专家门诊申请表.doc

洪湖市人民医院/协和洪湖医院
专家门诊申请表
姓名

性别

年龄

科室

职称

取得年限

聘用年限

联系电话（移动和固定）

个人专长及
诊治范围

申请人签名：
年 月 日
科室
意见

科主任签字：
年 月 日
医务
科
意见

医务科科长签字：
年 月 日
分管院长
意见

分管院长签字：
年 月 日
院务委员会
意见

年 月 日
备注
1、遵守医院专家门诊管理制度。服从统一安排。
2、坚持参加专家门诊，如有特殊情况提前一天与医务科、门诊办联系。
3、参加专家门诊者，必须经科主任、院领导同意。
4、申请人请同时提交专业简介及本人标准照电子版。

5、连续三次无故不参加专家门诊视为自动放弃
后页 附1：申请专家门诊具备条件 和 专家门诊资格的认定方法

洪湖市人民医院/协和洪湖医院

申请专家门诊应具备的条件
1、取得副高级以上职称2年以上，现已被医院聘任副主任医师职称；
2、热爱本专业，医德医风高尚；
3、医术精湛并有较高的知名度，善于医患沟通；
4、身体健康，服从安排，能够胜任门诊工作；
5、两年内无医疗事故发生。
6、具有较高业务理论水平，丰富临床实践经验，能够解决处理本专业复杂疑难疾病能力。
7、本地区同行高度认可，享有较高声誉。

专家门诊资格的认定方法
1、具备条件的临床医师提出书面申请，科主任把关，统一以科室为单位申报；
2、医务科初审合格后，报分管院长审阅批准并确定资格。
3、根据科室需求，每个专业可限定申报专家数量。职能部门协助科室可根据专家资格认定量化分数，排序择优确定。