医院领导干部深入科室制度.doc

1. 医院领导干部进一步科室制度
1.1 医院领导干部进一步科室调查研究制度
1.1.1 医院领导干部要经常进一步所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持连续改善。
1.1.2 进一步科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(涉及医院长远规划和近期目的)的意见和建议，表扬好人好事，改善工作。
1.1.3 院领导要参与部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。

1.2 医院领导干部行政查房制度
1.2.1 目的
院长带领相关职能科室检查工作、现场办公、解决问题的途径，也是对职能科室工作的考核，促进科室管理科学化、标准化、规范化，加强科室之间的沟通、协调和支持，及时发现问题、解决问题。
1.2.2 合用范围
合用于院长行政查房相关工作。
1.2.3 职责
1.2.3.1 院办及分管院领导
a 负责组织院长行政查房，涉及拟定查房主题（内容）、查房时间，组织查房工作，进行查房总结、发出整改意见和督导整改等。
b 负责检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务态度、医德医风、规章制度贯彻情况等。协调并解决临床科室相关工作问题。形成检查记录。
c 负责院长行政查房资料归档、保管。
1.2.3.2 医务科、质控科、病案管理科及分管院领导
负责检查科室首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难危重死亡病例讨论制度、术前讨论制度、医患沟通制度、知情告知制度等医疗核心制度的执行情况；病历（涉及门诊、留观病历）质量、处方质量、合理规范用药情况；按专科收治病人情况；临床教学开展情况；医技科报告单及各类登记材料的书写质量；医疗安全防范措施执行情况等。协调并解决临床科室相关工作问题。并形成检查记录。
1.2.3.3 护理部、院感科及分管院领导 
负责检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理情况；交接班制度、核对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护理质量有关制度的执行情况；护理查房、病区管理、药品管理；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感管理情况等。协调并解决临床科室相关工作问题。形成检查记录。
1.2.3.4 财务科、医保物价科及分管院领导
负责检查执行财务医保管理制度情况；诊断、检查、治疗、护理、用药合规性等。协调并解决临床科室相关工作问题。形成检查记录。
1.2.3.5 药剂科及分管院领导
负责检查处方质量、用药规范性与合理性、抗生素使用规范、麻醉药品和精神药品使用和管理等。协调并解决临床科室相关工作问题。形成检查记录。
1.2.3.6 医学装备科及分管院领导
负责检查医学装备使用、维护保养及记录等。协调并解决临床科室相关工作问题。形成检查记录。
1.2.3.7 信息科及分管院领导
负责检查医学信息装备使用、维护保养及记录等。协调并解决临床科室相关工作问题。形成检查记录。
1.2.3.8 后勤科、保卫科及分管院领导
负责检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、用餐问题、后勤设备使用与管理、维修保障等。协调并解决临床科室相关工作问题。形成检查记录。
1.2.3.9 其他行政职能科及分管院领导
负责各自职能范围内的检查工作。协调并解决临床科室相关工作问题。形成检查记录。
1.2.3.10 被检查科室主任、护长（负责人）
针对医疗、护理、药学、科研、教学、后勤保障及科室管理的开展情况、当前所面临的困难等内容进行报告。对检查反馈及整改意见制定改善措施，并报告。 
1.2.4 程序
1.2.4.1 院办拟定查房主题及时间后，告知院领导、职能科室负责人及被检查科室。
1.2.4.2 职能科室负责人进行现场查房。必要时提前召集被检查科室全体人员开会，布置检查任务。
1.2.4.3 召集被检查科室全体工作人员及检查人员召开现场反馈会。
a 被检查科室主任、护长（负责人）报告科室情况、存在需要协调解决的问题。
b 各职能科反馈检查情况。对科室工作进行点评，并提出合理化建议以及具体规定。
c 院长根据检查情况，对科室提出需要医院协调解决的问题，当场做出决定，交相关职能部门贯彻办理；需要进一步研究解决的事项，提交院长办公会，讨论决定后形成改善方案，交相关职能部门执行。 
1.2.4.4 各职能科室形成检查记录并报院办，院办整理形成《行政查房记录》，并向被检查科室发出《行政查房整改告知》。
1.2.4.5 被检查科室就行政查房反馈情况及《行政查房整改告知》规定，形成《行政查房整改措施》报院办及相关职能科室。
1.2.4.6 在下次查房反馈会中，对规定职能科室贯彻的事项，被检查科室整改情况、仍然存在的问题、改善措施，职能科室督办情况等需要进行报告，由各相关职能科室报告。
1.2.5 相关文献
1.2.5.1 《行政查房人员分工安排》
1.2.6 记录
1.2.6.1 《行政查房记录》
1.2.6.2 《行政查房整改告知》
1.2.6.3 《行政查房整改措施》

1.3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度
1.3.1 医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目的、质量指标过程中存在的问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献。
1.3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目的，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运营机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。
1.3.3 每季度至少召开一次有医院领导班子集体参与的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。