2023年医务科重点工作管理梳理三级医院评审.docx

医务科重点工作管理梳理

医疗质量安全管理与持续改善

质量与安全管理组织
必备委员会红头文、本院管理架构图
㈠医疗质量与安全管理委员会：
㈡学术管理委员会：
㈢病案管理委员会
㈣输血管理委员会
㈤伦理管理委员会：医学伦理审核回避程序、
上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、贯彻记录
㈥各科室质量与安全管理小组：职责、规定、人员构成、工作记录（举例即可）
㈦重点部门、关键环节和微弱环节:
重点部门:
麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。
关键环节(14个)：
1. 急诊绿色通道管理:
2. 急危重症管理:
3. 麻、精药物管理：门诊麻醉卡
4. 检查标本采集及临床危急值汇报登记管理；
5. 影像检查中患者和隐私防护管理；
6. 医疗关键制度贯彻；
7. 患者安全目旳管理；
8. 围手术期管理；
9. 入、出院（转科）管理；
10. 抗菌药物应用管理；
11. 多重耐药菌管理；
12. 输血与药物不良反应管理；
13. 有创诊断操作管理；
14. 新开展业务技术管理；
微弱环节(3个)
1. 节假日及夜间值班质量与安全管理：医院总值班制度
2. 低年资工作人员质量与安全管理 ：培训、会诊机制、听班制度
3. 特殊状况下(紧急急救、突发公共卫生事件等）质量与安全管理：组织、应急预案
㈧多部门质量管理协调机制：
1. 多部门联席会议制度及有关规定
2. 定期部门会议工作记录：案例
职能部门间：协调会议
院--科间：每月质控员会议
临床--护理：如重点病人分层管理培训
临床--医技：检查科等与临床沟通会议
医疗质量管理与持续改善
㈠医疗质量与安全管理和持续改善实行方案
1. 内儿科系统质量检测指标100分
2. 外科系统质量检测指标100分
3. 麻醉科月质量考核细则100分
4. 急诊科月质量考核细则100分
5. ICU月质量考核细则100分
6. 科室质量与安全管理小组考核细则10分
7. 关键制度检查评分细则12分
8. 病历质量管理措施
9. 临床途径实行考核措施
㈡医疗质量管理考核体系及管理流程
㈢医疗风险管理：
1. 医疗风险防备、控制制度及工作流程
2. 医院医疗风险管理方案
3. 医院有关对重点病人加强管理规定
4. 医疗风险防备、控制和追溯机制
4.质控通讯有关重点病人分层管理内容
5.医疗、护理培训课件
㈣医疗质量关键环节、重点部门管理原则与措施
㈤多种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）
㈥各专业临床技术操作规范和临床诊断指南（国家+本院）
㈦三基培训
1. 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度
2. “三基”培训内容、规定、重点和培训筹划：按层级及专业分类
㈧患者安全目旳？另册
1、确立查对制度，识别患者身份
2、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序环节
3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
4、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定
5、特殊药物管理，提高用药安全
6、临床危急值汇报制度
7、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
8、防备与减少患者压疮发生
9、妥善处理医疗安全不良事件
10、患者参与医疗安全
㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）
㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含：
1. 合理使用抗生素和其她药物
2. 合理使用血液和血制品
3. 围手术期管理与手术分级管理
4. 各类手术与介入操作及并发症：众阳
5. 麻醉操作：升级
6. 医院感染
7. 病历质量
8. 急危重症管理
9. 医疗护理缺陷与纠纷
10. 患者满意度

医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容

㈠新技术审核与准入制度。
㈡医疗技术临床应用管理制度：医疗技术分级、准入、中断（医疗质量和安全条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中断实行诊断技术有关规定）
㈢高风险诊断操作资格容许授权制度：授权考核组织、考核与复评原则、复评和取消、减少操作权利规定。审批程序
㈣医疗技术风险预警机制
㈤医疗技术损害处置预案
㈥医疗技术管理审批流程：文献夹
㈦新技术、新项目准入管理制度，波及立项、论证、审批等管理程序：同新技术审核与准入制度。
㈧医疗技术科研管理审批制度
㈨医院医疗技术分类目录，波及高风险诊断技术目录，波及手术、介入、麻醉、腔镜诊断等技术。
㈩ 医疗技术管理档案资料：授权、新技术、新项目
附加：一、医疗技术立案资料、执业证副本
二、 上级文献：
1.《医疗技术临床应用管理措施》(卫医政发( ) 18号)
2.卫生部《手术分级目录()》(征求意见稿)
3.《卫生部办公厅有关印发综合介入诊断技术管理规范告知》(卫办医政发[] 87号)
4.《卫生部办公厅有关印发外周血管介入诊断技术管理规范告知》(卫办医政发[] 88号)

临床途径与单病种质量管理与持续改善
一、 临床途径管理委员会、临床途径指导评价小组、科室临床途径实行小组：职责、人员构成
二、 临床途径开发与实行规划：下一步筹划应用加速康复外科理念开发临床途径
三、 临床途径多部门多学科协调机制
四、 临床途径、单病种管理病种目录
五、 临床途径文本和单病种质量管理原则
六、 临床途径知情同意制度：目前就实行临床途径自身进行口头告知，详细有创诊断操作等分别签订对应知情同意书。
七、 临床途径与单病种质量管理信息平台：质控通讯体现
八、 临床途径与单病种质量管理规定及程序：平均住院日、住院费用、药物费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标识录分析。对疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。记录分析、资料
九、 有关加强“单病种质量控制指标网络上报”告知：未执行，无上报系统。

住院诊断管理与持续改善

一、患者病情评估管理制度
二、患者病情评估操作规范与程序
三、有关加强药物控制管理规定
四、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植 （介）入物规定：梳理有哪些措施？
五、肠外营养疗法分级管理制度
六、激素类药物分级管理制度及实行细则
七、血液制剂管理措施
八、糖皮质激素类药物临床应用指导原则：电子版
九、肿瘤化学治疗药物管理措施
十、多学科综合诊断制度与流程
十一、肿瘤MDT工作实行方案、流程、记录单
十二、三级医师负责制度、三级医师查房制度：知晓含义
十三、保证诊断筹划合适性措施：内部学习
十四、会诊制度、门、急诊会诊制度、病理科三级医师会诊制度、医学影像科会诊制度、护理会诊制度：制度汇编
十五、医师外出会诊管理措施+医师外出会诊管理档案（医师外出会诊登记表）
十六、应邀会诊出诊单、医师外出会诊状况回执
十七、临床诊断指南与操作规范制定与更新管理规定、新指南/规范培训、执行
十八、住院病人出院指导与随访工作管理制度
十九、科室质量与安全指标：质控科提供+五大类指标表格及分析（4.5.7.2）
二十、病历质量管理措施：制度汇编
二十一、临床科室出院患者平均住院日原则、缩短平均住院日详细措施（制度汇编）
二十二、住院时间超过 30 天患者管理与评价规定
二十三、新生儿病室建设与管理指南(试行)

手术治疗管理与持续改善
一、 手术管理制度汇编+分级授权原始资料
二、 《医疗机构手术分级管理措施(试行)》(卫办医政发〔 ] 94号)]
三、 《医疗技术临床应用管理措施》(卫医政发[ ]18号)]
四、 患者病情评估制度：医院制度汇编
五、 高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》卫规财发[ ]86号
六、 重大手术（波及急诊状况下）汇报审批管理制度与流程+需要汇报审批手术目录:考试内容
七、 手术室标本管理制度：手术管理制度汇编
八、 病理汇报术后诊断不一致时追踪与讨论规定与程序
九、 重大手术并发症案例分析汇报
十、 将手术并发症防止措施与控制指标作为科室质量与安全管理、评价重点内容。
十一、 手术质量评价分析记录模板（★）

麻醉管理与持续改善
一、 手术管理制度汇编、麻醉科操作技术规范
二、 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序+分级授权原始资料
三、 定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度+档案资料
四、 独立实行麻醉医师须具有中级以上专业技术职务任职资格：知晓+查病历：凡未按规定执行者，每例惩罚当事人与科主任各100元。
五、 《山东省医疗机构麻醉科基本原则(试行)》鲁卫医字[] 62号]
六、 均经心肺复苏高档教程培训，能纯熟掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程：至少每年有一次有关培训
七、 麻醉科岗位职责
八、 麻醉科主任具有副高档及以上专业技术职务任职资格：聘书
九、 麻醉科病人病情评估制度
十、 麻醉前讨论制度
十一、 变更麻醉方案病例定期回忆、总结、分析
十二、 麻醉知情同意制度：所选麻醉方案及术后镇痛，风险、益处和其她可供选用方案。
十三、 麻醉意外和并发症防止及处置预案
十四、 麻醉意外与并发症处理预案（十三项）流程图
十五、 术后镇痛并发症与防治
十六、 对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
十七、 麻醉效果评估规范与流程
十八、 麻醉效果评估表
十九、 麻醉后复苏室：配置、管理、医护人员定期培训与考核（重要接受全麻后尚未清醒或呼吸通气功能恢复不全、循环功能不稳定病人，是保证病人麻醉后安全、提高医疗质量关键环节。）
二十、 麻醉复苏室转入、转出原则与流程、Steward清醒评分
二十一、 麻醉后恢复室工作规范：《临床技术操作规范麻醉学分册》
二十二、 术后、慢性疼痛、癌痛镇痛治疗规范：定期培训与考核
二十三、 手术中用血有关制度与流程、麻醉科与输血科沟通流程、手术用血前评估和用血疗效评估、
二十四、 围手术期输血快捷指南
二十五、 自体输血：当病人需要输血时，输入病人自己预先存储血液或失血回收血液。波及回收式自体输血、稀释式自体输血和保留式自体输血。
二十六、 积极开展自体输血：对于符合条件手术患者，经治医师要动员患者进行自体输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。择期手术患者术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程医疗监护。符合条件术中患者由麻醉科医师负责实行自身输血医疗技术，波及急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院自身输血率(与手术科用细胞成分血量相比≥25%，二级医院自身输血率≥10%
二十七、 规章制度、岗位职责、诊断规范、操作常规
（1）术后随访制度。
（2）麻醉不良事件无责上报制度。
（3）手术安全核查与手术风险评估制度。
（4）麻醉药物管理制度。
二十八、根据医院质量与安全管理筹划，制定本科室质量与安全培训筹划并实行。对质量与安全管理培训重点内容进行考核
二十九、运用合适评价方式与工具进行麻醉质量评价：评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉意外及事故发生率、麻醉记录书写合格率、急救危重病人数及成功率。麻醉并发症防止措施与控制指标、手术安全核查与手术风险评估制度”执行
三十、麻醉质量管理数据库：
（1）麻醉工作量：多种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引起梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分≥4 分例数等。
（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

急诊管理与持续改善

一、 急诊医护人员培训与考核制度：年度培训筹划、培训资料、竞赛、技能评价与再培训
二、 急诊医师、护理人员技术和技能规定：徒手心肺复苏、气管插管、除颤仪使用等
三、 急诊科轮转医师业务技能原则
四、 无毕业三年如下医护人员独立执业、急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训、急诊急救工作由主治医师及以上人员主持与负责
五、 急诊科管理制度
六、 急诊检诊、分诊制度
七、 医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断急救设备、后勤保障支持服务。
八、 医联体内部急诊急救转接服务制度
九、 紧急救护时科室、部门之间协调机制与流程
十、 重大突发事件医疗急救记录、演习
十一、 急诊留观患者管理制度与流程
十二、 有关急诊留观时间超过72小时管理规定
十三、 重点病种紧急会诊和优先入院急救规定
十四、 科室服务能力局限性时处理制度：收住科室无床位时应急管理措施
十五、 急诊病人病情分级指导原则：急诊分区救治
十六、 重点病种急诊服务流程与规范
十七、 急诊急救和会诊有关制度
十八、 急救设备完好率 100%，处在应急备用状态，有应急调配机制
十九、 质量与安全指标。工作记录指标：
（1）接受急诊诊断总例数与死亡例数。
（2）进入急诊急救室总人数与死亡例数。
（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。
（4）急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。
（5）急诊高危患者收住院比例（%）。
（6）对急诊创伤患者实行“严重程度评估”
二十、 急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间不不小于 60 分钟
二十一、 　急诊创伤患者＂严重程度评估＂表

重症医学科管理与持续改善

一、 关注血栓行动再出发
1. VTE危险原因有哪些？
2. 防止措施有哪些？与否贯彻到位？
3. 重点科室：骨科一区、二区、普外科、神经外科、胸外科，内科系统：长期卧床病人？
4. 医护配合联合检查
二、医疗技术临床应用管理培训
有哪些技术？本院？职能部门
本科？科室主任回答：代表专业水平
本院有哪些技术？
谁同意？
谁有这些资质？你资格怎样？谁同意？
你科室有哪些先进技术在使用？或者近几年开展哪些？管理流程？
有无资质？没有资质还要开展怎么办？平时谁在管？有管理制度吗？
三、你科室重点关注医疗风险点是什么或有哪些？举个例子说说是怎样处理问题？pdca
四、科室质量管理小组均有谁？怎样开展工作？近期重点关注问题有哪些？举个例子阐明怎样处理问题？
五、医院引入大康复，大中医理念，都做了哪些工作？你科室呢？
六、你科室输血多吗？怎样管理？尚有谁管理？怎样掌握输血指证？怎么输血？整个过程控制怎样
七、药物怎样管理？科室和医院层面都是怎样管理？重点关注那几类药物？
八、poct项目有多少？几类？怎样管理？谁在管？怎么管理？
九、