Waterlowscale压疮评估表说明.doc

Waterlow scale
压疮评估表释义
一 体形
我国常用的标准体重的计算公式为Braca公式的改良式:
男性:标准体重( kg )=身高(cm) －105
女性:标准体重(kg)=身高( cm) －105－2.5
百分比计算公式=（实测体重－标准体重）÷标准体重×100%
正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围
偏胖1：实测体重比标准体重增加10%~20%为过重
肥胖2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖
消瘦3：实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上为明显消瘦
(基础护理学第三版299)
二 危险部位的皮肤类型
危险部位：指可能受压部位
正常:0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常
菲薄1：皮肤紧张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。)
干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90)
水肿1：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿局部受压.后可出现凹陷，粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重可分为轻、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。
潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿的刺激。
颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉着等）。
三 控便能力
正常/留置尿管0：指大小使完全自扮，或小便失禁但已留置尿管者
偶失禁1：指大小便基本自控，偶尔有尿或(和)大便失禁
腹泻/尿/大便失禁2：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。
腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未经消化的食物。如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%(诊断学第6版46)
大小使失禁3：二便均失禁，未能留里尿管者
四 活动情况
正常0：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位
躁动1：患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多
懒动2：意识淡漠，活动减少
活动受限3：患者不能随意调整或变换体位
活动迟缓/牵引4：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制(牵引)。
固定体位5：见于强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要求变换体位等。
强迫体位:患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位(诊断学)
强迫仰卧位见于急性腹膜炎等，
强迫俯卧位见于脊柱疾病，
强迫侧卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
被动体位:患者不能自己调整或变换身休的位置，见于极度衰竭或意识丧失者(诊断学)
五 饮食与食欲
正常0：消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄入食物种类、量等正常，饮食种类可有普食、软食或半流。
差1：食欲差，摄入食物种类、量等减少。
鼻饲2：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法。
流质2：食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。
禁食3：长期禁食（2日以上，术后为日以上)
厌食3：无食欲或其他原因，患者者不愿(拒绝)进食。
六 其他危险
(一)组织营养不良
恶液质8：极度消瘦者称为恶病质(诊断学85)
心衰5：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和(或)体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。
外周血管病〔PVD）5：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、动脉瘤、静脉血栓等。
贫血2：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880)
抽烟1：定义为每天吸烟一支且持续一年或以上。(中国慢性病预防与控制1999年第3期第7卷)
(二)神经性障碍
糖尿病4~6：是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类。(实用内科学828)
评分标准：
患者肢体麻木感，疼痛不明显，日常生活自理（4）
感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺激后感觉减弱，需协助生活自理（5）
肢体疼痛加剧，全身乏力，肌肉萎缩（6）
多发性硬化症4~6:是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，女性发病率高于男性;因视神经、脊髓和脑内白质有散在多灶的脱髓鞘斑块而得名。其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。上肢可以单独受累，亦可与下肢一起受累。可呈截瘫、偏瘫、单瘫、四肢瘫或三肢瘫。(实用内科学下册2255)
脑血管意外4~6：
脑血管疾病(CVD)是指由各种病因是脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病总称。(内科护理学616)
运动/感觉神经障碍4~6：
运动障碍:可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济夫调等。(内科护理学599)
评分标准：
肌力0~Ⅱ级（6）
肌力Ⅲ级（5）
肌力Ⅳ（4）
感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征(内科护理学597 )
评分标准：
浅感觉减退（4）
浅感觉消失或深感觉减退（5）
深感觉消失（6）
截瘫4~6：为双侧下肢瘫痪 ,是脊髓磺贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。(诊断学第6版213)
(三)大手术/创伤
腰以下/脊椎：评估有效时间为术后24小时内
手术时间>2小时：评估有效时间为术后24小时内
(四)药物治疗
大剂量类固醇4：腺皮质激素是由胆固醇转化而成，又称为皮质类固醇或类固醇激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。长期应用超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、浮肿、易感染等类库欣综合症的表现。(合理用药第4版人民卫生出版社)
细胞毒性药4：指在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等药。