海南省老高糖健康管理执行情况现场督导手册省市县级使用.doc

海南省基本公共卫生服务老年人与慢性病患者健康管理工作执行情况现场督导检查工作手册

一、检查单位
每年市县（区）随机抽查辖区内承担基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院，抽查单位数量根据各级工作规定决定。
二、检查内容与方法
（一）健康管理工作进度检查
查阅最近月份的基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2023年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表，核查建档、健康体检与随访管理人数，了解健康管理工作进度，计算本地2023年健康管理目的完毕率和健康体检率（详见附件1），并将3个基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理工作进度核查汇总表》（附件4-1）
（二）健康管理档案真实性核查
采用等间隔抽样方法，从各个行政村（居委会、连队）2023年健康管理登记表（没有健康管理登记表单位从花名册），各随机抽取10至15名老年人、高血压和糖尿病患者名单，采用《2023年老年人与慢性病患者健康管理档案现场核查记表》（附件2）核算其有无纸质健康管理档案资料，计算健康管理档案真实比例,并将基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理档案真实性核查汇总表》（附件4-2）

（三）健康管理工作质量核查
采用等间隔抽样方法，从健康管理登记表中（没有健康管理登记表单位从花名册或健康档案袋抽查），随机抽查本地各行政村（居委会、连队）2023年已开展健康管理的老年人、高血压和糖尿病患者（方法同以上的档案真实性核查），采用健康管理核查表（详见附件3-1、3-2、3-3），通过电话或入户方式进行核查，各找出10份不失访的档案，核查其健康管理工作真实性与规范性（检查指标与规定详见附表3），最后将检查结果汇总在规范管理核查情况登记表里（附件4-3、4-4、4-5），计算健康管理真实比例、规范管理率和血压（血糖）控制率等。

附件1 海南省老年人与慢性病患者健康管理工作进度核查表

检查单位： 市（县、区） 卫生院（医院、社区卫生服务中心（站））

核查市县与基层医疗机构基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2023年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表中健康体检与管理人数是否一致，了解本地健康管理工作进度，并将检查结果填写在以下空格。
一、2023年本地区全年老年人健康管理任务数量 人，截止 .月底（最近月份）报表，建档管理老年人 人，开展健康体检老年人 人，年度健康管理目的任务完毕比例 %（健康体检老年人÷年度健康管理任务数量×100%）；各行政村（居委会）“健康管理登记表”体检人数合计 人，与报表报告数据 是 / 否相符。
二、2023年本地区全年高血压患者健康管理任务数量 人；截止 .月底（最近月份）报表，建档管理高血压患者 人，开展健康管理患者 人，年度管理目的任务完毕比例 %。报表报告健康体检患者 人，占全年任务的 %，报告随访人数 人，占全年任务的 %；各行政村（居委会）“患者健康管理登记表”记录体检人数合计 人，与报表报告数据是 / 否 相符，记录随访人数合计 人，与报表报告数据 是 / 否相符。
三、2023年本地区全年糖尿病患者健康管理任务数量 人；截止 .月底（最近月份），建档管理糖尿病患者 人，开展健康管理患者 人，年度管理目的任务完毕比例 %。报表报告健康体检患者 人，占全年任务的 %，报告随访人数 人，占全年任务的 %；各行政村（居委会）“患者健康管理登记表”记录体检人数合计 人，与报表报告数据是 / 否 相符，记录随访人数合计 人，与报表报告数据 是 / 否相符。

检查日期： 年 月 日 检查员（署名）
附件2 海南省老年人与慢性病患者健康管理档案现场核查登记表

检查单位： 核查档案类型： 检查日期： 年 月 日 检查人：
编号
住址
姓名
档案号
健康档案
2023年体检登记表
2023年随登记表
是否真实
各注
有
无
有
无
有
无
是
否

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

注：①核查档案种类填写“老年人”、“高血压”或“糖尿病”；②住址简朴填写行政村或居委会称；
③根据现场核查情况在相应档案资料表格中的“有”、“无”选项打处“√”；④只要有健康档案，均判断为真实。

附件3 健康管理核查表
附件3-1 老年人健康管理核查表

说明：
1. 每家机构至少随机抽查10份不失访65岁及以上老年人的健康管理档案，核查2023年开展的老年人健康管理记录。
2. 根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2023年国家规范规定。
3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号

回答
1
基础资料

1.1
地区： 省 市 县/区 乡/社区
（医疗卫生机构/村卫生室）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别 ①男 ②女

1.5
联系方式
—
2
老年人健康体检记录规范性核查

2.1
2023年是否接受健康体检服务 ①是 ②否（视为不规范）

2.2
健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2023年版）》规定

①是 ②否（视为不规范）

2.3
是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）：①有 ②没有（视为不规范）

2.4
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。）

①症状 ②血压 ③身高、体重 ④老年人生活自理能力评估
⑤生活方式 ⑥视力、听力和运动功能 ⑦心、肺、腹部检查 ⑧空腹血糖
⑨血常规和尿常规 ⑩肝功能和肾功能 ⑾血脂 ⑿心电图
⒀重要用药情况 ⒁健康评价 ⒂健康指导

2.5
老年人健康体检记录是否规范 ①规范 ②不规范

检查人（签字）： 检查时间：

附件3-2 高血压患者健康管理核查表
说明：
1. 随机抽取2023年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查服务对象是否失访。第二步对不失访的对象，核查其健康档案的真实性。第三步：核查真实的健康档案是否符合2023年国家规范规定，核对2023年度内最后一次随访的血压记录。
2.每家机构至少随机抽查10份不失访健康管理档案。根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2023年符合国家规范规定，患者血压控制是否达标。将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号

回答
1
基础资料

1.1
地区： 省 市 县/区 乡/社区
（医疗卫生机构/村卫生室）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别 ①男 ②女

1.5
联系方式
—
1.6
患病情况 ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③其他

2
高血压患者健康管理档案联系情况

2.1
回答问题者与核核对象的关系：

①本人 ②家属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访）

2.2
您知道自己/核核对象患有什么慢性病吗？

①高血压 ②高血压和糖尿病 ③不知道（结束问卷，作为失访）

2.3
您了解/记得自己/核核对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？
（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）

①了解/记得 ②不了解/不记得健康体检情况 ③不了解/不记得面对面随访情况

2.4
高血压患者健康管理档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查）

3
高血压患者健康管理档案真实性核查

3.1
您/核核对象2023年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？

①接受过 ②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）
③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）

3.2
体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）

①是 ②不是（收费金额及因素： ）

3.3
没做体检的因素是

①没接到告知 ②没时间 ③没必要 ④其他

3.4
您/核核对象2023年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）

①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.6） ③没有，与记录不符（视为不真实）

3.5
与2023年最后1次随访记录不符的服务
（可多选。根据档案记录核算，其中有1项与记录不符，即为不真实）

①询问症状 ②测量血压 ③询问用药情况 ④提供生活方式指导

3.6
高血压患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实

4
高血压患者健康管理档案规范性性核查

4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2023年版）》规定

①是 ②否（视为不规范）

4.2
2023年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范,注：高血压体检没有辅助检查规定。）

①有 ②有，未测量血压 ③有，现存重要健康问题未填写 ④有，健康评价错误
⑤有，危险因素控制不对的 ⑥2023年没有体检

4.3
纳入高血压患者管理时间 年 月 日 2023年记录中面对面随访次数 次

（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）

①达成2023年国家规范规定次数（至少每3个月随访1次，两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月。） ②没有达成2023年国家规范规定次数 ③没有随访

4.4
2023年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）

①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导 ⑤服药依从性
⑥本次随访分类 ⑦用药情况 ⑧转诊 ⑨随访医生署名

4.5
2023年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范规定建议转诊

①是 ②否（视为不规范）

4.6
2023年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)：

4.7
高血压患者健康管理档案是否规范 ①规范 ②不规范

4.8
2023年最近一次随访血压是否达标(<140/90mmHg) ①是 ②否

检查人（签字）： 检查时间：

附件3-3 2型糖尿病患者健康管理核查表

说明：
1. 随机抽取2023年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2023年国家规范规定，核对2023年内最后一次随访的血糖记录。每家机构至少随机抽查10份不失访健康管理档案。
2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2023年国家规范规定，患者血糖控制是否达标。
3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号

回答
1
基础资料

1.1
地区： 省 市 县/区 乡/社区
（医疗卫生机构/村卫生室）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别 ①男 ②女

1.5
联系方式
—
1.6
患病情况 ①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③其他

2
糖尿病患者健康管理档案联系情况

2.1
回答问题者与核核对象的关系：

①本人 ②家属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访）

2.2
您知道自己/核核对象患有什么疾病吗？

①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③不知道（结束问卷，作为失访）

2.3
您了解/记得自己/核核对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？
（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）

①了解/记得 ②不了解/不记得健康体检情况 ③不了解/不记得面对面随访情况

2.4
糖尿病患者健康管理档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查）

3
糖尿病患者健康管理档案真实性核查

3.1
您/核核对象2023年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？

①接受过 ②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）
③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）

3.2
体检服务是免费的吗？（跳转到3.4）

①是 ②不是（收费金额及因素： ）

3.3
没做体检的因素是

①没接到告知 ②没时间 ③没必要 ④其他

3.4
您/核核对象2023年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）

①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.6） ③没有，与记录不符（视为不真实）

3.5
与2023年最后1次随访记录不符的服务
（可多选。根据档案记录核算，有1项与记录不符，即为不真实）

①询问症状 ②测量空腹血糖 ③测量血压 ④询问用药情况 ⑤询问饮食情况

3.6
糖尿病患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访

4
糖尿病患者健康管理档案规范性核查

4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2023年版）》规定

①是 ②否（视为不规范）

4.2
2023年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范。注：除血糖规定测定外，没有其他辅助检查规定。）

①有 ②有，未测量血压 ③有，未测量空腹血糖 ④有，现存重要健康问题未填写 ⑤有，健康评价错误 ⑥有，危险因素控制不对的 ⑦有，足背动脉搏动未测
⑧2023年没有体检

4.3
纳入糖尿病患者管理时间 年 月 日 2023年记录中面对面随访次数 次

①达成2023年国家规范规定次数（至少每3个月随访1次，两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月。）
②没有达成2023年国家规范规定次数（视为不规范） ③没有随访（视为不规范）

4.4
2023年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。）

①随访日期 ②症状 ③血压 ④空腹血糖 ⑤足背动脉搏动 ⑥生活方式指导 ⑦服药依从性 ⑧本次随访分类 ⑨用药情况 ⑩转诊 ⑾随访医生署名

4.5
2023年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范规定建议转诊？

①是 ②否（视为不规范）

4.6
2023年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是(mmol/L)：

4.7
糖尿病患者健康管理档案是否规范 ①规范 ②不规范

4.8
2023年最近一次随访空腹血糖是否达标 ①是 ②否

检查人（签字）： 检查时间：

附件4 督导检查汇总表
附件4-1 海南省老年人慢性病患者健康管理进度核查汇总表

检查单位： 市（县、区）
单位　
老年人管理　
高血压患者管理　
糖尿病患者管理　
年度目的人数
健康体检人数
目的完毕率%
年度目的人数
健康管理人数
目的完毕率%
健康体检人数
体检率%
年度目的人数
健康管理人数
目的完毕率%
健康体检人数
体检率%

合 计

注：该表根据各基层卫生院核查表数据记录；报表数据与健康登记表一致，健康管理人数与健康体检人数统一使用报表数据；如健康登记表数据与报表不符，特别是明显少于报表，以健康登记表为准；如没有健康登记表，则以实际了解到的健康管理与健康体检人数为准（涉及信息系统查询），如无法了解实际数据，最后才以报表的数据记录。

附件4-2 海南省老年人慢性病患者健康管理档案真实性核查汇总表

检查单位： 市（县、区）
单位
老年人管理
高血压患者管理
糖尿病患者管理
核查档案数
真实档案数
真实率%
核查档案数
真实档案数
真实率%
核查档案数
真实档案数
真实率%

合 计

检查日期： 年 月 日 检查人：

附4-3 老年人规范管理核查情况登记表

指标说明：抽查的健康体检表规范率=抽查填写规范的健康体检表数/抽查档案健康体检表数×100%。
检查单位： 市县（区）
检查市县： 市县（区）
检核对象
检查记录
检查记录合计
存在问题与因素
机构1：
抽查总数：
抽查总数：

失访数：

不失访数：

其中真实数：

不真实数：

真实合格数：

真实不合格数：

合格率：

失访数：
不失访数：
其中真实数：
不真实数：
真实合格数：
真实不合格数：
合格率：
机构2：
抽查总数：
失访数：
不失访数：
其中真实数：
不真实数：
真实合格数：
真实不合格数：
合格率：
机构3：
抽查总数：
失访数：
不失访数：
其中真实数：
不真实数：
真实合格数：
真实不合格数：
合格率：
检查人： 检查时间： 年 月 日 审核人：

附4-4 高血压患者规范管理核查情况登记表

指标说明： ①抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范规定进行高血压患者管理的人数/抽查的真实的年内管理高血压患者人数×100%。②抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内已管理高血压人数×100%。

检查市县： 市县（区）
检核对象
检查记录
检查记录合计
存在问题与因素
机构1：
抽查总数：
抽查总数：

失访数：

不失访数：

其中真实数：

不真实数：

真实合格数：

真实不合格数：

合格率：

血压控制达标人数：

血压控制达标率：

不失访数：
其中真实数：
不真实数：
真实合格数：
合格率：
血压控制达标人数：
血压控制达标率：
机构2：
抽查总数：
不失访数：
其中真实数：
不真实数：
真实合格数：
合格率：
血压控制达标人数：
血压控制达标率：
机构3：
抽查总数：
不失访数：
其中真实数：
不真实数：
真实合格数：
合格率：
血压控制达标人数：
血压控制达标率：
检查人： 检查时间： 年 月 日 审核人：
附件4-5 糖尿病患者规范管理核查情况登记表

指标说明：①抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范规定进行糖尿病患者健康管理的人数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数×100%。②抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数×100%。
检查市县： 市县（区）
检核对象
检查记录
检查记录合计
存在问题与因素
机构1：
抽查总数：
抽查总数：

失访数：

不失访数：

其中真实数：

不真实数：

真实合格数：

真实不合格数：

合格率：

血糖控制达标人数：

血糖控制达标率：

不失访数：
其中真实数：
不真实数：
真实合格数：
合格率：
血压控制达标人数：
血压控制达标率：
机构2：
抽查总数：
不失访数：
其中真实数：
不真实数：
真实合格数：
合格率：
血糖控制达标人数：
血糖控制达标率：
机构3：
抽查总数：
不失访数：
其中真实数：
不真实数：
真实合格数：
合格率：
血糖控制达标人数：
血糖控制达标率：
检查人： 检查时间： 年 月 日 审核人：