某人民医院手术治疗管理与持续改进制度篇.doc

目 录
1、手术分级管理制度、准入制度………………………………3
2、手术医师资格认定与手术授权管理办法……………………6
3、手术医师能力评价与再授权制度及程序……………………7
4、手术患者病情评估制度………………………………………9
5、手术风险评估制度 …………………………………………10
6、术前讨论制度 ………………………………………………10
7、手术治疗计划（方案）相关规范 …………………………11
8、患者知情同意管理的相关制度及程序 ……………………14
9、重大手术报告审批制度 ……………………………………17
10、重大手术报告审批流程……………………………………19
11、急诊手术管理制度…………………………………………23
12、急诊绿色通道管理制度……………………………………26
13、抗菌药物临床应用管理制度…………………………………31
14、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范…………39
15、手术室标本管理制度………………………………………43
16、术后患者管理制度及处理流程……………………………44
15、术后严重并发症报告制度…………………………………46
16、“非计划再次手术”管理制度 ……………………………48

质管部二甲复审“第四章六条”相关规章
制度汇总
——质管部2016年6月修订版

手术分级管理制度、准入制度
为建立健全手术分级管理，规范医疗手术行为，提高医疗质量，确保手术安全，维护患者合法权益，根据卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）和《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）有关规定，结合我院实际，特制定本制度。
一、 手术分级、各级医师手术权限、手术医师资格准入标准及手术批准权限（根据湖南省卫生厅颁发文件调整）
（一） 手术分级 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（手术分级管理目录以卫生部、省卫生厅颁发为准）：
1、 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术。
2、 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
3、 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
4、 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。
5、 择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。
（二） 各级医师手术权限
（三） 各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平，从事专业工作时间与职责限定：
1、 低年资住院医师可担当一级手术的术者，二级手术的助手；高年资住院医师在主治医师的临场指导下，担当二类手术的术者，三级手术的助手。
2、 主治医师可担当二级及以下手术的术者，或在副主任医师的临场指导下，担当三级手术的术者，四级手术的助手。
3、 副主任医师可担当三级及以下手术的术者，或在主任医师的临场指导下，担当四级手术术者。
4、 主任医师可担当四级及以下手术术者。
5、 上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。
（四） 手术医师资格准入标准
1、 一、二类手术：参加该类手术5-10例经历（作为一助参与10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练，相应资质医师方可申请。
2、 三、四类手术：参加该类手术5-10例经历（作为一助参与10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作规范，手术器械及设备使用熟练，相应资质医师方可申请。
3、 拟开展的新技术新项目，按照医院有关管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。
（五） 手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。
1、 一类手术由主治医师审批。
2、 二类手术由副主任医师审批。
3、 三、四类手术由主任医师或科主任审批。
4、 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行。
二、 手术医师资格授权管理
医院实行手术分级管理，所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据聘任专业技术资格，依照手术准入标准，结合临床应用能力技术和医疗安全，进行手术医师资格分级授权。
（一） 手术医师资格授权管理组织
1、 医院医疗技术管理委员会为本院医师手术分级权限授予终审部门。
2、 医务科负责遵照卫生部及卫生行政主管部门的相关规定，进行医师手术分级权限的审核；不定期监督执行情况。
3、 手术科室的质量与安全管理小组负责本科医师的业务能力考核及手术分级权限的初步认定。
（二） 医师手术权限申报、审核、授予程序
1、 手术医师个人提出申请
科室组织医师根据个人工作能力提出申请，申报与个人卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等资质及工作能力相对应的手术权限。
2、 科室质量与安全管理小组评审意见
科室质量与安全管理小组结合申请者基本情况、围手术期管理和实际手术操作水平，对申请医师进行综合考核，填写《手术医师业务能力评价表》，科主任确认后，连同科室《医师手术分级表》报医务科。
3、 医院审批
医务科结合“24小时内非计划再次手术”发生率和涉及手术的投诉和纠纷发生情况进行审核，符合授权条件者报医院医疗技术管理委员会审批授权。
4、 医院将医师手术权限全院公示，纳入医师技术档案管理。
（三） 实施动态管理，适时调整医师手术权限
医院根据手术医师聘任专业技术资格及聘任年限的变化和专业技术水平提升状况，每年组织进行医师手术权限的申报、审核、授予工作。手术科室每年对科室医师业务能力进行考核，原始考核成绩交医务部作为调整医师手术权限的重要依据。对“涉及手术的投诉或纠纷”及“24小时内非计划再次手术”负主要责任者；对越级手术、擅自开展未经授权或卫生行政部门明确要求立即停止、废除或者禁止开展的手术项目等违规情况，不授予或取消该手术权限或手术资格降级。对因各种原因被降级处理的医师，医务部应立即对其手术权限进行调整，并将调整结果及时通知相关科室。被降级处理的医师，可在降级期满后重新申报该类手术操作权限，由科室“质量与安全管理小组”、医务科、医院医疗技术管理委员会严格考核后确定是否恢复手术权限。
三、 管理原则
（一） 本制度实施的首次医师手术分级权限由科室根据医师业务能力认定，医务科审核后医院授予。
（二） 手术科室应严格监督落实各级医师手术分级权限，需遵循《医疗机构手术分级管理办法》有关“择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级”规定。任何科室和个人不得擅自开展超出分级范围的手术，由麻醉科负责监督。如有违反，麻醉科有权拒绝，产生的后果由相关科室和当事医师负责。若麻醉科监管不力，麻醉科相关责任人负连带责任。医务部将不定期督查执行情况。
（三） 手术中出现异常情况，术者不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师承担。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，必要时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。
遇有急危重症患者确需行紧急手术以挽救生命时，值班医师可以超越被审定的手术权限，应在手术的同时尽快与上级医师联系，上级医师接到报告后应尽快参加手术。

手术医师资格认定与手术授权管理办法
为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该管理办法。
一、分级管理原则参照《手术分级管理制度》执行。
二、手术授权程序：
1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并履行申请审批程序，扩大申请医师相应的手术权限。具体程序如下：申请人完成规定手术例数后，填写《手术权限申报表》，注明完成手术名称及数量；撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写《手术权限申报表》后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医教科。医教科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术管理委员会；医疗技术管理委员会，根据手术权限审批条件，结合申请人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
2、经医疗质量管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者，区院将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。
3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。
4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。
手术医师能力评价与再授权制度及程序
实施手术权限管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、我院《高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度》等相关规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。
手术医师能力评价：
（一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。
（二）评价标准：
1．对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价格，可授予同级别手术权限。
2．预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：
(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；
(2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从二助、一助做起，分别完成该级别手术3例：
(3)承担本级别手术时间满两年度；
(4)承担本级别手术期间无较大医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准）。
3．当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：
(1)达不到操作许可必须条件的；
(2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者：
(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；
(4)在奉级别手术种类完成达不到50%：
(5)离职者、退休未被返聘人员予取消手术权限。
、手术医师资格准入审核程序
（一）手术医师提出申请
医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入审批表》(附件1)，资质发生变动的医师，填写《手术医师资质再授权审批表》（附件2）
（二）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术，见：我院《手术级别申请和管理制度》）进行梳理、讨论，结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。各手术科室制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务科；
（二）医务科复核认定后，提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；
（三）申请更高一级手术权限的各级医师，首先需符合申请高一级手术权限的资历，在上级医师开展该项手术时担当手术一助三例，后在上级医师临床指导下（上级医师担任该项手术一或二助），自己能熟练主刀完成该项手术三例，经指导老师，科主任确认，院手术级别管理委员会（医院质量与安全管理委员会）审核后授予相应手术权限。
（四）科主任组织科内专家小组、上级指导医师对其技术能力讨论评价后，填写科室意见，提交医务科；
（五）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感控办等相关专业），结合科室意见，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量与安全管理委员会讨论通过，对资格准入或再授权申请进行审批。手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出已经同意开展手术级别和种类、已经开展手术级别和种类。
（四）审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室及麻醉科，并报医务科备案，
（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，包医务科。医务科组织专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感控办等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，有医务科提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；
（七）特殊情况下的审批标准
l、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；
2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；
3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医
院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。
（八）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；
（九）医务科备案。
（十）特殊情况的处理
l、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后指导并尽快参加手术。
2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。
3、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。
三、手术医师资质准入管理制度
（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科
监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。
（二）医院每二年调整一次手术分级标准，每年对手术医师资质认定一次。医务科定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。
（三）报告制度
手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科圭任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。
四、监督管理
（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责：
（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。

手术患者病情评估制度
为切实提高医疗质量，保证医疗安全，加强围手术期管理，我院特制定手术患者病情评估制度。要求所有手术科室对病人实施手术前进行术前评估。术前评估的目的是要充分了解手术病人所处的状态，对病人做出级别的判断和风险评估，使手术医师作好风险防范各项措施。
一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对手术患者于入院后相关检查结果回报后或者手术前二天进行病情评估。
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、对手术患者术前重点对该疾病手术需要性、分析手术效用、手术风险性等进行评估，手术科室的医师根据评估结果如实地向病人及病人的家属交待手术风险，使病人家属明白病人病情的凶险、手术的难度、手术达到的目的、手术成功率及所有的术后并发症、最容易导致病人死亡的主要原因。使病人家属的思路随着医师的思路考虑治疗的后果。交待病情时杜绝夸大病情或轻视病情的态度。
四、评估人员资质
1、对实施一、二类手术的手术患者术前评估由住院医师及以上职称医师评估。
2、对实施三、四类手术、危重手术及新开展手术的手术患者术前评估由主治医师及以上职称医师评估。

手术风险评估制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。
1．手术患者都应进行手术风险评估。
2．手术医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
3．术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。
4．病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

术前讨论制度
一、对拟施Ⅱ类以上（含Ⅱ类）择期手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术组医师必须参加，特殊情况（如三、四级手术）护士长和责任护士也应参加。
三、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
四、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

手术治疗计划（方案）相关规范
为了规范患者手术前治疗计划、方案，术前准备，术前评估、术前讨论等相关工作，结合我院实际情况，特作如下规范：
一、为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材料。
二、住院医师完成相关病案书写。手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策等（详细内容见附件）。
三、术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者或者患者授权人签名的同意书，所有手术知情同意书均要求术者与患者及其家属沟通签字，知情同意书应包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
四、如术中可能需要输血必须术前做好配型，术前一天血液科联系确定有血源，血量。
五、做好各项术前检查，如血常规，血型，凝血四项，传染病筛查，胸片，心电图，心脏彩超，CT等，确定患者无手术禁忌征。
六、对有基础病的患者请相关科室会诊协助制定术前治疗计划。
七、特殊病人请麻醉科会诊协助确定手术麻醉方式。
八、术前必须确定手术部位，确保无手术部位发生错误。
九、术前开好术前医嘱，护士做好术前备皮、禁食、禁水和手术室联系做好接送病人等准备。
十、术后按时完成手术记录。
十一、术后开好术后医嘱，制定手术康复方案。
十二、对三、四类手术患者的手术治疗计划（方案）应有科主任审核签字。
附件：1、患者手术治疗计划或方案
2、手术治疗计划（方案）流程
患者手术治疗计划或方案

住院号:
姓名: 性别: 年龄:
科别: 病室: 床号:

一、术前诊断

二、拟施手术名称及手术分级（遵照省各级综合医院手术分类及批准权限规范）
1、拟施手术：
2、手术分级： 类手术
三、术前检查及输血备血完成情况
1、抽血化验结果回报：
2、心电图结果回报：
3、心脏彩超（必要时）：
4、胸片或者肺部CT：
5、其它检查：
6、术前备血情况：
四、对有基础疾病患者相关专科会诊情况

五、特殊患者麻醉科会诊情况

六、术前风险评估情况

七、术前讨论完成情况

八、术前手术部位及标示情况

九、术中术后可能出现情况与处理方法

十、术前医嘱、术前知情同意告知及术前常规准备完成情况

十一、术后康复方案及并发症预防措施

医师： 时间：
科主任： 时间：
注：三、四类手术科主任审核后签字

手术治疗计划（方案）流程
手术患者入院
初步诊断
病情评估
术前讨论
手术治疗计划（方案）
科主任审核签字
三、四类手术
一、二类手术
专科会诊
术前风
险评估
知情同意签字
术前医嘱等常规术前准备
手术部
位标示
手 术 治 疗
完成术后记录、术后医嘱及术后康复
参照一、二类
手术流程
术前检查

患者知情同意管理的相关制度及程序
一、诊断、治疗以及进行特殊检查和手术知情同意告知制度及应履行的程序
l、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。
2、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。病人在门诊、住院期间，接受手术、有创检查（血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等）、特殊治疗（药物化疗、放射治疗等）等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果，征得病人或家属签字同意后方可进行。住院病人应在病程录中做相应记录。
3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科、门诊办或院总值班批准。
4、各种专项诊疗知情同意书由医务科统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务科备案。
5、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检又不愿意签字的，经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医务科或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。
6、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程录中记明。
7、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。
8、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院办公室允许，并征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。
9、除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。
1 0、使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可使用血液及血液制品。
11，在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者或亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗及我院新技术开展的情况，在患者及家属完成知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施。
12、病人对自己的病情享有知情权和隐私权。
二、知情同意告知制度
l、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。
2、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。病人在门诊、住院期间，接受手术、有创检查（血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等）、特殊治疗（药物化疗、放射治疗等）等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能出现的后果等情况，征得病人或家属签字同意后方可进行。住院病人应在病程记录中做相应记录。
3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科、门诊部或院总值班批准。
4、各种专项诊疗知情同意书由医务科统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务科备案。
5、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检又不愿意签字的．经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医务科或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。
6、如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程记录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程记录中记明。
7、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。
8、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，并征得
病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。
9、除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。
10、使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可使用血液及血液制品。
11、在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者或亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗及我院新技术开屣的情况，在患者及家属完全知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施。
12、病人对自己的病情享有知情权和隐私权。
三、关于知情同意告知的补充规定
为了保护患者的知情权及手术操作的安全性特补充以下规定：
1、履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人员。
2、在为病人实施腔镜手术如：腹腔镜、宫腔镜等操作中因手术意外，需改变手术方式或者在手术过程中因特殊情况，需增加手术方式而术前又未交待可能改变手术方式的，术中必须由术者向病人家属交待病情。
3、术中患者出现危急情况时，如果术者不能下台交待病情，应由一助或参加手术的高年资的医师用通俗易懂的语言全面准确地向病人直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得病人家属理解同意签字后方可改变手术方式。术后术者应及时在知情同意书中补签字。
4、病人家属不在场又需抢救病人时，必须立即向医务科或主管院长请示汇报，经同意后进行下一步治疗。
5、术中病人家属未在场而改变手术方式的，术后由术者向病人家属详细说明情况，并在术后病程记录中详细描述。
6、手术所需高值耗材向患者及其家属详细说明，由患者及其家属根据告知情况自行选择。
四、签署知情同意书的程序：
l、术者向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书。
2、术中需改变手术方式：一助向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书。
3、家属不在场又需紧急抢救患者，向医务科请示汇报。

重大手术报告审批制度
为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。
一、重大手术界定及手术权限
重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。
副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。
二、重大手术目录
1.人工髋关节置换术
2.截肢术
3.食道癌根治术
4.肺癌根治术
5.直肠癌根治术
6.腹腔镜下胆道再次手术
7.腹腔镜下肾部份切除术
8.腹腔镜下根治性肾切除术
9.膀胱全切除术+肠代膀胱术
10.前列腺癌根治术
11.胰十二指肠切除术
12.巨大肝癌根治术
13.盆腹腔巨大肿瘤切除术
14.腹膜后巨大肿瘤切除术
15.针对外宾、华侨、港澳台同胞、知名人士的手术
16.新开展的手术
17.预后不良及高风险手术
18.可能致残、致命的手术
19.邀请国内外知名专家进行的手术
20.存在医疗纠纷隐患的手术
21.宫颈癌根治术
22.卵巢癌肿瘤细胞减灭术
23.眼球摘除术
三、重大手术审批权限
重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。
1、资格准入手术：资格准入手术是指按省卫计委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫计委或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。
2、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
3、新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫计委审批。必要时由省卫计委委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。
4、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致医疗纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。
四、重大手术管理要求
1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊。
2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。
3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报省卫计委批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。
4、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。

重大手术报告审批流程
为降低手术风险，保证医疗质量，根据相关文件规定，重大手术必须实行审批制度。重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括重大、疑难、复杂、致残手术以及新开展的手术、资格准入手术、高风险手术、科研手术、外宾和省、市级领导手术以及其他特殊手术，这类手术均应采取慎重态度，填写“重大手术审批表”。具体流程如下：
一、依据我院《手术分级管理制度》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论。此类手术的术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医务科派人参加。
二、讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。讨论内容由负责医师记入病历，并由上级医师审阅签字。
三、填写完整“重大手术审批报告单”，科主任审批签字后报医务科审核。
四、医务科主任有资格审核“重大手术审批表”。批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。医务料审核后，再由分管院长或院长审批，审签同意后方可进行手术。
五、属于新技术的病例，须执行《新技术、新项目准入管理制度》。

附件1：重大手术报告审批流程图
附件2：重大手术申请审批表

附件1：
重大手术报告审批流程

重大手术

主管医生提出

医务科组织
院内会诊讨论
科主任主持
科室重大手术讨论

开展手术
医务科备案
主管院长审批签字
主管医生送至医务科
医务科负责人审批
科主任审核签字
填写重大手术审批单
患者及家属同意
患者及家属知情同意
讨论记录记入病历

分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施

主管医生记录
（重大手术讨论记录本）

附件2：桃源县人民医院重大手术申请审批表

科室： 床号： 住院号：
患者姓名： 性别： 年龄： 联系方式：
身份证： 住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：