胆囊超声检查规范.doc

胆囊与胆道
【检查方法】
（一）、患者准备
1、患者须禁食8h以上，早晨空腹检查较为适宜。
2、必要时饮水300-500ml有利于肝外胆管显示。
3、胃肠道气体干扰明显者，可灌肠排便后检查。
4、急诊患者不受以上条件限制，可在密切观察下及时进行检查。
5、一般胆囊检查须在X线胃肠造影三天后，胆系造影二天后进行。
（二）、仪器条件：实时超声诊断仪都可以用于胆道系统检查，仪器的调节与肝脏检查相似，以能清晰显示观察部位的胆系结构为原则，探头选择凸阵、线阵、扇扫探头，凸阵探头效果更好，探头频率一般选用3～5MHz，小儿可选用5～7MHz。观察胆囊血流信号时需要随时调节聚焦区、彩色显示范围、灵敏度、滤波频率等，并设法消除伪像。
（三）、扫查方法
1、利用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管，在患者深吸气屏气状态下，用探头加压推及气体可提高胆管显示率。
2、右上腹直肌外缘纵断切面，探头稍向左倾斜，显示胆囊纵轴断面。
3、患者深吸气后屏气，探头从肋缘下向隔肌斜面切面扫查，显示胆囊位于右肾前方，向左上移动可见胆囊颈管部及肝外胆管截面位于下腔静脉横断面的前外侧，并可见门脉左右支及其腹侧伴行的左右肝胆管。
4、患者取右前斜位45°，探头置右上腹正中肋缘下纵切面下段稍侧向右外侧扫查显示肝外胆管。
5、胸膝卧位可能使积聚于胆道周围的肠气移开，更清晰的显示胆囊颈部和肝外胆管病变。
【检查内容】
（一）、胆囊的形态、大小、胆壁的厚度及是否光滑。
（二）、胆囊内有无胆泥、结石、隆起性病变或肿瘤。
（三）、疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者，用脂餐试验观察胆囊收缩功能。
（四）、肝内、外胆管管径；胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位。
（五）、胆管有无结石、肿瘤、局部管壁增厚或囊状扩张。
【正常胆囊及参考值】
（一）、胆囊纵切面多呈梨形或长茄形，横断面呈椭圆形。胆囊壁光滑，胆囊内胆汁为无回声，透声性好。
（二）、胆囊纵轴指向肝门，颈部位置较深，邻近门脉右支。体部前壁贴于肝脏的胆囊床，床部游离于肝下缘邻近腹前壁。
（三）、超声测量
1、正常胆囊的长径一般不超过8.5cm，前后径数不超过3.5 cm；前后径对胆囊张力的反映较长径更有价值。
2、正常胆囊壁厚度空腹状态下不超过2.5mm，测量时探头必须垂直于胆囊壁，否则会产生胆囊壁增厚的假象。
【正常胆道及参考值】
（一）、肝内胆管，左、肝管在门脉左右支的前方，内径在2mm以下；正常肝内胆管二级以上分支超声难以清晰显示。
（二）、肝外胆管，声像图上肝外胆管大致分为上下两段；上段紧贴于门静脉腹侧与之伴行，下段与下腔静脉伴行，前方为胃十二指肠，胆管下段延伸进入胰头背外侧。下段胆管由于胃肠道气体的干扰，不易清晰显示。正常人肝外胆管上段内径不超过5.0mm，下段内径不超过8mm，高龄者有增宽趋势。
【注意事项】
（一）、胆囊壁增厚呈双层，不是急性胆囊炎特有的表现，肝硬化合并低蛋白血症和腹水、急性重症肝炎时都可出现。
（二）、初期单纯性胆囊炎超声表现不典型。胆囊稍增大，囊壁轻度增厚。
（三）、化脓性胆管炎合并胆囊炎时，胆囊不大，仅显示囊壁增厚、模糊，内有沉积物。胆囊壁外肝组织有低回声带可能为严重胆囊炎的炎性渗出。
（四）、胆囊结石易误诊的常见于以下：
1、胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石。
2、当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊。
3、位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结石。
4、胆囊颈管部结石、粘连瘢痕组织、癌肿、胆囊颈部淋巴结钙化灶等易误诊为胆管结石。
5、肝胆管积气及后方多重反射易误诊为结石声影，应注意鉴别。
6、胆总管末端的癌肿、蛔虫尸体碎块和黏稠胆汁、脓性胆汁、胆管乳头部溃疡炎症等也有同结石相似的超声表现。
（五）、胆囊气性坏疽，胆囊增大，囊壁显著增厚，囊内含有气体，后方显示不清。
（六）、或胃切除术后，常见胆囊增大伴沉积物回声，但囊壁不增厚无压痛，有助于鉴别。
（七）、轻度慢性胆囊炎声像图无特异性，慢性胆囊炎胆囊萎缩常显示不清。超声诊断困难。
（八）、胆囊炎增殖型需与胆囊癌的厚壁型、胆囊腺肌样增生症鉴别。
（九）、结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影，看不到结石轮廓，呈典型的“WES”征。（wall echo shadow，囊壁回声的正影）
超声检查中易误诊为“WES”征有下列情况：
1、钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰的声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难。
2、胆囊过小或先天缺如，肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满结石。
3、胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化，应结合病史诊断。
（十）、胆囊结石合并胆囊癌的发病率高，较多结石高回声团及声影掩盖肿瘤是漏诊的主要原因。实块性胆囊癌有时与肝癌不易区别。
1、突到胆囊腔，肿物似与门静脉右支接近；
2、内有结石强回声；
3、来自胆囊动脉，应高度提示胆囊癌。
（十一）、肝内外胆管扩张程度不能作为鉴别良恶性梗阻的依据。
（十二）、肝外胆管扩张是超声检查梗阻性黄疸的灵敏指标。胆管的扩张先于临床黄疸出现。
（十三）、梗阻水平判断
1、总管扩张是下端梗阻的可靠依据。
2、外胆管正常或不显示而肝内胆管或左右肝管仅一侧扩张提示上段肝门部阻塞。
3、多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的，即胆囊增大提示下段阻塞，胆囊不大符合上段阻塞。
4、有时胆囊与胆总管处于矛盾的张力状态，提示胆囊颈部阻塞或胆囊本身存在病变。胆囊是否增大不能作为判断梗阻水平的标志。