提升公立医院医疗服务效率的PPP治理模式研究.docx

提升公立医院医疗服务效率的PPP治理模式研究

马秋萍
摘 要：PPP模式是提升公共服务效率的重要工具。从微观看，PPP模式既发挥了私人部门的技术经验和融资优势，又实现了风险共担与责任整合；从宏观看，PPP模式有助于政府转变职能，以便更好地与市场配合。针对我国公立医院投入不足、资源紧缺及“以药养医”等问题，可以就医疗基础设施、医院服务和药房等建设与运行PPP模式，以期实现效率目标。此外，还应加强制度环境建设，尤其要推进PPP模式设立与运行的制度化。
关键词：PPP模式；公立医院；治理效率；制度建设
：R197.3 文献标志码：A ：1673-291X（2014）14-0257-03
引言
我国医疗资源长期处于紧缺状况。有关统计数据显示，2013年上半年，全国医院实际病床使用率远远超过标准病床使用率（美国《希尔-伯顿计划》长期使用85%的床位使用率作为增加床位的判断标准）平均达到91.6%，其中三级医院更是高达104.8%。而近年来，随着医疗保障体制的完善，尤其是新农合制度的稳定运行，农村居民对医疗服务的需求迅速释放，更令医疗资源捉襟见肘。而肩负主要医疗服务的公立医院，因公共投入不足，长期处于“以药养医”的超负荷运行状态，以致“大处方”、“医患纠纷”现象频发。如何提升公立医院机构的服务效率，增加有效的医疗供给，是当前需要解决的核心问题。
公共医疗服务供求失衡是市场经济国家在经济社会发展过程中面临的共性问题。20世纪90年代兴起于英美并影响全球的新公共管理改革运动，推动政府再造，提升公共服务水平，回应社会公众需求。其中，公私伙伴关系（PPP）是政府提供公共服务的重要治理工具。1992年，Reymont①首创了英国的PPP（PFI）模式，并迅速在西方发达国家得到推广，广泛应用于交通、教育、卫生、国防等基础设施中。在公立医院中引入PPP模式，不仅提高公共资金使用效率，而且能够很好地贯彻公益性，其为我国公立医疗服务改革提供了有益借鉴。
一、公私伙伴关系模式的治理效率
新公共管理理论认为，激励机制和责任意识的缺失导致政府供给公共服务失效，而私人部门具有政府所无法比拟的创新优势、技术优势等，在社会生活的各个领域都表现出广阔的发展空间。因此，公共部门融入PPP模式可视为提高运作效率的积极探索。PPP是通过建立政府和私人部门、非盈利组织的合作关系，将私人资本投入到公共产品的生产运营中，以提高公共产品的供给数量、质量，达到政府、私人和居民的共赢，其实质是政府的公共利益与私人的经济利益在长期博弈中实现纳什均衡。作为新公共管理的重要政策工具，公私合作在经济社会生活中日益扮演着重要的治理角色。与传统的公共部门供给相比，PPP模式的效率优势体现在微观和宏观两个方面。
从微观角度来看，PPP模式强调通过供给主体的多元化以提升公共服务的供给效率。首先，可以充分发挥私人部门的技术经验和创新激励等优势，从生产和管理层面放大资金效益。研究表明，与传统供给模式相比，PPP平均为政府节约17%的费用，优化了投入产出比，真正实现了物有所值。其次，PPP模式的私人融资性是影响效率的关键因素。私人资本的投入不仅可以为政府减轻负荷，降低筹资难度，而且私人资金的硬性约束会减少工期拖延等问题。此外，可以合理分配和控制风险。在PPP项目中，经营风险、市场风险通常由控制力更强的私人承担，而政府则承担政策变动、利率变动等系统性风险，二者在长期合作的基础上，通过合理的风险分摊机制达到风险最小，实现帕累托效率。
从宏观层面来看，PPP模式的效率优势体现为：一方面，有利于转变政府职能，建设服务型政府。由于部分公共服务转交给了私人部门，因此，政府可以从公共服务的供给者转变为监督者，并促进自身管理能力的提高。另一方面，有利于优化经济结构，更好发挥政府与市场的配合作用。新公共管理理论将PPP界定为一种经营理念和管理原则，即实现公共部门内部的市场化。这种观念有利于拉近了政府与市场的关系，促使其取长补短。同时，由于私人部门比公共部门更关注居民的多样化需求，因而，可以带来更多元、更灵活的公共服务，从长远来看，会带动公共部门的组织文化、价值理念的更新，以更好地迎合社会公众。
PPP模式开辟了公共产品供给的崭新道路，也不可避免地带来问题和争议。如宏观经济政策变更会带来合同再谈判问题，甚至导致项目终止。而官员的寻租行为、不可抗力风险等都会削弱PPP的效率，杭州湾大桥建设过程中的私人撤资行为就是典型。因此，PPP模式虽然是提供公共服务的有效形式，但是其效率受到多重因素的制约。在市场经济向纵深方向发展的今天，如何加快推进公共服务投资主体的多元化并合理应对各种不确定性因素，既是机遇，也是挑战。
二、我国公立医院治理现状及存在的问题
伴随着公立医院完全推向市场的失败，卫生部于2010年发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，对公立医院补偿机制、监管体制、绩效考核机制进行全面整改，并积极探索政企分开、管办分离的途径，以期实现公立医院公益性与有效性的双重目标。自新医改实施以来，医疗服务质量不断提高，公益性目标日益受到重视。此外，国家财政对医疗卫生投入也逐年上升，由2009年的3 994.19亿元上升到2012年的7 245.11亿元，医疗卫生支出占财政支出的比例由2009年的5.23%提升到2012年的5.75%。其中，累计投入800多亿元用于支持公立医院改革。应该说，我国已经建立了比较完善的公共医疗卫生服务体系。但从医改的成效来看，尤其是公立医院的体制机制的改革来看，仍然存在诸多的不足与问题。在效率方面的表现主要有以下几点：
一是政府投入不足与失效并存。虽然我国用于医疗卫生的支出逐年增长，但是毕竟政府财力有限，且公共需求项目繁多，因此，政府对公立医院投入往往是力不从心。而更重要的是，政府的资金使用效率存在严重问题。以2013年为例，全国基本医疗卫生总支出为2.9万亿，其中个人支出1万亿，社会支出1万亿，政府支出9 000亿，但是政府支出的80%是党政干部的消费支出，且不论政府支出总量是否合理，支出结构的偏颇已相当严重。endprint
二是“以药养医”屡见不鲜。随着药品加成政策的取消，若仅仅依赖于占医院总收入不到10%的财政补助，公立医院的生存必然面临诸多困难。因此，不少医院不得不通过各种非正常手段获取收入。震惊一时的葛兰素史克案件是“以药养医”的典型。GSK通过向医生行贿扩大市场并促使医生多开药，在医生和药品公司受益的同时，病人成为了最大的受害者，最终导致看病难、看病贵问题愈发严重。
三是服务水平低下。排队等候时间过长、医生态度恶劣等问题在公立医院中屡见不鲜。数据显示，近7年来，病人候诊时间逐年上升，从2005年的30%上升到2012年的95%。换言之，病人每次去看病，95%的时间都是在等待。这是导致医患关系紧张的重要原因，也反映出公立医院服务水平较低。
四是医疗资源分布不合理，阻碍各类医疗机构均衡发展。目前我国公立医院占医院总数的60%左右，却占据了80%的医疗资源。根据《中国民营医院发展报告》，2013年，全国民营医院数量占医院总数的比例已达到43%，而诊疗人次和入出院人数仅占医院总数的1/10。可见，公立医院的低效运行模式导致各类医疗机构无法公平竞争，医疗资源无法更合理配置、更有效利用。
综上所述，现阶段我国公立医院中存在较多问题，归根结底反映了公立医院中的政府治理失效。与此同时，90年代公立医院完全市场化改革的失败给我们以明确的警示，政府或市场都难以独自满足社会公众对医疗服务的需求。要缓和医疗服务的供需矛盾，提升公立医院医疗效率，必须致力于医疗卫生治理模式改革，而PPP模式是被实践证明的、有效的现代治理工具。
三、公立医院PPP治理模式的设计
针对我国公立医院医疗资源不足、服务水平有限和“医药挂钩”等现象，可以将基础设施、医院服务和药房分别与PPP模式结合。基础设施中引入PPP模式，既可以缓解筹资压力，又可以增加医疗资源，获得更理想的医疗环境和设施；同时，医院可以将部分非核心服务外包出去，以集中力量搞核心服务，提高医疗服务水平和医生的工作积极性；而药房中融入PPP模式主要是为了实现“医药脱钩”，规范药价和用药量，逐步消除逐利动机。通过“三管齐下”，最终在整体上提高医疗服务效率，实现医院和社会的共赢。
（一）具体设计
图1
（二）设计分析
第一步，政府决定是否采用PPP模式，即对项目进行定性和定量评估。定性分析可以采用SWOT分析法。如果项目优势和机会远远大于劣势和威胁，则说明PPP项目可行。再对项目进行定量分析。可以采用最佳现金价格法，它以公共部门比较值（PSC）为衡量标准（PSC是指假定按照PPP模式下的产出要求，由公共部门来提供该服务所需的代价），将PPP项目的投标价格与PSC进行比较，若VFP>0，则PPP项目可行；若VFP<0，则传统的由政府独自提供的方法比PPP项目更优。
第二步，通过前期风险评估和价值评估，若项目具有可行性，则政府可以开展公私合作，并与私人部门签订合同，建立契约关系。
第三步，根据基础设施、服务和药房各自的特征以及医院的具体情况，决定最适配的PPP模式。具体如下：
基础设施方面的PPP模式具有较多的选择性。可以借鉴新加坡国有医院改革的特许经营模式，即私营部门对公立医院进行租赁并提供服务，而政府则为其服务买单，并监督其执行情况；也可以采用建设—拥有—回租的模式，由私营部门建造、融资、拥有一座新医院，并租给政府，政府向私营部门缴纳租金并管理医院。除此之外，还有多种模式可供选择，如出售，建设—拥有—经营等。
关于医院服务的PPP模式，可以借鉴英国的做法，即将服务分为核心服务和非核心服务两部分：核心服务包括手术、化疗、护理等医疗方面的工作；非核心服务包括清洁、膳食、保安等后勤保障工作。由于核心服务与居民健康息息相关，因而政府统一管理效果更好，而且我国中央垂直监管体系也可以确保其执行力；对于非核心服务，则适宜采用外包的方式，转交给私人部门经营管理，而政府则负责监督。同时，考虑到我国医疗资源紧缺，如果私人部门的技术达到一定的水准，可以将部分核心服务也外包出去。
药房中融入PPP模式是公立医院改革的重点环节，是解决医患矛盾、看病贵等问题的关键。 “医药挂钩”的问题已日趋严重，而药房由市场全权负责必然导致药品的粗制滥造等，最终还是会带来百姓的福利损失。因此，药房中采取PPP管理模式是当务之急。如，将药品交给私人部门进行生产和提供，而政府则对私人部门药品质量进行随时监督检查，达到要求的准许进入医院的药品目录，并可以给予适当的财政补贴，相反，如果质量不合格或者价格不合理，政府可以令其退出药品市场。在这种严格的公私合作条件下，私人出于自身利益的考虑，会不断提高效率、压低成本、降低价格，最终达到公共利益和私人利益的均衡。
（三）政策建议
加强制度建设是PPP模式在公立医院高效运转的必要条件。近年来，政府在政策上肯定了私人资本参与公共服务的重要性，相关政策的出台在一定程度上为PPP模式的发展提供了机遇。但是，我国对PPP的制度支持总体较为欠缺。以宿迁医改为例，宿迁医改是公私合营的典型，改制后，政府由办医转变为监管的角色，医院运行效率更高，缓解了宿迁人民看病贵问题。然而，问题依旧存在，包括以药养医的经营模式没有根本改变、当地政府监管能力较差等，这些都反映出相应的制度建设不到位，使得公私合作战略的效率目标被大大削弱。反观英国，通过不断地实践和学习，逐步形成了以公共采购法为核心、以政策指南为辅助、以财政部为监管主体的制度，这是英国成功推广PFI模式并长期处于世界领先地位的重要保障。因此，在借鉴英国PFI法律制度以及我国宿迁医改等PPP项目的实践基础上，我国可以从以下角度加强制度建设：
1.将PPP纳入《招标投标法》加以规制
私人合作伙伴的选择是PPP项目成功的前提，也直接影响到PPP的绩效水平。我国目前对私人部门的筛选主要依赖于《招标投标法》，而该法并未明确指出PPP模式的执行路径等问题，也没有相应的谈判程序，不利于甄选合适的私人伙伴；此外，《招标投标法》将招标范围强制规定在工程建设项目，事实上，PPP模式不仅仅适用于工程建设，而且适用于所有类型的公共服务。因此，为更好实施PPP模式，应尽快将PPP模式纳入法制化轨道。endprint
2.建立以财政部为主体的监管体制
我国目前没有公私合作的统一监管体制，而是地方政府分头行事，这种各地不一的监管模式可能会造成权力交叉、跨省跨市的大型项目难以落实等多重问题。宿迁医改争议的焦点之一就是政府监管不力，没有发挥出相应的职能。英国采取的以财政部作为监管主体的做法值得我们学习。财政部具有PPP项目方面的财务技能和合同管理水平，善于识别和控制财务风险和经营风险，是PPP监管主体的合适选择。在落实监管主体后，应循序渐进地建立起PPP法律监管、市场准入监管、价格监管、质量监管等，最终形成以财政部为主体的横向一体化监管模式。
3.建立PPP项目争端解决机制
不管在合同签订阶段，抑或是项目实施阶段，都有可能存在争端。如政府与私人部门在合同执行层面的冲突、由于政策及环境变化导致原有合同破裂等。诸如此类的情况下，必须建立相应的争端解决机制才能化解冲突，避免项目失败的巨大风险。如可建立调停小组，也可以在合同中导入规范化的争端解决流程。
4.完善医院财务会计制度
为了适应市场经济以及医疗卫生体制改革，国务院于2010年印发了《新医院会计制度》，与旧制度相比，在加强资金预算、规范财务现状等方面已有改善，但实施中问题仍然明显。如关于医疗纠纷的会计处理不明确，这增大了医院的经营风险，也不符合会计制度的谨慎性原则。因此，为了保证PPP模式在医院中成功推广，要建立一套更有效的财务会计制度，确保各项资金准确到位，从而更好地迎接市场的挑战。
结语
建立健全医疗卫生体系，实现医疗的公平性和公益性，是我们每个人的梦想。PPP是公共产品理论中的一种先进的理念，对于提升公立医院服务效率具有独特的优势。在推进公立医院改革的过程中，应勇于尝试和探索，充分发挥PPP模式的“鲶鱼效应”。同时，也应着力于PPP模式的制度建设，从而推动新一轮医改质的飞跃。
参考文献：
[1] 唐祥来.公私伙伴关系与财政绩效[J].山东经济，2011，（4）：94-98.
[2] 贾康，孙洁.公立医院改革中采用PPP管理模式提高绩效水平的探讨[J].国家行政学院学报，2010，（5）：70-74.
[3] 周成武，等.公私合作伙伴关系在卫生领域的应用[J].中国卫生经济，2006，（5）：73-75.
[4] 景莹，等.英国卫生体制背景及其与医院PPP的关系[J].中国卫生资源，2006，（6）：278-279.
[5] 贾康，孙洁.公私伙伴关系的概念、起源、特征与功能[J].财政研究，2009，（10）：2-10.
[6] 张馨，等.当代财政与财政学主流[M].大连：东北财经大学出版社，2000：72-98.
[责任编辑 李 可]endprint

-全文完-