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众创、众筹、众包平台调查问卷

为贯彻落实国务院关于推进大众创业、万众创新的战略部署，鼓励众创、众筹、众包平台（简称“三众”平台）的健康发展，现开展调查工作，请各有关单位和平台企业大力支持和配合，按要求填报调查问卷。

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xx年4月26日

填报说明：
1.调查问卷中第一部分基本信息为必填信息，其它信息请按众创、众筹、众包业务分别填写；
2.请于5月30日前将填写问卷电子版及纸质盖章件报送至所在地区主管部门，同时发至x
3.调查问卷电子版，x
4.联系方式：x
电子信箱：x

一、基本信息
1.1 “三众”平台概况（请填写）
平台名称：
成立时间： 年 员工人数：
运营企业名称：
地址：
企业法人： 联系人 ：
联系人电话： Email：
1.2 企业性质（请打√）
□国有企业 □民营企业 □事业单位
□非盈利机构 □外企 □其它
1.3 “三众”平台目前提供哪些服务（可多选，请打√）：
□众创——为小微企业、创业者或开发者提供资金服务、信息资源、合作渠道、创业指导等创业创新服务。
□众筹——为支持企业或项目发展，通过互联网平台向大众募集资金的融资方式。
□众包——企业（个人）通过互联网平台，将工作任务和需求外包给非特定的第三方群体。
1.4 企业“三众”平台享受政府资助、支持、服务情况：
□有 财政支持：直接补贴 万元， 政府参股 万元；
税收优惠： 万元；
其他支持：
□无
1.5平台目前是否已经实现盈利： □是 □否
1.6 对贵平台，您认为当前所处的监管环境是：
□过于严格 □适当 □宽松 □缺失
1.7 对平台的简要介绍，包括商业模式、核心竞争力及典型做法（可附件）

二、众创平台服务情况（有该业务请填写）
2.1 众创空间（孵化器）类别：（请打√）
□开放办公交流型 □创业投融资服务型
□创业教育培训型 □专业技术领域型
□大企业开放创新平台型 □创客服务型
□其它
2.2 提供的服务种类：（可多选）
□科研仪器 □知识产权 □技术转移
□创业培训 □创业导师 □投融资
□办公场地 □沙龙路演 □财务法务
□人力资源 □商事代理 □市场开拓 □其它
2.3 核心服务（从上述类别中，按重要性从高到低排序填写3项）：

2.4 收入来源： □房租物业 □服务收益 □投资收益
□关联方出资 □政府资助 □其它
2.5 对上述收入来源排序，并提供最高收入占比：

2.6 常驻在孵企业 家；
毕业企业 家；
累计为创业企业实现融资 （百万元）；
累计为 家企业提供开放服务
2.7 您认为贵平台当前面临哪些问题：（可多选）
□运营经费不足
□专业服务能力不够
□盈利模式不清晰
□行业发展不规范
□同质化情况严重
□其它
2.8 您最希望政府在哪些方面进行支持：（选3项）
□运营成本补贴 □政府参股 □税收优惠
□政府购买服务 □科研仪器共享 □其它
2.9 孵化成功的典型企业（项目）名称（不少于3家）

2.10 对政府的建议（尽量从促进行业健康、规范角度出发）（可附件）

三、众筹平台服务情况（有该业务请填写）
3.1 众筹平台类型（可多选，打√）：
□互联网股权融资 □股权众筹 □债权众筹
□产品或项目众筹 □公益众筹
3.2 众筹平台服务情况：
平台注册机构（人）数 ，其中活跃机构（人）数 ；
累计发布众筹项目数 ，其中成功众筹项目数
3.3 互联网股权融资平台请填写：
投资机构（人）注册人数 ，其中具有专业投资管理经验的机构（人）数 ；
累计发布众筹项目数： ，其中成功融资项目数 ；
累计实现融资金额 （万元）
3.4 在贵平台上，众筹投资股权主要的退出方式是：
□下一轮融资 □上市和挂牌 □股权转让
□并购退出 □其他
3.5 您认为影响贵平台发展的主要问题有：（选3项）
□政策法规缺失 □缺乏合格投资人
□项目质量不高 □网上募集资金难度大
□投资人收益低 □股权退出机制不完善
□平台风险管控难度大 □平台盈利困难
□其它
3.6 对政府的建议（尽量从促进行业健康、规范角度出发）（可附件）

四、众包平台服务情况（有该业务请填写）
4.1 众包平台类型：（请打√）
□企业自建平台（解决自身需求）
□第三方平台（解决非特定对象需求）
4.2 众包平台项目的主要类型： □创意设计类 □技术研发类
□特定任务类 □其他
4.3 众包项目承接方主要是：□机构（企业） □个人
4.4 贵平台的核心竞争力在于：（单选）
□客户资源丰富 □有信用保障 □增值服务能力强
□用户满意度高 □其他
4.5 累计发包项目总数 ，成功完成数 ，交易额 （万元）
其中，2015年平台发包数 ，交易额 （万元）
4.6 贵平台主要存在哪些问题：（可多选）
□较难征集到有效需求
□较难获得承包方对需求的积极响应
□专业化服务能力不够
□平台盈利困难
□交易保障机制不完善
□其它
4.7 贵平台发包与接包的主要匹配机制是：
□悬赏制
□招标制
□雇佣制
□计件制
□其它
4.8 贵平台信用保障机制主要是：
□信用违约处罚机制
□平台积分评级制度
□平台押金制度
□效果评估制度
□风险保证金机制
□其它
4.9 对政府的建议（尽量从促进行业健康、规范角度出发）（可附件）

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