内分泌科、感染性疾病科护理常规修改通知.doc

第五章 内分泌科疾病护理常规
第一节 内分泌科危重患者护理常规
一、糖尿病酮症酸中毒护理常规
二、非酮症高渗性糖尿病昏迷护理常规
三、糖尿病低血糖护理常规
四、甲亢危象患者的护理常规
第二节 内分泌科一般疾病护理常规
一、糖尿病护理常规
二、甲状腺功能亢进护理常规
三、甲状腺功能减退护理常规
四、尿崩症护理常规
第三节 内分泌科专科技术护理常规
一、使用胰岛素泵护理常规

第六章 感染性疾病护理常规
第一节 感染性疾病一般护理常规
一、病毒性肝炎护理常规
二、肺结核护理常规
三、伤寒护理常规
四、细菌性痢疾护理常规

第五章 内分泌科疾病护理常规
第一节 内分泌科危重患者护理常规
一、糖尿病酮症酸中毒护理常规

1、卧床休息 昏迷者保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，注意安全防范，如加床栏，必要时用约束带。
2、立即用生理盐水建立2条静脉通路，严格按医嘱调节滴速，先快后慢，如无心力衰竭一般在前2小时内输入1000～2000ml液体，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环情况及中心静脉压调节速度，24小时输液总量约4000～5000ml 。
3、严格控制胰岛素给药速度，加强血糖监测，血糖下降速度以每小时3.9-6.1mmol/L为宜，血糖下降过快或过慢均应与医生联系，以便及时调整胰岛素用量。当血糖降至13.9mmol/L时改为输注5％葡萄糖溶液。告之病人进餐前仍需皮下注射胰岛素。
4、严密观察生命体征、神志、瞳孔变化，记录24小时出入量。
5、定期检测血糖、血酮、尿糖、尿酮、血气分析及电解质，采血必须在非输液肢体侧进行。用胰岛素治疗期间，遵医嘱测血糖、血气分析及电解质。
6、观察病人水电解质失衡及脱水现象，如眼球凹陷、唇裂、口腔、皮肤粘膜干燥，感觉异常、麻痹等有无好转或加重。

7、鼓励病人大量饮水，昏迷者可鼻饲温开水，每日饮水量应达4000ml。进清淡饮食，保证主食摄入量，暂禁脂肪类食物，直至酮症消失。
8、告知病人及家属避免酮症酸中毒的诱因，如感染、外伤、中断胰岛素治疗或应用胰岛素剂量不足、暴饮暴食、精神过度紧张等。

二、非酮症高渗性糖尿病昏迷护理常规

1、严密监测生命体征，注意观察神志、瞳孔、心率、皮肤、尿量的变化，如果血压回升、心率下降、皮肤干燥，神志转清则说明补液有效，若2～3h积极治疗症状无改善则说明补液无效，需采取进一步治疗措施。
2、合理安排输液。对年老体弱、心脏病患者，应在中心静脉压监测下调节输液速度和制液量并准确记录出入量。
3、保持病房清洁、安静，减少探视及不良刺激。
4、保持皮肤清洁、干燥，口腔护理2～3次/日，昏迷病人定时翻身拍背，预防并发症。
5、严密监测血糖、电解质、心电图的变化，有异常情况应通知医生及时给予处理。
6、心理护理 清醒病人应安慰、鼓励，减少病人焦虑．恐惧、消极情绪，避免外界因素造成应激性高血糖。

三、糖尿病低血糖护理常规

1、糖尿病病人血糖＜3.9mmol/L为低血糖，当发现有低血糖症状和体征时，立即进行快速血糖监测，防止病人跌倒摔伤。
2、当发现有低血糖检测结果，而缺乏低血糖症状时要重复血糖检测
3、判断意识 意识障碍者，遵医嘱给予50%葡萄糖溶液20ml静脉推注，保持气道通畅，配合医生抢救；意识清楚者给予15g葡萄糖或其他无脂碳水化合物的食物，如2～5片的葡萄糖片（视不同商品标识而定），或100ml苹果汁、橙汁、可乐，或两大块方糖，或一大汤勺蜂蜜或一杯玉米汁，或一杯脱脂牛奶等.
4、观察低血糖症状缓解情况，于10～15分钟后复测血糖以评估治疗效果，如果血糖值没有上升到正常或低血糖症状持续存在，则重复以上治疗，直至病人血糖正常，症状缓解，必要时静脉注射50％葡萄糖溶液和40～60ml。
5、服用阿卡波糖的病人，出现低血糖时，需要服用葡萄糖而不是糕点等其他碳水化合物纠正低血糖。
6、低血糖症状缓解后给病人适量进食碳水化合物，如一片面包或两块饼干。
7、病人病情稳定后，与病人一起分析低血糖原因并进行低血糖自我管理教育。

四、甲亢危象患者的护理常规

1、病人住单人房间，环境安静，避光．凉爽，减少环境刺激，给病人吸氧。
2、迅速建立静脉通路并保持通畅，以便随时给药和各种营养物质。

3、监测生命体征变化，随时观察病情变化，做好护理记录。
4、医务人员进出应动作轻柔，护理工作尽量集中进行，保证病人休息。
5、高热病人按高热的常规护理，积极物理降温，并注意给病人保暖。
6、躁动病人必要时应给予保护性约束，以防碰伤和坠床。可遵医嘱给予镇静药，甚至人工冬眠。

第一节 内分泌科一般疾病护理常规

1、按内科疾病一般护理常规护理。
2、轻型患者适当休息和活动，重症或做特殊检查患者需绝对卧床休息，粒细胞减少的患者住单间。
3、遵医嘱给予各种治疗饮食，注意饮食是否符合规定，并嘱患者严格执行治疗膳食制度。
4、评估病情变化，遵医嘱测量生命体征、神志、尿量、身高、体重等，严密观察内分泌系统疾病各种危象的先兆表现，及时通知医生。
5、及时做好专科检查前后准备，正确采集各种化验标本，熟悉各项检查的临床意义。
6、针对专科疾病，对患者实施健康教育。使患者熟悉防病治病的常识，了解随访意义，主动定期复查。
7、保证急救物品、药品的完好。

一、糖尿病护理常规

1、给予精神安慰，解除患者思想顾虑，保持情绪稳定。
2、保持皮肤清洁，注意个人卫生，预防感染。
3、保持规律的生活，适当运动。
4、休息与饮食：重者应卧床休息或绝对卧床休息，昏迷者加床档以防发生意外。遵医嘱控制总热量，使病人了解饮食与治疗的关系，注意三餐定时定量，禁食各种甜食，遵守饮食规定。每周定期测量体重，了解饮食是否符合治疗标准。
5、指导病人正确测血糖、尿糖及血糖仪的使用方法。随时监测血糖的变化。
6、足部护理：病人每日用温水足浴，水温不能过热，时间不可过长，一般不超过15分钟，避免糖尿病神经末梢病变感觉减退引起的烫伤。趾甲长短适宜，鞋子要宽松适足，避免挤压足部影响血液循环而引起坏疽。
7、低血糖反应及护理：教会患者及家属认识低血糖反应的表现，如心慌、头晕、出汗、面色苍白，饥饿等，如发生上述现象应立即进食糖类食物或饮料。嘱病人随时携带糖果以备低血糖时用。住院期间发生低血糖可告知病人立即进食2-3块糖果或饼干等，10-15分钟后检测血糖，如无效遵医嘱及时静脉注射50％的葡萄糖40～60ml。
8、用药护理：
（1）熟悉掌握胰岛素使用的注意事项，注意用量准确，注射时间准确，及用药后反应，并应经常更换皮下注射部位，以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩。

（2）掌握各类口服降糖药的作用、剂型、注意事项、副作用。
9、密切观察有无感染、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深快，呼气有烂苹果味及脱水等酸中毒表现，应立即通知医生，备好抢救药品配合抢救。

二、甲状腺功能亢进护理常规

1、心理护理：关心体贴病人，了解病人的思想及心理，说话态度和蔼，避免刺激性语言，解除病人的思想顾虑，使病人情绪保持在最佳状态，增强战胜疾病的信心。
2、饮食：给予高热量，高维生素，高蛋白及富含矿物质饮食，进水量每天不应少于3000ml。多食蔬菜和水果，禁止摄人刺激性的食物和饮料，如浓茶或咖啡，以免引起病人精神兴奋。禁食紫菜、海带等含碘食物，病人腹泻时应食用含纤维素少而且易消化的软食。
3、休息与活动：病人症状明显及治疗早期应卧床休息，保持环境安静，舒适，室温保持在20'℃左右，避免强光的刺激。当心率，基础代谢及T3、T4等恢复正常后，可逐步恢复活动与工作，但不要过度劳累。
4、病情与药物副作用的观察：
（1）密切观察患者的神志、T、P、R、BP、心律、心率、出入量等变化。
（2）注意观察甲亢危象症状：如出现频繁腹泻呕吐需警惕甲亢危象，如出现严重乏力、烦躁、发热、多汗、心悸、心率达120次/分以上伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等，应及时通知医生处理并做好相应的护理。
（3）观察药物的副作用，血常规、肝功能等指标的观察。
5、药物治疗：指导正确服药，切勿擅自增减药物剂量或停药。
6、基础、安全、与对症护理：
（1）危重症、白细胞减少者尤注意口腔、皮肤的清洁、预防感染。
（2）危重症、年老体弱患者需注意安全，给予床栏使用并做好相关护理记录。（3）突眼护理：高枕卧位，低盐饮食，戴墨镜，避免强光、风尘刺激，眼膏及眼药水使用。
（4）、甲亢危象：遵医嘱立即使用氢化可的松等对抗应激。
7、保健指导：
（1）合理安排生活，劳逸结合。
（2）坚持治疗，定期复查。
（3）劝戒烟酒。
（4）已婚女性患者指导避孕及计划生育。

三、甲状腺功能减退护理常规

1、心理护理：多与病人交谈，倾听病人的诉说，帮助病人解决心理障碍。协助病人的日常生活，关心、爱护、体贴病人。嘱病人家属及其亲属朋友给予病人精神鼓励，多探视，使病人感到温暖和关怀，以增强战胜疾病的信心。
2、饮食：给予高蛋白、高热量、低钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽，少量多餐，进食粗纤维食物如玉米面、荞麦面，促进肠蠕动。每天摄入足够的水分，大约1000~3000ml,以保证大便的通畅。

3、休息：急性感染、胸水、腹水、心包积液、心衰等均应卧床休息。病人一般情况较好，鼓励病人进行活动。注意保暖，不宜劳累。
4、病情观察：
（1）定时测量生命体征，有无怕冷、皮肤苍白、体温过低等表现。一旦发现体温低于35℃，呼吸缓慢、心动过缓、血压下降、嗜睡等情况应考虑可能发生黏液性水肿昏迷，应立即通知医生做相应的处理。
（2）观察大便的次数、性质、颜色及量，排便时有无腹痛。
（3）观察性格的改变，如表情淡漠、呆板、少言懒动、反应迟钝、嗜睡等。
5、用药指导：
（1）甲状腺制剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量，中间不可随意停药或改变剂量，严密观察生命体征变化，如出现多食、消瘦、心率加快、心律失常、血压升高、呕吐、腹泻、发热、大量出汗、情绪激动等应立即报告医生。
（2）加服利尿剂时，应记录液体出入量。

四、尿崩症护理常规

1、心理护理：加强对病人和家属的心理支持和疏导，最大程度地减少病人的不适感，以增强其治病信心。
2、对于多尿、多饮者应给予扶助与预防脱水，根据患者的需要供应水。
3、测尿量、饮水量、体重，从而监测液体出入量，正确记录，并观察尿色、尿比重等及电解质、血渗透压情况。
4、饮食护理：患者应适当限制钠盐摄入，因高钠可使尿量增多，而摄钠减少及排钠增多时，尿量则可减少，因此在服用双氢克尿塞治疗时应限制钠盐并注意失钾等电解质紊乱，因多食钠盐可减弱疗效甚至失效。此外应禁咖啡、茶等利尿剂。
5、限水试验时的护理：应密切观察，如限水后尿量仍很多，患者体重下降过快，出现烦躁、血压下降等情况时，应立即中断试验，及时报告医生。试验过程中准确留取尿标本。
6、患者夜间多尿而失眠、疲劳以及精神焦虑等应给予护理照料，保持环境安静舒适有利于休息。
7、注意患者出现的脱水症状，如头痛、恶心、呕吐、胸闷、虚脱、昏迷。一旦发现要及早补液。
8、保持皮肤、粘膜的清洁。
9、有便秘倾向者及早预防。

第三节 内分泌科专科技术护理常规
一、使用胰岛素泵护理常规
（一）上泵前
1、告知病人胰岛素泵治疗的原理、目的及方法，消除病人恐惧心理，取得配合。 2、检查泵的性能，按操作程序进行胰岛素泵准备，包括装电池，检查仪器性能抽

吸胰岛素、排气，遵医嘱设置基础量和餐前大剂量，并双人核对。
3、做好穿刺部位皮肤清洁（常选择腹部，一般脐旁2厘米以上），观察注射局部皮肤有无破损、硬结、感染。当腹部皮肤有瘢痕、硬结、感染或皮肤病等不宜注射者可选择上臂三角肌下缘。孕妇可选择上臂或大腿注射。
4、选择腹部旁开2cm以上，避开腰带周围的部位作为穿刺点，酒精消毒，顺皮纹将穿刺针插入皮下，穿刺后敷贴妥善固定，注明开始使用时间。
（二）上泵中
1、继续糖尿病饮食，嘱病人不随意加餐。
2、每日注射三餐前大剂量，根据胰岛素种类不同决定注射与进餐之间的时间关系。应用短效胰岛素者餐前30分钟注射，应用门冬胰岛素注射液（诺和锐）者餐时注射。
3、每班检查胰岛素泵的工作状态是否正常，每3-5天更换一次注射部位及输注管路，如病人出现高热多汗、局部硬结、红肿、出血、脱出等情况应及时更换输注部位。
4、胰岛素泵使用期间，每日根据医嘱监测血糖，包括夜间血糖监测，警惕低血糖发生。
5、指导病人注射局部肌肉避免剧烈运动、受压、摩擦等，防止针头脱出。避免输注导管打折、受压，保持输注管道通畅。注意泵的保护，避免使泵受潮、撞击或损坏。警惕胰岛素泵的报警音，发现报警及时与护士联系。
6、若病人带泵期间需洗澡，要及时将泵分离，洗澡后及时连接。做CT、MIR等检查时要将泵取下，以免影响泵的正常工作。
7、长期戴泵者，告知病人及家属常见报警原因为管路堵塞、电量不足、药量不足等，并教会其相应的处理方法。
（三）下泵后
1、观察病人注射处皮肤，如有红肿等感染征象，以0.5％碘伏涂擦。
2、检查泵的性能，查看有无损坏。

第八章 感染性疾病护理常规
第一节 感染性疾病一般护理常规

1、按一般疾病护理常规，高热患者按高热护理常规，昏迷患者按昏迷护理常规。
2、 严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染与传染病播散。
3、 根据专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。
4、 详细介绍感染科环境、制度，对患者进行消毒隔离指导，疾病知识教育，开展心理护理，稳定患者情绪，配合治疗。对出院患者进行康复指导。
5、 加强巡视，密切观察病情变化，根据传染病的临床特点，重点观察体温、热型变化及伴随症状；皮肤的颜色、皮疹、粘膜疹的特点；毒血症、菌血症、败血症、脓毒血症及脱水和呼吸衰竭的临床表现。
6、 保持病室清洁、安静。根据各种传染病的特点，指导患者合理的休息与活动。
7、 根据各种传染病治疗和护理要求，制定护理计划，实施护理措施，防止并发症的发生。

8、 根据各种传染病病原体的特点及实验室检查的要求，正确采集标本。
9、 患者出院前，做好出院指导，出院后，做好床单位终末消毒处理。

一、病毒性肝炎护理常规

1、按传染病一般护理常规。肝昏迷者按昏迷护理常规。
2、休息 急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗休息。慢性肝炎复发恶化时亦应卧床休息，病情好转后注意动静结合，逐渐增加活动量，但要避免过劳。HBsAg携带者需要随访，可以工作、学习。重型肝炎需绝对卧床，进行监护。
3、饮食 根据病情合理调配，有厌油、食欲不振时，予低脂肪、易消化、维生素含量丰富的清淡饮食，食欲正常后改为普通饮食。若有明显消化道症状，且有呕吐者，酌情每日静滴5％～10％葡萄糖液500～1000ml，加维生素C 1～2g，口服多种维生素。肥胖者适当限制热量，以防发生脂肪肝和糖尿病。禁止饮酒。鼓励患者多吃水果。有肝昏迷前驱征象者，或已昏迷者，予低蛋白饮食。
4、药物 忌用可能损害肝脏的药物，如吗啡、磺胺类、氯丙嗪(冬眠灵)、对乙酰胺、基酚(扑热息痛)、利福平等。
5、消化道隔离 用过的注射器、针头及冲洗液必须高压蒸气灭菌，或者煮沸消毒30min。食具、大小便器和大小便均需按规定消毒。
6、注意大便颜色改变 注意有无并发症发生，如有出血、意识障碍、精神改变或昏迷情况，应尽早发现，及时报告医师。

二、 肺结核护理常规

1、一般护理：
（1）活动期或咯血时应卧床休息，恢复期病人可以参加户外活动和适当体育锻炼。
（2）进高蛋白、高维生素、高热量、富含钙质食物。
（3）了解病人服药情况，询问病人用药后的不良反应，发现异常，及时与医师联系。
（4）宣传结核病的知识，切断传播途径，控制传染源。
（5）易产生悲观情绪，当出现大咳血时，病人会感到紧张、恐惧。护士要做耐心细致的解释工作，使病人建立信心，积极配合治疗。
2、病情观察：
（1）观察体温、脉搏、呼吸和血压。
（2）观察有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。
（3）观察有无全身中毒症状，如乏力、午后低热、食欲减退、体重减轻和夜间盗汗等。
（4）了解病人有无肺结核接触史，了解病人的生活条件，生活环境及心理状态。
3、症状护理：

（1）咳嗽、咳痰的护理：遵医嘱给予相应止咳祛痰药。喉痒时可用局部蒸气湿化。痰多时采取体位引流。
（2）发热的护理：应卧床休息，多饮水，必要时给予物理降温或遵医嘱给予小剂量解热镇痛药，并监测体温变化，高热病人参照高热护理常规执行。
（3）盗汗的护理：及时擦身，更换衣服，避免衣被过厚。
（4）咯血的护理：
a、 注意体位引流，嘱患者取头低足高患侧卧位，避免血流向健侧，医务人员托起患者下颌拍击背部，使血尽量排出。
b、保持患者情绪稳定，保持呼吸道通畅，绝对卧床休息，以平卧头偏一侧位，有利血咳出。
c、大咯血时暂禁食，咯血停止后给低温流质饮食，每次适宜量为150～200 ml。d、 若有呼吸困难，则应采用30～40°的半卧位，以利于咳嗽、呼吸、排血。呼吸困难时吸氧，氧流量6～8 L/min。
e、注意定期测量患者的体温、呼吸、脉搏及血压，密切观察病情变化，对情绪紧张或烦躁不安者及时给予心理护理，适当应用镇静剂，剧咳者适当镇咳，忌用吗啡，加强口腔护理，及时擦掉口边血污，每次咯血后用生理盐水或冷开水漱口。
f、遵医嘱给予血管收缩剂，给予垂体后叶素期间密切观察患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述反应应减慢滴速或停药。
（5）胸痛的护理：采取患侧卧位，遵医嘱给止痛药。

三、伤寒护理常规

1、按传染病一般护理常规，消化道隔离。患者用物，居室环境及排泄物进行彻底消毒。隔离期限为患者体温正常后，粪便培养连续2次阴性。向患者和家属耐心讲解隔离消毒的重要性及具体方法，以取得合作。
2、伤寒者应忌食多渣，多纤维食物，忌食过硬难消化的事物，忌食过饱，少食用产气多的甜食和乳品。患者宜进食高营养、易消化的半流质饮食，并应控制每次食量，宜少食多餐。
3、便秘者禁用泻药及高压灌肠，腹胀不宜用新斯的明，宜用肛管排气，松节油腹部热敷，但应注意不要烫伤。
4、高热时不宜用退热发汗药，体温持续39.5℃以上，可适当用温水，酒精擦浴或头部冰敷。
5、严密观察肠出血、肠穿孔：在病程第2~4周，应密切观察监测生命体证，及早识别肠道并发症的征象，如血压下降、脉搏增快、便血、腹部压痛、腹肌紧张等，发现异常时，及时报告医生并配合处理。
6、休息：患者随意活动和过度用力，易诱发肠出血、肠穿孔。患者必须卧床休息至病程第5周，才能逐渐下地活动。做好生活护理，保持皮肤清洁，防止压疮发生。意识障碍者应注意安全，防止摔伤及其他意外的发生。

四、细菌性痢疾护理常规

1、消化道隔离至症状消失，粪便持续培养2次阴性或粪便正常后1周，同病种患者可住一室。
2、急性发热期应卧床休息，保持室内通风凉爽，供给足够的营养及水分，遵医嘱给予退热剂。
3、腹痛患者可腹部置热水袋，解除痉挛。
4、护理腹泻患者时应密切观察排便次数、性状、量及伴随症状。采集含有脓血、黏液部分的新鲜粪便标本，及时送检，以提高阳性率。
5、急性期给予低脂流质饮食，如果汁、藕粉、脱脂奶等，少量多餐。呕吐不能进食者，可静脉补液。病情好转后改为半流质饮食，如米粥，面条、辅予少渣菜。避免生冷、多渣、油腻或刺激机性食物，病情好转逐渐过度到正常饮食。
6、便后清洗臀部，保持局部清洁干燥，排便频繁者，肛周涂抹凡士林，防止糜烂。为防止腹压增高造成脱肛，患者排便时不要过度用力，坐便盆时间不宜太长。
7、恢复期患者应重视以饮食调养，注意饮食、饮水、个人卫生及环境卫生，并定期大便培养复查。
8、严密观察病情变化：病情严重时每15~30分钟监测生命体征1次，观察神志、面色、肢端肤色、尿量等。给氧、保暖、改善外周血循环。遵医嘱给予抗休克治疗，迅速扩充血容量，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡根据血压和尿量调节补液量和速度。
9、准确记录出入量。