纳呆食少;可现信息：便溏;肾气虚：腰膝酸软、耳鸣、小便清长;特征信息：腰膝酸软;可现信息：耳鸣、小便清长。
瘀闭肺络型：舌紫暗有瘀斑、口唇青紫、胸痛;特征信息：舌紫暗有瘀斑、口唇青紫;可现信息：胸痛。
3.2 分型论治
申教授诊治慢支的基本思想为慢支在“肺虚痰郁”的基础证上，可因不同致病因素动态演变为风邪引动型、寒饮停肺型、痰热郁肺型、脏气亏虚型、瘀闭肺络型等不同分型。治疗上，申教授提出针对最核心的“基础证”作理肺化痰，再根据不同证候要素及其之间的相互组合，加以祛风镇咳、温肺化饮、清肺化痰、补虚祛瘀等。有别于传统的辨证论治，强调证候的“临界辨证”，指出了在疾病发展的不同时期，临床表现会有所差异，但疾病发生的根本，也就是疾病发生后出现的共性内涵是不易变动的关键性所在。临床辨证首先要抓基础证，再根据动态分“型”分别施治，即根据特征信息特征用药，值得注意的是，虽参与用药施治，但不参与特异型的辨证。申教授认为临床若按传统方法对慢支进行辨证施治，见咳止咳，见痰化痰，见喘平喘，不能从整体上把握疾病的发展态势，往往治标不治本。
3.3 处方用药
申教授发现孟河费氏治疗咳嗽的经验方鹅梨汤，组方精巧，面面俱到，层层设想，度尽金针。根据其“主治风痰入肺，久经吼咳者”，申教授辨此属于慢性咳嗽，且有痰郁肺络，加之外风挟痰、久经吼咳等表现，申师认为方中虽言治疗咳嗽，但亦有化痰平喘之功，与慢支的中医治疗原则相符。方中鹅管石性甘温可治寒嗽，梨汁性甘寒可吐风痰，陈麻黄佐鹅管石宣肺平喘，当归辛润以通血气，桑叶、苏子、陈皮降气化痰，瓜蒌仁、贝母清化痰热，整方寒温并用，痰瘀同调，既可用于慢支发作期，也可用于慢支之缓解期。
以此为启发，申教授结合自己多年临床实践经验，自拟慢支基础方：炙麻黄、苦杏仁、炒黄芩、苏子、莱菔子、葶苈子、五味子、炙紫菀、款冬花、前胡、浙贝母、海浮石、佛耳草、炙甘草。炙麻黄—苦杏仁是申教授临床治咳常用药对，源于张仲景的三拗汤，炙麻黄解表散寒，宣肺平喘，杏仁宣降肺气，止咳化痰，二者发中有收，散中有涩。苏子—莱菔子—葶苈子源于三子养亲汤，申师易温肺化饮之白芥子为泻肺平喘之葶苈子，佐纳气平喘之五味子，意在肺肾同治。炙麻黄—五味子也是申师临床常用治咳平喘的药对，五味子防止炙麻黄宣散太过，炙麻黄避免五味子收敛失度，二者相配共同调治肺气，使其宣发肃降功能得复。炙紫菀、款冬花、前胡、浙贝母、海浮石、佛耳草等均为申师临床常用止咳化痰药。
申教授用药多轻平和缓，无大苦大寒、大辛大热之品;药味组成轻灵精巧，为药对相配，长于经方化裁。
4小结
中医学中并无慢性支气管炎的病名，根据其临床表现将慢性支气管炎归为中医学“咳嗽”范畴，并多涉及“喘证、痰饮”等病证，虽然随着中医学发展，慢性支气管炎中医的病因病机、辨证分型，辨证论治及与现代医学的相关性研究等方面取得了一些进展，但还是根据前人经验和个人心得进行辨证，辨证分型仍不统一，中医临床诊疗仍欠缺规范。而申教授慢性支气管炎“病—证—型—治”的辨治方法的提出则为这一问题的解决提供了出路，该辨治方法思路新颖，理论基础坚实，辨证分型清晰明确，指导用药精巧得当，虽然仍有不完善之处，但总体而言，瑕不掩瑜，不失为一次有意义、有价值的方法尝试。
参考文献
[1]丁蓉.“有诸内者，必形诸外”浅述[J].江苏中医，2000，21（6）：6.
[2]王洪永，王白玲.试述“有诸内必形诸外”与辨证论治[J].2001，22（1）：64.
[3]李如辉.“有诸内，必形诸外”的价值及其局限性[J].浙江中医药大学学报，2013，37（10）：1177-1179.
[4]申春悌，陈启光，张华强，等.建立病证结合疗效评价体系的思路和方法[J].中国中医基础医学杂志，2006，12（10）：749-751.
[5]申春悌，陈启光，张华强.DME的测量（M）方法在病证结合研究中的运用[J].北京中医药大学学报，2007，30（3）：160-164，187.
[6]姚銀娟.芎蒌汤治疗慢性支气管炎痰瘀阻肺证疗效观察研究[D].南京：南京中医药大学，2014.

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