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中医治糖尿病肾病有优势
张 宁 中国中医科学院望京医院肾病内分泌科

　　糖尿病肾病是糖尿病严重微血管并发症之一，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。随着糖尿病治疗的不断改进，死于糖尿病急性并发症者已大为减少，患者的生命明显延长。然而糖尿病的各种慢性并发症，包括糖尿病肾病的发病率却大为增高。在许多国家，糖尿病肾病是晚期肾功能衰竭的第一位原因。
　　大部分需要长期做血液透析的晚期肾功能衰竭病人中 ，约60％是2型糖尿病病人。
　　一、糖尿病肾病的分期
　　典型的糖尿病肾病有三个特点：大量蛋白尿、肾小球滤过率下降和高血压。糖尿病肾病是1型糖尿病病人发病和过早死亡的主要原因。在病程超过15年的1型糖尿病人中，30%～40％会发生肾病。2型糖尿病患者的肾损害情况与1型糖尿病相似，而且进展比1型糖尿病快。糖尿病肾病的演变一般要经过五期。 
　　1.肾小球高滤过期  见于糖尿病的发病初期，表现为肾小球滤过率（GFR）增高，多数血压不高，经严格控制血糖或接受胰岛素治疗，多可逆转。
　　2.无临床表现的肾损害期  表现为休息时尿白蛋白排泄无增高，尿蛋白排泄率（UAER）正常。但运动后尿白蛋白增加。肾小球滤过率仍较高或恢复到接近正常水平。病人如果持续滤过过多就意味着发生糖尿病肾病的高危状态。此期也可逆转。
　　3.早期糖尿病肾病期  由运动后白蛋白尿转化为持续性的尿白蛋白升高，尿蛋白排泄率（UAER）达20～200μg/min或30～300mg/d，肾小球滤过率维持相对正常。血压可能轻度升高。一般认为，从此期起肾脏病变已不可逆，假如不积极采取治疗措施，大多数的病人会发展成临床糖尿病肾病。
　　4.临床糖尿病肾病期  出现持续性蛋白尿，即尿常规可检测出尿蛋白阳性，尿蛋白定量大于0.5g/24小时，相当于尿白蛋白排泄率大于200μg/分钟。肾小球滤过率下降，并伴高血压。如果不很好地控制血压，肾小球滤过率会不断恶化，使病人会在5～8年内发展为末期肾功能衰竭。此期即使经严格治疗也不可逆转。 
　　5.肾衰竭期  为终末期糖尿病肾病，血压明显增高。尿蛋白量仍然不见减少，甚至可出现肾病综合征。这一点不同于其他原因所致肾脏疾病，此时肾小球滤过率下降，尿素氮及肌酐升高，水肿及高血压进一步加重，出现低蛋白血症。水肿和高血压是此期糖尿病肾病的特征。糖尿病肾病最终将进入尿毒症期，即肾功能衰竭期，此期肾脏几乎已丧失滤过和重吸收功能，体内废物不能经肾脏排出。
　　二、糖尿病肾病的基础治疗
　　糖尿病肾病有一个漫长的病程，在1期和2期，由于几乎没有症状，常被忽视，有很大的“欺骗性”。实际上，若检测尿微量蛋白，常可有所发现。因此对糖尿病人应该定期测定尿白蛋白，这里需强调的是，常规尿蛋白检查是不能发现的，需测尿微量蛋白。对于1期、2期、3期的糖尿病肾病，积极治疗可使其有某种程度的逆转。对临床前期和糖尿病肾病早期病人（第1期和第2期），控制好血糖是预防糖尿病肾病的关键。在糖尿病肾病第3期的病人，应积极治疗，包括控制好血糖和血压，调整营养，使用血管紧张素转化酶抑制剂，可以有助于延缓肾病的发展。若可持续性检出尿微量蛋白，或尿常规能检出蛋白，此时多为临床糖尿病肾病期。对于糖尿病肾病第4期、5期者，病情呈进展性，属不可逆阶段。一旦出现持续性蛋白尿，最终将会发展为终末期肾病。治疗的目标是通过良好的血压控制和饮食调节来减慢肾功能衰竭的发展，避免患者过早地进入肾衰终末期。
　　严格控制血糖
　　合理选择降糖药物或及早使用胰岛素，严格控制血糖，使血糖尽可能接近正常水平。对于糖尿病有肾脏损害者，选择降糖药最好不要加重肾脏的负担。如果肾功能损害明显者，不宜使用口服降糖药，而应及早改用胰岛素治疗，使血糖基本保持正常，可以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生。但对于终末期肾病患者，要注意因进食不足及胰岛素灭活减慢，很容易发生低血糖。又因为肾糖阈升高，即使血糖升高，但尿糖经常阴性，故此时应当经常查血糖，以便调整胰岛素剂量。
　　控制高血压
　　在糖尿病肾病的治疗中，控制高血压是很重要的环节。由于高血压可以加速肾功能的恶化，因此有效地控制血压，减慢肾小球滤过率下降的速度，减少蛋白尿的排出，可以延缓肾功能衰竭的发生。血压控制在120/75mmHg以下为最佳。使用转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂，不仅能降低高血压，而且还能减少尿白蛋白及延缓肾损害进展。
　　限制蛋白质的摄入
　　饮食的调节和选择非常重要，尽量作到符合生理需要。强调在控制总热量的前提下予以优质低蛋白、低盐、高维生素饮食。
　　过量的蛋白质可增加肾小球滤过率，促进肾小球基底膜增厚。对于尿素氮未升高者，蛋白质每天食入量为每公斤体重

0.8g。如对于一个体重50kg的病人来说，就是40g。对于尿素氮升高者蛋白质食入量为每天每公斤体重0.6g，最好为动物蛋白质。如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋，尽量减少植物蛋白质，如粮食、豆腐及豆制品食入。 
　　避免肾损害的因素
　　尽量减少各种造影剂的使用，如静脉肾盂造影。病人因各种原因脱水时应尽早补充。如发生感染，少用或禁用对肾脏有损害的抗生素，如磺胺类、庆大霉素、链霉素等。

　　三、中医药防治糖尿病肾病的优势
　　糖尿病肾病一旦发生，目前尚无特效疗法。其防治的重点是早期发现，早期治疗。在早期采取控制血压、控制血糖等基础治疗的同时，采取中医药治疗是非常必要的。中医学对糖尿病的病机和治疗的认识始于两千多年前的东汉时期，在《金匮要略》等医著中就有关于糖尿病方面的认识和治疗方剂。其中的有效方剂经过了两千余年不断的应用和验证，效果显著，目前仍在应用。近年来，有很多的文献报道和重大的科研项目，都研究证实了中医药防治糖尿病肾病的有效性。中国中医科学院望京医院肾病内分泌科承担的中医药治疗糖尿病肾病的研究项目，是中国中医科学院的首批优势病种研究项目。在进行了长期、大量的临床研究的基础上，对补肾活血法治疗糖尿病肾病进行了前瞻性研究，进一步证实了中医药治疗糖尿病肾病的疗效和优势。以补肾活血、益气泻浊为基本治疗方法，对不同分期的患者采用不同的治疗方法，可以起到改善症状、改善肾小球滤过功能、减少蛋白尿、保护肾功能的作用。通过应用于大量的糖尿病肾病患者，取得了良好的疗效，这一方法的推广应用将使更多的糖尿病肾病患者受益。