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肛瘘挂线疗法

一、历史渊源
此法早在明代就已采用。《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法简便、经济，不影响肛门功能，具有瘢痕小，引流通畅等优点。

二、机理
其机理在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。
目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。

三、适应症
1．肛漏（肛瘘）：合理选用切割挂线和引流挂线。对于肛瘘多内口者，最多可挂1～3条线。
①一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。
②二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。
③长期引流挂线：适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者，以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。
④短期引流挂线：尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效，完全保留了括约肌，不会导致肛门失禁，但因其复发率高，临床应用需慎重。
⑤亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。
2．肛痈（肛周脓肿）
高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。

四、禁忌症

肛门周围有皮肤病患者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱者；有癌变者。

五、操作方法
1．麻醉：以腰俞穴麻醉或局部浸润性麻醉，取侧卧位病侧在下或截石位。
2．常规消毒。
3．具体流程
⑴ 肛痈（肛周脓肿）
① 于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，指示部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形（可切取脓腔壁送病理检查）。
② 同肛漏。见下。
⑵ 肛漏（肛瘘）
① 用球头探针，将探针从漏管外口（脓肿切口）轻轻的向内探入，另一食指伸入肛内引导协助探针，沿瘘管（脓腔）底部轻柔地探查，在肛管齿线附近找到内口，探通内口后，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过瘘管（脓腔）拉出外口（切口），将橡皮筋两端收拢，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋，并双重结扎之。
② 然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。
③ 松开止血钳，用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定。
④ 若以药线挂线，将药线收紧，打一、二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔1～2天紧线1次，直至挂线脱落。

六、术中的注意事项
1．肛痈
⑴ 定位要准确：一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。

⑵ 切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。
⑶ 引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。
⑷ 预防肛漏形成：术中应切开原发性肛隐窝炎（即内口），可防止肛漏形成。
2.肛漏
⑴ 探针由外口探入时，不能用力，以免造成假道。
⑵ 如瘘管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环，而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开无须挂线。
⑶ 漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断外括约肌时，要与肌纤维成直角，不能斜角切断。
⑷ 高位肛漏通过肛尾韧带，可以作纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。

七、术后处理
1．常规抗炎：酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素。
2．保持大便通畅：必要时可给予润下剂以及缓泻剂。
3．注意肛门清洁：术后每次便后用苦参汤或1:5000高锰酸钾液坐浴，换药。
4．术后疼痛者可给予止痛剂或采用耳针。
5．一般挂线后，橡皮筋在5天左右可以脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后，可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。若10天以后不脱落，可以剪开，若结扎橡皮筋较松，需要再紧线1次。

6．伤口必须从基底部开始生长防止表面过早粘连封口，形成假愈合。
7．管道切开或挂开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。
8．肛漏在切开或挂开后，可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。
9．如有局部感染，以及有无高热、寒战等，如有则应及时予以治疗。

八、预防与调护
1．经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。
2．发现肛痈，宜早期治疗，一次手术治疗可以防止后遗肛漏。
3．肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞而引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。