臂丛麻醉操作要点及注意项目.doc

臂丛麻醉操作要点及注意事项

【臂丛神经阻滞麻醉法】

【禁忌症】

双上肢同步进行手术。

【解剖】

（一）臂丛神经

由颈5～8及胸1脊神经前支所构成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突前与

后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到

达肩胛舌骨肌背面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉

外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，环绕腋动脉周边，分为肌皮、桡、正中及尺神经

等分布于上肢。

（二）前斜角肌

起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上斜角肌

结节，后者位于第一肋骨面上锁骨下动脉沟内侧。本肌肉上部直接位于臂丛神经前

面，下行至第一肋骨附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在

本肌肉止点内侧。

（三）中斜角肌

起自颈椎2～7横突后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经外侧

。本肌肉在上部直接位于臂丛神经背面。

（四）锁骨下动脉

由胸腔穿出，在相称于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。

锁骨下动脉在第一肋骨面上位置正好在锁骨中点，而臂丛神经则紧挨在它外侧伴行。

（五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞穿刺点可取如下到处：

1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。

2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。

3. 腋窝顶腋动脉周边，称“经腋窝法臂丛阻滞”。

4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。

这到处神经束比较集中，局部解剖标志也比较清晰，依照穿刺点不同，临床上分别予

以上述命名。

【局麻药】

见下表。可依照手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。

表 臂丛神经麻醉惯用麻药
局麻药名称————————剂量（成人）——————作用维持时间（小时）
2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h
2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1.5～3 h
1%利多卡因、0.15%地卡因—20～30 ml————————2.5～5 h
0.5％布比卡因——————15～20 ml————————3～6 h

【操作办法】

一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】

（一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出

现放射异感时，及时告诉术者，但不能任意转动头部。

（二）在锁骨上缘中点部位，认真摸清锁骨下动脉搏动点。以此点为准，在其外测0.5

cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果正好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。

（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器22号注射针，

刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相称于指向第三胸椎椎体）。针

刺入过程中一旦浮现异感，表达针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证明无

血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸实验。

如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随后可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻

找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤机会大增。

（四）注药后5～20 min内，如果病人浮现下列征象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮温上升

，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表达麻醉已成功。20 min 后仍无上述征象者，表达麻

醉失败。

（五）手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阻滞臂丛神经。办法如下：暂停手术，

将患肢贴向躯体，术者站在病人头侧。穿刺点进针方向及深度同初次阻滞，缓缓进针，不

必谋求异感，当触及第一肋骨后即注入2％利多卡因10～15 ml。麻醉作用可在5 min内完全。注

意随时做抽吸实验。

二、【经肌间沟法臂丛阻滞术】

（一）体位：同锁骨上法。

（二）穿刺点：有两种定位办法。

1. 在锁骨上法穿刺点直上1～1.5 cm，相称于肩胛舌骨肌上缘，在此处可隐约触到前、

中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂方向散射，即为穿刺点。此点有时与

颈外静脉重叠，可在后者外侧或内侧缘进针。

2. 摸出甲状软骨下缘（相称于第六颈椎横突水平），向外侧摸到胸锁乳突肌后缘，然后

再稍稍向外侧移动，所摸出间隙即为前、中斜角肌肌间沟，向下摸到肩胛舌骨肌上缘处，即

为穿刺点。

（三）穿刺及注药：

左手食指尖按住肌间沟，右手持稍长注射针，刺过皮肤后向对侧腋窝顶方向，缓缓刺入约1

～2 cm，病人主诉异感时即可停止进针而注药。如果触及骨质，为颈6椎横突，可稍退针

少量，变化针向后或前在进针寻找异感。注药完毕后，局部应看不见肿张，否则往往表达

注药部位不对的。

（四）手术时间长者，术中可再次阻滞。只要将针触及颈6椎横突即可注药，无需寻找异感。

三、【经腋窝法臂丛神经阻滞术】

在腋窝顶部，臂丛神经随着腋动脉下行，并与腋静脉三者形成“神经血管束”，其外为深筋膜

（即腋鞘）所包绕，将麻药注入腋鞘管内，就可阻滞臂丛神经。本法特别合用于小儿，但不适当

用于肥胖或腋窝淋巴结增生病例。

（一）病人取仰卧，患侧肩下垫薄枕，患肢外展并外旋90°，前臂90°屈曲。

（二）在胸大肌肱骨端止点下缘，探触腋动脉搏动，并向腋窝顶方向追踪到搏动接近消

失处，即为穿刺点。

（三）左手食指固定腋动脉，右手持24号针头，在腋动脉上缘缓缓刺入，当感到有戳破纸

样阻力骤减感时，示针尖已刺透腋鞘，此时病人也许浮现异感，同步可见针头随腋动脉搏

动而明显摆动。固定好针头，抽吸证明无血后即可注入麻药。如需缚扎止血带，注药后将针

退止皮下，注入2～3 ml麻药，可阻滞肋间臂神经，以防止止血带疼痛。

因小儿皮下菲薄，针尖进入腋鞘后往往垂倒，因而不易观测针头摆动。此时，如果将穿刺

针上方皮肤稍稍拉紧，使针直立，摆动与否可因之明确。

如果穿刺及血管而出血，应及时拔针，压迫3分钟后重新穿刺。

（四）局麻药剂量和容积多少系依照腋鞘管容积而定，如18个月幼儿为6～9 ml，3岁为8～12

ml，4岁为10～16 ml，成人为34～40 ml，详见表。

表 经腋窝法臂丛阻滞术惯用麻药

局麻药名称————————成人一次量————小儿一次量——————作用时间
1%利多卡因————————40 ml——————按0.8～1 ml/kg，
——————————————————————利多卡因总量
——————————————————————不超过8～10 mg/kg，
——————————————————————体重超过30 kg者，
——————————————————————仍按30 kg计算药量——1.5～2 h

1%利多卡因、15%地卡因——40 ml———————按0.8 ml/kg计算，
——————————————————————地卡因总量不超过
——————————————————————1.8 mg/kg，体重超
——————————————————————过30 kg，仍按30kg计—3～5 h

局麻药内宜加用肾上腺素0.1 mg。为延长麻醉作用时间，1%利多卡因可用葡萄糖液配备，则麻

醉作用时间可延长一倍左右。普通于注药5～10 min后麻醉完全。由于麻药被吸取入血液，

可同步产生镇定和睡眠作用。

【并发症】

（一）气胸或张力性气胸

重要发生于锁骨上法，余两法中无这种并发症。常因针尖越过第一肋骨内缘而刺破胸膜，

甚至肺组织而导致。针尖在刺破胸膜瞬间，有时病人主诉胸痛，或浮现咳嗽，应引起高度

警惕，宜及时将针退出。单纯气胸普通无明显不适现象。如系张力性气胸，可在手术后期或手术

后数小时内浮现呼吸困难，气管偏向健侧，听诊患侧肺呼吸音削弱或消失，叩诊患侧呈鼓音，X线

透视肺脏呈明显压缩。此时，应在第二肋间胸骨缘外3～4 cm处作胸腔穿刺抽气，并施行胸腔闭式

引流2～3天，普通均可痊愈。

防止：穿刺点定位必要对的，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不盲目进行穿刺。注意针刺入

深度和方向，普通不必勉强寻找异感。将注射器连接于穿刺针后再作穿刺，可防止气体进

入胸膜腔。注重病人胸痛主诉和咳嗽征象，一旦发生及时退针。

（二）急性局麻药中毒

为麻药被误注入血管内所导致。病人体现兴奋、不合伙、面肌痉挛，甚至全身惊厥，最后呼

吸循环衰竭。为此，在注药过程中病人一旦浮现兴奋时，应及时停止注药，并给镇定药。如

果浮现肌张力亢进或惊厥征象，应及时静脉慢注2.5%硫喷妥钠，并以面罩吸氧，维持满意

呼吸互换量。只要及时采用上述办法，普通均可解除。

为防止局麻药急性中毒，在注药前及注药中，必要稳妥地固定好针头，并随时作抽吸实验。

穿刺中如果出血，应及时拔针，并在局部压迫2～3 min，调节穿刺点及方向后重新穿刺。如

仍出血应放弃本麻醉。

（三）邻近其他神经被阻滞

多见于肌间沟法或锁骨上法。最常用为星状神经节阻滞，浮现荷奈氏征群（即同侧眼裂缩

小、瞳孔缩小、眼球后缩、结合膜充血、颜面潮红、无汗、鼻塞等），普通无需解决。其她

有喉返神经阻滞而浮现声音嘶哑；膈神经阻滞而浮现同侧膈肌麻痹、胸闷、气短等征象，应

予吸氧解决。为防止双侧膈神经或喉返神经阻滞而浮现呼吸危象，应禁止同步进行双侧臂丛

阻滞麻醉。

（四）全脊髓麻醉

重要发生于肌间沟法，为一种严重并发症，重要是因穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深，使

针尖误入椎间孔而至椎管内所导致。为防止这种并发症，必要强调穿刺针应指向对侧腋窝顶

方向刺入，且刺入不适当过深，普通在表浅处即可觅得异感。如果遇到骨质，不能沿骨组织

继续迈进，应退针少量，纠正方向后再刺。

【注意事项】

（一）麻醉作用有时浮现不久，有时需20 min才完全，重要决定于针尖与臂丛神经之间距

离远近，两者愈接近，作用浮现快而完全，反之则慢，有时还不完全。如果麻醉不完全可加

用皮肤浸润麻醉，肌注哌替啶75～100 mg，或酌情补作尺神经、正中神经或桡神经阻滞等方

法以弥补。

（二）三种阻滞办法麻醉阻滞范畴不尽相似。为此，其适应范畴也有所不同：

1. 肌间沟法麻醉范畴有时可达肩部、颈部，且桡侧阻滞较易完全。因而，适应于肩部、

上臂中上1/3以上以及桡侧手术。有时腕部和手尺侧，麻醉浮现较缓慢，或不完全，可

加用肘部尺神经阻滞以弥补。

2. 锁骨上法麻醉范畴仅达上臂中上1/3交界处。为此，仅合用于上臂中1/3如下手术，

对上臂上1/3及肩部手术则无效。

3. 经腋窝法麻醉范畴更低些，且容易浮现桡动脉阻滞不全，故仅合用于肘关节如下手
文章来源:***,原文地址:http://www.***.cn/mz/read.php?tid=5090