食品流通许可申请书.doc

食品流通许可申请书

名 称： 南宁市倪双伍包子店

申请日期： 2023-12-04

敬 告

1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5. 填写申请书应当笔迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。

填报说明
1．申请人指：①新设食品经营公司申请食品流通许可，该公司的投资人为许可申请人；②已经领取营业执照的公司申请食品流通许可，该公司为许可申请人；③公司分支机构申请食品流通许可，设立该分支机构的公司为许可申请人；④个人新设申请或者个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。
2．名称应当与《名称预先核准告知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。
3．经营场合要明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。
4．负责人指：①公司法人的法定代表人；②个人独资公司的投资人；③分支机构的负责人；④合作公司的执行事务合作人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
5．主体类型选填其中一项。
6．租赁期限：指申请人签订的经营场合租赁协议的使用期限，无偿提供的应标注使用期限。分支机构核定有效期限不能超过总公司的有效期限。经营期限超过3年的，许可证有效期限核定为3年。
7．申请人根据实际经营情况选择经营方式和经营项目其中的一项，并在□中打√。
8．食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职的食品质量安全负责人；食品安全专业技术人员是指：从事食品质量检查或食品安全检查等工作的负责人员，由公司根据经营需要自行拟定。个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作可由业主承担。
9．外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。
10．经营场合的使用证明根据实际情况提供以下一种：①自有房产提交房屋产权证原件、复印件；②租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；③未取得房屋产权证的，属城乡房屋的，提交房地产管理部门的证明购房协议及房屋销售许可证复印件；属非城乡房屋的，提交本地政府规定的相关证明，证明该场地的合法性；④出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；⑤使用军队房产的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。
11．预包装食品指经预先定量包装，或装入（灌入）容器中，向消费者直接提供的食品。散装食品指无预包装的食品、食品原料及加工半成品，但不涉及新鲜果蔬，以及需清洗后加工的原粮、鲜冻畜禽产品和水产品等。乳制品指以生鲜牛（羊）乳及其制品为重要原料，经加工制成的产品，涉及：液体乳类（杀菌乳、灭菌乳、酸牛乳、配方乳）；乳粉类（全脂乳粉、脱脂乳粉、全脂加糖乳粉和调味乳粉、婴幼儿配方乳粉、其他配方乳粉）；炼乳类（全脂淡炼乳、全脂加糖炼乳、调味/调制炼乳、配方炼乳）；乳脂肪类（稀奶油、奶油、无水奶油）；干酪类（原干酪、再制干酪）；其他乳制品类（干酪素、乳糖、乳清粉等）。

食品流通许可申请表
名 称
南宁市倪双伍包子店
经营场合
南宁市青秀区凤翔路5号
邮政编码
530021
负责人
倪双伍

联系电话
固定电话

移动电话

主体类型
个体工商户
租赁期限
自 2023 年 7 月 1 日至 2023 年 6 月 30 日止
房屋使用方式
自有□、租赁□、无偿使用□
产权人
广西亿利房地产开发有限公司
E-mail

许可范围
经营方式：批发□、 零售□、 批发兼零售□
经营项目：预包装食品□、 散装食品□、 乳制品□
本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：

2023 年 12 月 4日 年 月 日
负责人情况登记表
姓 名
倪双伍
职 务
负责人
在本市（县、区）住址
南宁市凤翔路5号亿利城社区临街临时原10号（派出所更为12号）
身份证件名称
及号码
3428278
联系电话

（身份证件复印件粘贴处）

备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

负责人承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）： 倪双伍 2023 年 12 月 4 日

食品安全管理人员（专业技术人员）情况登记表
姓 名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称
及号码
职务
联系电话
倪双伍
男
汉
安徽省安庆市望江县漳湖镇洪湖村五组226号
3428278
食品安全管理人员

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
食品安全管理人员签字（盖章）：

2023 年 12 月 4 日

指 定（委 托）书

兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理 （名称）的食品流通许可相关手续。
委托事项及权限：
1．□ 批准 □ 不批准核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2．□ 批准 □ 不批准修改自备材料中的填写错误；
3．□ 批准 □ 不批准修改有关表格的填写错误；
4．□ 批准 □ 不批准领取《食品流通许可证》和有关文书；
5．其他委托事项及权限（请具体注明）：

指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
代理人签字：
代理人联系方式：固定电话 移动电话

（代理人身份证明复印件粘贴处）

申请人签字或加盖公章：

年 月 日

注：1．申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2．委托事项及权限，由申请人选择“批准”或“不批准，并在□中打√；第5项按委托内容自行填写。

核发《食品流通许可证》情况登记表
发证人员签字

发证日期
年 月 日
领取许可证
情况
本人领取了许可证正本1份□，副本1份□。
许可证编号：
正本号：
副本号：

领取人签字（盖章）： 年 月 日
备 注

发证人员缴回原许可证正本1 份□、副本1 份□。
正本号：
副本号：

注：领取人只能是负责人及指定代表或委托代理人。

食品类别申报表
食品类别
相应说明
□ 食用油
涉及动物油、植物油等食用油
□ 干果
涉及预包装葡萄干、桂圆、柿饼等干果
□ 坚果
涉及预包装瓜子、开心果、花生、杏仁等坚果
□ 肉类熟食制品　
涉及熟食制品、其他肉制品等
□ 蛋及蛋类制品
涉及通过加工的蛋类制品，涉及皮蛋、五香蛋、熏蛋等
□ 面粉
涉及普通面粉、精制面粉、小麦粉、饺子粉等
□ 米面制品
涉及馒头、包子、饺子、年糕、粽子、面条等
□ 烘焙食品
涉及月饼及面包、糕点、饼干等烘焙食品
□ 豆制品
涉及腐乳、豆豉、腐竹等豆制品
□ 糖果蜜饯
涉及巧克力、水果糖、果冻、果脯、布丁、蜂蜜等
□ 冷冻饮品
涉及冰淇淋、冰棍、食用冰等冷冻饮品
□ 方便食品
涉及方便面、八宝粥、速冻饺子等方便食品
□ 罐头
涉及水果、肉类、鱼类、蔬菜等罐头制品
□ 烹调佐料
涉及酱油、盐、醋、白糖等烹调佐料
□ 腌制品
涉及咸菜、泡菜、酱菜等腌制品
□ 酒精饮料
涉及瓶装白酒、啤酒、洋酒、葡萄酒等酒精饮料
□ 非酒精饮料
涉及矿泉水、果汁饮料、固体饮料等非酒精饮料
□ 茶（不包含茶饮料）
茶（不包含茶饮料）
□ 咖啡、可可
咖啡、可可
□ 乳制品（不涉及婴幼儿乳粉）
液体乳、乳粉、炼乳、乳脂肪、干酪、其他乳制品（干酪素、乳糖、乳清粉等）
□ 婴幼儿乳粉
婴儿乳粉等婴幼儿食品
□ 其他食品
（此项内容由申请人填写）
注：请根据所经销的产品类型在“食品类别”栏目上的“□”打“√”。此表务必据实填写。