克罗恩病护理.doc

消化系统疾病护理案例
一、克罗恩病护理案例
病史简介：患者男性，22岁。.患者反复腹泻、便血8年余，确诊为克罗恩病1年余,，2周前出现大便不成形，外院粪培养出真菌，予氟康唑50mg tid 2周，今为行第8次英夫利昔生物”治疗入院。
既往史：无。
体格检查：T：38.1°C，P：76次/分，R20次/分，BP：128/75mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，锁骨上浅淋巴结肿大。两侧呼吸运动正常对称，两肺呼吸音清晰，未闻及明显的干湿罗音。心律齐，各瓣膜区病理性杂音未闻及。四肢活动正常，双下肢无水肿。
辅助检查：粪便隐血阴性，中性细胞78%↑
护理评估：无药物过敏史。
疼痛评估：2分，腹部胀痛。
心理评估：焦虑。
诊断：克罗恩病

【问题】
1.您作为责任护士，患者入院后应做好哪些护理？
（1）高热的护理，发热与肠道炎症活动及继发感染有关。注意观察患者面色、脉搏、呼吸、血压及出汗量。退热过程中，及时更换衣服、被褥，增加患者的舒适感。鼓励患者自理，以保持口腔清洁，做好皮肤护理。物理降温欠佳时，按医嘱给予退热药物，使体温控制在38℃左右，减轻高热给机体造成的消耗
（2）连续便血和腹泻时要特别注意预防感染，便后温水坐浴或肛门热敷，改善局部循环，并局部涂擦抗生素软膏。
（3）指导患者以刺激性小、纤维素少、高热量饮食：大出血时禁食，以后根据病情过渡到流质和无渣饮食，慎用牛奶和乳制品等。
（4）用药护理，应用糖皮质激素与免疫抑制剂，告知患者药名、剂量、用法、功效及不良反应，糖皮质激素与免疫抑制剂能诱发加重感染与溃疡、低血钾、高血压与糖尿，指导患者注意人卫生，定期检查血生化，观察消化道出血倾向。
（5）营养支持，病情严重者需遵医嘱采用胃肠外营养。以高营养、低渣饮食。遵嘱及时补充液体和电解质、血制品，以纠正贫血、低蛋白血症等。
（6）需行药物保留灌肠时，先嘱患者排净大便，取左侧卧位，灌肠后根据炎症部位变换体位。

2．作为责任护士应如何做好相应的观察和护理？
（1）腹痛的护理:
疼痛评估方法：疼痛强度评估主要依靠患者的主观描述。临床常用疼痛评估方法：数字分级法（NRS）数字分级法用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛，1～3：轻度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛。
目前如何治疗和护理方法：明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。药物治疗根据医嘱予以解痉药物，加强病情观察；避免生冷饮食。

护理方法：护理过程中，倾听患者主诉，正确评估疼痛程度，观察疼痛性质；鼓励安慰患者,协助采取舒适体位；酌情采用分散注意力等非药物疼痛护理，帮助患者减轻痛觉；必要时，应用解痉剂时，剂量宜小，避免引起中毒性结肠扩张。
（2）焦虑：心理护理。病情反复发作，患者多有紧张、忧虑、担心、恐惧等交织而成的复杂情绪。给予针对性的疏导，协助患者适应实际的健康状况；讲解疾病的发病特点，配合治疗方法和注意事项，尽量提高患者的认知和行为能力，改变家属的消极情绪，指导家属在治疗和护理上密切配合、关心体贴患者。
（3）根据病情观察腹泻的频率次数和大便的性状。保持皮肤干燥。观察病人腹痛、腹泻症状；遵医嘱给予水杨酸柳氮磺胺吡啶（SASP）等药物，同时观察药物的不良反应，如恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少或溶血反应等
（4）观察是否有口渴、皮肤弹性减弱、消瘦、乏力、心悸、血压下降等水、电解质、酸碱平衡失调和营养障碍的表现。
（5）应卧床休息，以免肠蠕动和肠痉挛。
（6）如病情恶化、毒血症明显、高热伴腹胀、腹部压痛、肠鸣音减弱或消失，或出现腹膜刺激征，提示有并发症应立即与医生联系协助抢救。

3.现遵医嘱予类克（英夫利昔）治疗，类克输注注意事项、观察要点、记录？
（1）注意事项：

1）类克输液反应：更易发生在第三次以后。

2）由于瓶中不含防腐剂，因此打开后应立即使用，不得继续储藏后使用，并应配制剂后3小时内开始输液。

3）使用小于0.8MM针头的注射器，用0.9%氯化钠注射液将本品的无菌注射用水溶液稀释至250ML。

4）输液时间不得少于2小时：输液装置上应配有一个内置的、无菌、无热源、低蛋白结合率的滤膜。

5）监测患者的生命体征：第一次监测生命体征后每15分钟一次连续三次，以后予30分钟一次监测直至结束。
6）滴注速度根据生命体征是否平稳依次递增。

7）监测患者有无非特异性症状：例如发热和寒战；有无心肺反应（胸痛，低血压，高血压或呼吸困难）；有无红斑（搔痒/荨麻疹）；有无严重输液反应（过敏反应，抽搐）。

病史续：患者予类克治疗后，腹泻缓解，焦虑缓解，疼痛评估0分，跌倒/坠床评分：1分。压疮评估：23分。体温38°C。

7）类克的免疫抑制作用可使感染风险增加；使用前X-RAY,PPD试验排除结核病，阴性、弱阳性可用（强阳性禁用）；乙肝病毒感染，HBV-DNA复制时禁用
（2）观察要点：
1）监测患者的生命体征和急性输液反应，每30分钟一次：
2）3%非特异性症状，例如发热和寒战
3）1%心肺反应（胸痛，低血压，高血压或呼吸困难）
4）＜1%红斑（搔痒/荨麻疹）
5）＜1%严重输液反应（过敏反应，抽搐）
（3）记录：
时间（分钟）
注射速度
0-15
15ml/hr×15min
15-30
20ml/hr×15min

30-45
40ml/hr×15min
45-60
80ml/hr×15min
60-90
150ml/hr×30min
90-120
250ml/hr×30min
120
治疗结束，以0.9%氯化钠100ml冲洗

4.此患者目前存在何种克隆恩病并发症，如何观察？克隆恩病的其他并发症是什么？如何观察？
此患者目前存在克罗恩病并发症：
1）腹痛：常为痉挛性疼痛，多发生于右下腹或脐周，易被误诊为阑尾炎、呕吐，可继发肠梗阻或因肠痉挛而引起反射性呕吐。
2）排便改变：本病可有腹泻或便秘，或二者交替出现。
3）腹块：有时增厚的肠襻因炎症而粘连，或因为瘘管、脓肿的发生为网膜所包裹，均可成为腹块，腹块多数位于回盲部所在的右下腹。
其他并发症：40%以上病例有程度不等的肠梗阻，且可反复发生，急性肠穿孔占10%~40%。可有肛门区和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠和癌变以及内瘘，穿孔，感染，系统性疾病：可有发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、硬化性胆管炎、淀粉样变、体重减轻、发育阻滞、皮肤病等。不明腹泻是首发症状；过度依赖冰箱导致该病多发。一旦患者出现较长时间的没有太大痛感的腹泻、体重下降等症状，建议应及早到医院的就诊，以免病情加重。
5.患者经治疗后，如何指导患者避免再次发生？
（1） 告知患者基本病因是遗传、感染、免疫。
（2） 诱发因素：精神刺激、饮食因素和不良卫生习惯，经常熬夜、长期疲劳、吸烟、冰箱普及使用，精细饮食、经常食用可乐、巧克力等都可能是诱发的环境因素

6．此患者经治疗病情稳定，准备出院，您如何为病人做好出院指导？
（1）情绪：长期治疗的过程中，需嘱患者保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，减少情绪紧张。
（2）休息：帮助患者及家属正确认识疾病易复发的特点，强调预防复发的重要性。嘱之宜生活有规律，劳逸结合，腹泻严重的时候，应卧床休息，减少体力消耗，恢复期可选择适合的体育项目，增强体质。不可经常熬夜、长期疲劳。预防肠道感染，对防止复发或病情进一步发展有一定作用。避免劳累，预防肠道感染，对防止复发或病情进一步发展有一定作用。（3）饮食:应该以质软、易消化、高营养为原则，宜少食多餐、定时定量。此外应注意病人的心理调节和控制饮食，对腹痛、腹泻者，易吃少渣、易消化、低脂肪、高蛋白饮食；对可疑不耐受的食物，如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶、花生等应尽量避免食用。
（4）平时注意自己粪便性状，观察有无腹痛、便血、体温升高、病情较前加重应及时就医。
（5）应忌食辣椒，忌食冰冻、生冷食品、多纤维素的蔬菜水果、辛辣食物、牛奶和乳制品等引起肠胀气的食物、鱼、虾、蟹等容易引起过敏的食物，戒除烟酒嗜好。
（6）为防止因长期腹泻导致电解质紊乱，可监测电解质，如有低钾，可饮用一些含钾高的果汁比如香蕉汁。如腹泻次数较多时应鼓励病人多饮水，每日应饮水1 500～2000毫升为宜，饮水要少量多次。

（7）服药：坚持服药，不可擅自停药或减量。如需使用激素类用药，如美卓乐、强的松等应在医生指导下用药，饭后30min服用，需逐渐减量。
（8）注意气候变化，随时增加衣着,预防感冒。
（9）定期门诊随访.
（10）随访肠镜检查。

7.您作为责任护士如何观察及做好用药指导？
服药：坚持服药，不可擅自停药或减量。如需使用激素类用药，如美卓乐、强的松等应在医生指导下用药，饭后30min服用，需逐渐减量
应用糖皮质激素与免疫抑制剂，告知患者药名、剂量、用法、功效及不良反应，糖皮质激素与免疫抑制剂能诱发加重感染与溃疡、低血钾、高血压与糖尿，指导患者注意人卫生，定期检查血生化，观察消化道出血倾向。

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