腱鞘炎小针刀松解手术知情同意书.doc

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腱鞘炎小针刀松解手术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有 狭窄性腱鞘炎，需要在局部麻醉下进行腱鞘炎小针刀松解手术。
替代方案：①非甾体类药物治疗、膏药外敷及局部理疗：优点：局部无创伤。缺点：疗效不确定，病情易复发。②激素封闭治疗：优点：局部创伤小。缺点：病情易复发，激素存在副作用。③腱鞘部分切除松解术：优点：松解较彻底，复发几率低。缺点：创伤较大，费用较高，需住院治疗。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 局部出血、血肿。
2) 切口感染。
3) 腱鞘部分切开后仍可能出现疼痛、弹响、活动不灵，需要再次手术治疗。
4) 损伤局部神经、血管，可能需要手术修复。
5) 若切口较大，需要缝合、换药、拆线。
4. 我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。我理解手术结束后，切口局部采用纱布覆盖， 未愈合前不能接触水，不能污染。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
若患者无法签名，请其授权人或法定监护人签名：
授权人或监护人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日

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