儿科医疗质量与安全持续改进管理.pdf
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1、儿科医疗质量与安全持续改进管理目 录一、医疗质量与安全管理(一)医疗质量管理制度(二)科室医疗质量与安全管理小组组织架构(三)科室医疗质量与安全管理小组职责(四)儿科科室医疗质量与安全指标(五)儿科医疗质量与安全目标(六)儿科医疗质量与安全管理小组工计划(七)医疗质量与安全管理考核标准(八)医疗质量与安全管理小组工作记录本(九)儿科科医疗质量与安全管理分析总结二、疑难危重、死亡病人管理(一)疑难病例讨论制度(二)死亡病例讨论制度(三)疑难危重病例讨论记录(见疑难危重病例讨论记录本)(四)死亡病例讨论记录(见死亡病例讨论记录本)(五)疑难危重、死亡病人管理培训(六)儿科疑难危重病例统计总结分析(
2、每季度一次)(七)儿科死亡病例统计总结分析(每季度一次)三、住院时间超过30天病人管理(一)住院时间超过30天病人管理规定(二)住院时间超过30天的患者上报表(三)住院时间超过30天病人管理规定培训(四)儿科住院时间超过30天病人统计分析(每季度一次)四、危急值管理(一)“危急值”报告制度及报告流程(二)“危急值”报告制度及报告流程培训(三)危急值登记见危急值报告登记本五、医疗不良安全事件管理(一)医疗安全(不良)事件报告制度(二)医疗不良安全事件上报表(从电子病历中打出模板)(三)医疗安全(不良)事件报告培训(四)XX科医疗不良安全事件统计分析(每季度一次)六、围术期管理(一)术前讨论管理1
3、.术前讨论制度2.术前讨论记录见术前讨论记录本(二)非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表(从电子病历中打印出空白模板)3.非计划再手术评价分析表(从电子病历中打印出空白模板)4.儿科非计划再手术原因分析、总结(每季度一次汇总)(三)手术并发症管理1.儿科常见术后并发症及表现(自己科室制定)2.儿科手术并发症分析总结(每季度一次)(四)重大手术管理1.重大手术报告审批制度2.重大疑难、特殊手术审批表(五)围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理(一)会诊制度(二)会诊记录(见科室会诊登记本)(三)会诊制度培训八、输血管理(一)临床输血管理制度(二)临床输血管理培训
4、(三)XX科室合理用血评价分析(每月一次)儿科 医 疗 质 量 与 安 全 管 理第一部分儿科医疗质量与安全管理医疗质量管理制度1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。2.医院建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配 备专(兼)职人员,负责质量管理工作。(1)医院设置的质量管理与改进组织(如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药 事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供
5、决策 依据。(2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决 策职能;其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;(3)医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。(4)临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组,科主任任组长并全面负责本科 室医疗质量管理工作。(5)各级责任人职权和岗位职责明确,具备相应的质量管理与分析技能。3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行 的质量管理方案。(1)医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量 的全面、系统的危机管理的书面计划。(2)质量
6、管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评 价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制 度。(1)核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制 度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业 务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。(2)对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5.加强全员质量和安全教
7、育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6.质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成医疗质量简报等报告,定 期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量,将质量与安 全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理,要用诊疗常规和标准住院流程 指导对患者诊疗工作,逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9.建立完整的不良事件上报及处理程序,及时发现缺陷
8、,纠正错误,实现医疗质量的 持续改进。10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系,逐步形成结果性指标、结构性 指标、过程性指标的监控与评价体系。儿科医疗质量与安全管理小组组织架构科室质量安全管理组 组长:医疗 不良 事件 管理 小组医院 感染 管理 小组培训 考核 小组病案 质量 管理 小组合理 用药 管理 小组床径病管小 临路单种理组组长:田建川 组员:郑成英组长:田建川 组员:孙宗平组长:田建川 组员:组长:田建川 组员:郑成英组长:田建川 组员:郑成英、孙宗平、吴大 俊组长:田建川 组员:儿科医疗质量与安全管理小组职责1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下,全面负责本
9、科室的医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗和护理质量进行实时监控。2.根据医院质量与安全管理要求,结合本科室的质量管理特点,制定本科室质量与安 全管理小组年度活动计划和年终总结,制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促 落实。3.每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动,全面排查和梳理科室质量与安全 隐患,查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规 章制度、各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确 定科室工作人员的奖惩,实现科室质量的持续改进。4.根据医院工作质量督查考核方案(修订稿)下达的质量管理目标,收集、整理 和分析科室质
10、量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理 方法与工具进行科室的质量管理。5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格 执行各项核心医疗、护理制度,提高医疗质量,保障医疗安全。6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度,对科室医护人员 进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论 和实际操作能力。7.每月由科室主任(护士长)主持召开科室质量与安全管理活动反馈会,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好分析记录。儿科科室医疗质量与安全指标(医务处制定)科室医疗质量安全数据指标(第
11、一批)项目目标值统计备注床位使用率85%-93%平均住院日依照科室化目标床位周转次数住院患者满意度295%甲级病案率90%入出院诊断符合率N9 5%手术前后诊断符合率295%临床主要诊断病理诊断符合率280%尸检率21.5%处方合格率N9 5%输血适应症合格率290%开展成分输血比例N9 0%CT检查阳性率N70%MRI检查阳性率270%大型X光检查阳性率N70%完成政府指令性任务比例(包括义诊、医疗保障、突 发事件应急)100%法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医疗不良事件报告例数检查治疗履行告知率100%临床路径管理病种入组率(进入临床路径比例)250%临床路
12、径管理病种完成率270%科室单病种质控病种数及科室患者人数单病种质控网络上报例数及完成率完成率 100%院内急会诊到位时间W10分钟急救物品完好率100%危重症患者例数危重症患者比例抢救例数抢救成功率N8 0%科室重点疾病平均住院日(最常见两种疾病)科室重点疾病治愈好转率290%科室重点疾病平均住院费用住院时间超30天人数15天内在住院人数31天内再住院人数外科科室手术比例(产科剖宫产率)清洁手术切口甲级愈合率298%择期手术患者术前平均住院日W3天手术后并发症例数手术后感染例数离体组织病理送检率100%住院重点手术例数非计划再手术例数住院重点手术平均住院口住院重点手术患者平均住院费用住院重点
13、手术患者手术死亡例数重大手术申报例数门诊患者抗菌药物使用率30%使用特殊使用级抗菌药物患者人数及微生物送检率送检 率 80%外科围手术预防应用抗菌药物比例I类切口预防使用抗菌药物比例30X109血小板计数(PL T)ioooxio9/l凝血试验凝血酶原时间(PT)26秒20秒(新生儿)活化部分凝血活酶时 间(APTT)80秒45秒(新生儿)血气分析酸碱度(PH)7.55二氧化碳分压(PC02)70mmH g氧分压(P02)50mmH g生化检验钾6.Ommol/L;钠 160mmol/L续表试验名称检验项目临床危急值生化检验氯 125mmol/L钙3.Ommol/L镁3.Ommol/L注:耐甲
14、氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱6-碳酸氢根(H C03。40mniol/L尿素氮(BUN)35mmol/L肌酎(Cr)350umol/L(一般患者)肾内科:肾衰患者1000umol/L葡萄糖(空腹)最人:V2.5mmol/L 或25mmol/L;薪生儿:7.Ommol/L淀粉酶(AMY)300U/L丙氨酸氨基转移 酶(AL T)2000U/L免疫检验肌钙蛋白(CTnl)0.lng/ml艾滋病抗体(抗H IV)阳性(初筛)涂片检菌血液涂片检出细菌脑脊液涂片检出细菌抗酸分枝杆菌涂片阳性细菌培养各种标本培养(如血 液、引流液、脑脊液 哮)MRSA、VRE、E
15、SBL s、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA 等血药浓度 监测地高辛(Digoxin)2.4ng/ml卡马西平(Carb)12ug/ml丙戊酸钠(Valp)100ug/mlB-型钠尿肽(BNP)2500pg/ml苯妥英钠(Pheny)20ng/ml环抱霉素(Cyclo)谷值2200ng/nil,峰值三 1400ng/ml内酰胺酶(E SBL s)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类 抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)等。(二)心电检查“危急值”报告范围:1.心脏停搏2.急性心肌缺血3.急性心肌损伤4.急性心
16、肌梗死5.致命性心律失常心室扑动、颤动室性心动过速多源性、RonT型室性早 搏频发室性早搏并Q-T间期延长预激综合征伴快速心室率心房颤动心室率大 于180次/分的心动过速二 度H型及二度H型以上的房室传导阻滞 心室率小于40次/分的心动过缓 大于2秒的心室停搏。(三)医学影像检查“危急值”报告范围:1.中枢神经系统严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期硬膜 下/外血肿急性期脑疝、急性脑积水颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑 梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗 塞程度加重与近期片对比超过15以上。2.脊柱、脊髓疾病X线检查诊断为脊柱骨折
17、脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折 压迫硬膜囊。3.呼吸系统气管、支气管异物液气胸尤其是张力性气胸肺栓塞、肺梗死。4.循环系统心包填塞、纵隔摆动急性主动脉夹层动脉瘤。5.消化系统食道异物消化道穿孔、急性肠梗阻急性胆道梗阻急性出 血坏死性胰腺炎肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6.颌面五官急症 眼眶内异物 眼眶及内容物破裂、骨折颌面部、颅底骨折。7.超声发现:急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血 的危重患者;急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者;考虑急性坏死性胰腺 炎;怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血;晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快;胎 儿宫腔内停止发育(死胎);心脏普大并合并急性心衰;
18、急性睾丸扭转;大量心 包积液合并心包填塞;急性主动脉夹层。(四)病理科“危急值”项目及报告范围:1.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2.恶性肿瘤出现切缘阳性。3.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4.送检标本与送检单不符。5.快速病理特殊情况(如标本过大、过小检材:长径W0.5厘米、取材过多、或多 个冰冻标本同时送检等),报告时间超过30分钟时。6.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。(五)多重耐药菌报告范围耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱内酰胺酶(E SBL s)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)产碳青霉烯酶KPC
19、的肠杆菌科细菌)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)等。其它耐药菌管理根据我院细菌培养情况,除上述耐药菌外,耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌(MDRPA1)、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。四、“危急值”报告程序(一)门、急诊患者“危急值”报告程序:门、急诊医生在诊疗过程中如疑有可能存在“危急值”时应详细记录患者的联系 方式,在采取相关治疗措施前应结合临床情况并向上级医生或科主任报告,必要时与有 关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常,以
20、确定是否要重新复检。医技科室工 作人员发现门、急诊患者检查(验)出现“危急值”情况应及时通知门、急诊医生,由 门、急诊医生及时通知患者或家属取报告并及时就诊。一时无法通知患者时应及时向门 诊部、医务处报告(原则上患者挂号时应留下最方便的联系方式)。值班期间应向总值 班报告,必要时门诊部应帮助寻找该患者并负责跟踪落实做好相应记录。医生须将诊治 措施记录在门诊病历中。(二)住院患者“危急值”报告及处理程序1.报告程序:医技人员发现“危急值”情况时,检查(验)者首先要确认检查仪器、设备和检验 过程是否正常,核查标本是否有错、操作是否正确、仪器传输是否有误。在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况
21、下才可以将检查(验)结果发出,立即电话通知病区医护人员,医护人员接到电话通知患者“危急值”结果时,必须进 行复述确认后方可提供给医生使用,并做好“危急值”详细登记,同时报告本科室负责 人或相关人员。检验科L IS系统具备向病区工作站适时发送“危急值”的功能,当病区工作站电脑 弹出“危急值”报告窗口时,医生或护士需在最短时间内进行处理。系统会自动记录保 存该“危急值”处理的信息。处理程序:临床医生和护士在接到医技科室“危急值”报告电话(或电脑窗口提示)后,如果 认为该报告结果与患者的临床病情相吻合,应对患者立即(30分钟内)采取相应措施;若认为报告结果与临床病情不相符时,应重新留取标本送检进行复
22、查(正确留取标本非 常重要,应避免在输液近端采血)。如果第二次检查结果与前一次结果基本一致,检查 部门应再次向临床报告“危急值”,临床医生应及时采取相应措施对患者进行救治,并 派人取回报告单。主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收 人负责跟踪落实并做好相应记录。(三)体检中心“危急值”报告程序:1.医技科室检出“危急值”后立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。2.体检中心接到“危急值”报告后需立即通知患者速来医院接受紧急诊治并帮助 患者联系合适的医生。医生在了解情况后应先行给予该患者必要的诊治,体检中心负责 跟踪落实并做好相应记录。3.医护人员接到电话通知患
23、者的“危急值”结果时,必须进行复述确认后方可提 供给医生使用。(四)多重耐药菌报告程序1.微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱6-内酰胺酶E SBL s的细菌、多重耐药的鲍曼 不动杆菌等多重耐药菌株时,应立即电话通知主管医师,同时报告医院感染管理科。2.医院感染管理科在接到报告后,指导科室进行消毒隔离及防护措施的落实。分管医师应立即向科主任及护士长报告,由科主任及护士长通知全体医护人员,做 到人人知晓。3.管床医生下医嘱“多重耐药菌隔离”,在医院感染管理科的指导下实施单间隔离 或同种病原同室隔离(无条件时实施床边隔离),同时参照医院耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(V
24、RE)的预防、控制措施、多重耐药菌的预防控 制措施严格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。4.多重耐药菌感染患者如需手术,应在手术通知单及麻醉通知单上标注“多 重耐药菌感染”字样,提前一天通知手术室,并在指定手术间实施手术,术后严格消毒;5.做好工作人员及家属的健康宣教,严格按照流程处置。五、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告接收谁记录”原则。“危急值”报告人员和 接收人员必须互报姓名,便于双方记录,报告及接收时间以全院信息系统显示时间为准。各临床、医技科室应分别建立“危急值”接收及报告登记本,对“危急值”处理的过程 和相关信息做详细记录。六、质控与考核(一)临床、医技科室要认真
25、组织学习“危急值”报告制度,人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度 实施情况的督察,确保制度落实到位。(二)将“危急值”报告制度的落实执行情况纳入科室一级质量考核内容。医务处、护理部、门诊部将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行监管。危急值报告流程图XXX科培训签到表时 间:(要与个人及科室学习记录本时间一致)地 点:讲课题目:“危急值”报告制度及报告流程主讲人:参加人员(需要个人自己签名):XX科 医 疗 安 全(不良)事 件 管理第五部分 医疗安全(不良)事件管理医疗安全(不良)事件报告制度一、医疗安全(不良)事件的定义及
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