蝉联现象附经典病例.pptx

蝉蝉联现象附象附经典病例典病例目前定义目前定义激动前传的途径上存在激动前传的途径上存在2条不应期和传导速条不应期和传导速度均不相同的径路度均不相同的径路，当，当过早发生的激动下过早发生的激动下传传时，时，不应期长的一条径路处于不应期而不应期长的一条径路处于不应期而发生功能性传导阻滞，发生功能性传导阻滞，激动沿着对侧径路激动沿着对侧径路下传，同时又逆向性隐匿性传导至阻滞侧下传，同时又逆向性隐匿性传导至阻滞侧径路，径路，由于阻滞侧径路除极晚，复极也延由于阻滞侧径路除极晚，复极也延迟，当下次激动到达时又处于不应期，激迟，当下次激动到达时又处于不应期，激动沿第一条径路下传，发生动沿第一条径路下传，发生蝉联现象蝉联现象。2蝉联现象的产生条件蝉联现象的产生条件1.激动传导方向上出现传导速度及不应期不同的两激动传导方向上出现传导速度及不应期不同的两条径路。条径路。2.基础心率突然增快或发生早搏基础心率突然增快或发生早搏 3.基础心率突然增快或发生早搏时，一条径路的有基础心率突然增快或发生早搏时，一条径路的有效不应期长，提前的室上性激动下传时遇到其有效不应期长，提前的室上性激动下传时遇到其有效不应期而发生功能性阻滞，或两条径路间的不效不应期而发生功能性阻滞，或两条径路间的不应期或传导速度相差应期或传导速度相差40ms以上；以上；4.激动沿不应期短的径路下传时，同时还存在向对激动沿不应期短的径路下传时，同时还存在向对侧径路发生的隐匿性传导。侧径路发生的隐匿性传导。3常见发生蝉联现象的心律常见发生蝉联现象的心律窦性心律（伴心率突然增快或减慢时）窦性心律（伴心率突然增快或减慢时）房速或房扑房速或房扑房颤房颤房室结折返动性心过速房室结折返动性心过速(AVNRT)房室折返性心动过速房室折返性心动过速(AVRT)4一一.窦性心律时房早诱发慢径下传蝉联现象窦性心律时房早诱发慢径下传蝉联现象 5二二.窦律突然减慢时慢径下传蝉联现象窦律突然减慢时慢径下传蝉联现象6三三.房速伴交替性左右束支蝉联现象房速伴交替性左右束支蝉联现象7四四.束支间蝉联现象束支间蝉联现象右束支阻滞（左束支下传型蝉联现象）右束支阻滞（左束支下传型蝉联现象）左束支阻滞（右束支下传型蝉联现象）左束支阻滞（右束支下传型蝉联现象）V1V6V1V6II8左侧旁路伴左束支蝉联现象左侧旁路伴左束支蝉联现象V1导联：导联：LBBB型型LBBB时时R-R300ms 无无LBBB时时R-R250ms CoumelCoumel定律推断：左侧旁路伴左束支蝉联现象（右束支下传型）定律推断：左侧旁路伴左束支蝉联现象（右束支下传型）9五五.房颤时束支蝉联现象房颤时束支蝉联现象v510快房颤时交替性左右束支蝉联现象快房颤时交替性左右束支蝉联现象11束支间蝉联现象的机制束支间蝉联现象的机制束支间蝉联现象束支间蝉联现象连续性室内差传连续性室内差传室内差传主要机制室内差传主要机制3相阻滞相阻滞(快频率依赖性阻滞）快频率依赖性阻滞）束支间蝉联现象束支间蝉联现象33相阻滞相阻滞+连续性跨室间隔连续性跨室间隔隐匿传导隐匿传导12 本本图图为为正正常常状状态态下下左左、右右束束支支不不应应期期长长度度与与心电图的关系。心电图的关系。右右束束支支不不应应期期略略长长于左束支不应期。于左束支不应期。室内差传主要机制室内差传主要机制33相阻滞相阻滞.正常状态下正常状态下当当P2出现较早，脱离左束支出现较早，脱离左束支生理不应期而落入右束支生生理不应期而落入右束支生理不应期，导致冲动沿左束理不应期，导致冲动沿左束支下传，图中显示支下传，图中显示P2下传后下传后QRS宽大畸形，呈宽大畸形，呈RBBB图图形，常见于房早伴室内差传形，常见于房早伴室内差传P P2 2P P1 1右束支不应期右束支不应期左束支不应期左束支不应期P P2 2束支不应期束支不应期P P1 1T波降支波降支-右束支相对不应右束支相对不应期期-单细胞动作电位单细胞动作电位3相。相。13疑难病例分析疑难病例分析14窄宽窄宽QRSQRS波波2 2种心动过速体表图种心动过速体表图A.宽宽QRS波波,LBBB型型,R-R309msB.窄窄QRS波波,长长R-R309ms,短短R-R250ms15窄窄QRSQRS心动过速时心内电图心动过速时心内电图逆传逆传A波在冠状窦电极近端波在冠状窦电极近端CS9,10 最早最早VVAAVA16后间隔旁路位置后间隔旁路位置17窄窄QRSQRS心动过速时心内电图特点心动过速时心内电图特点1.窄窄QRS波心动过速发作时，前传时波心动过速发作时，前传时AV间期长间期长短交替，但逆传时间短交替，但逆传时间VA间期固定不变间期固定不变。2.逆传逆传A波在冠状窦电极近端波在冠状窦电极近端CS9,10 最早，早于最早，早于希氏束电极远端希氏束电极远端Hisd。初步诊断：初步诊断：房室结双径路伴左后间隔旁道，慢快房室结双径路伴左后间隔旁道，慢快径交替前传，旁道逆传。径交替前传，旁道逆传。18窄窄QRSQRS心动过速机制示意图心动过速机制示意图慢快径交替前传，左侧旁路逆传慢快径交替前传，左侧旁路逆传靶点位于距冠状窦口靶点位于距冠状窦口1cm1cm的的二尖瓣环后内侧间隔区域，二尖瓣环后内侧间隔区域，证实为左后间隔旁路证实为左后间隔旁路19心室起搏心室起搏V-AV-A分离证实旁路成功消融分离证实旁路成功消融VVA20CoumelCoumel定律推断宽定律推断宽QRSQRS心动过速机制心动过速机制CoumelCoumel定律：旁道同侧束支阻滞时，心动过速周定律：旁道同侧束支阻滞时，心动过速周长比无束支阻滞时延长至少长比无束支阻滞时延长至少35ms35ms。1.1.该患者发生束支间的蝉联现象该患者发生束支间的蝉联现象快径下传型。若快径下传型。若是经慢径下传的，根据是经慢径下传的，根据CoumelCoumel定律，宽定律，宽QRSQRS波心动波心动过速时的过速时的R-RR-R间期（慢径间期（慢径+LBBB,309ms+LBBB,309ms）应大于窄）应大于窄QRSQRS波心动过速时的长波心动过速时的长R-RR-R间期（慢径，间期（慢径，309ms309ms）。）。21CoumelCoumel定律推断旁道位置定律推断旁道位置 2.本本例例患患者者慢慢快快径径交交替替前前传传伴伴旁旁道道逆逆传传的的窄窄QRSQRS波波心心动动过过速速时时，其其短短R-RR-R间间期期（快快径径前前传传，旁旁道道逆逆传传）为为250ms250ms，而而经经快快径径前前传传发发生生功功能能性性左左束束支支阻阻滞滞伴伴旁旁道道逆逆传传时时宽宽QRSQRS波波心心动动过过速速的的R-RR-R间间期期为为309ms309ms，两两者者R-R-R R间间期期之之差差为为59ms59ms，大大于于35ms35ms，根根据据CoumelCoumel定定律律推推断断该旁道为左侧旁道。该旁道为左侧旁道。22宽宽QRSQRS心动过速机制心动过速机制-2-2个蝉联现象个蝉联现象左侧旁路逆传左侧旁路逆传慢径蝉联现象慢径蝉联现象+左束支蝉联现象左束支蝉联现象快径前传快径前传23本例患者虽然有房室结双径路，但是其快慢径路本例患者虽然有房室结双径路，但是其快慢径路都只有前传功能，逆传均通过左侧旁道，因此，都只有前传功能，逆传均通过左侧旁道，因此，治疗的关键是成功消融其旁道，消除其逆传功能。治疗的关键是成功消融其旁道，消除其逆传功能。本例患者同时存在房室结双径路伴左后间隔旁道、本例患者同时存在房室结双径路伴左后间隔旁道、房室结慢快径间蝉联现象及束支间蝉联现象，临房室结慢快径间蝉联现象及束支间蝉联现象，临床上少见，理解蝉联现象发生条件和熟练地应用床上少见，理解蝉联现象发生条件和熟练地应用Coumel定律是弄清其复杂电生理机制的前提。定律是弄清其复杂电生理机制的前提。病例总结病例总结24临床意义临床意义25鉴别诊断鉴别诊断1.Af伴室内差传、束支间蝉联现象与伴室内差传、束支间蝉联现象与Af时的室早、时的室早、VT2.SVT伴束支间蝉联现象与伴束支间蝉联现象与VT3.房室结双径路慢径下传型蝉联现象与房室结双径路慢径下传型蝉联现象与I度度AVB26房颤时室内差传与室早的鉴别房颤时室内差传与室早的鉴别房颤伴室内差传房颤伴室内差传房颤伴室内差传房颤伴室内差传房颤伴室早房颤伴室早房颤伴室早房颤伴室早长短间歇长短间歇长短间歇长短间歇常用常用常用常用多无多无多无多无联律间距联律间距联律间距联律间距不固定不固定不固定不固定固定固定固定固定QRSQRS初始向量初始向量初始向量初始向量多与正常心搏同多与正常心搏同多与正常心搏同多与正常心搏同与正常心搏不同与正常心搏不同与正常心搏不同与正常心搏不同V1 QRS V1 QRS 图形图形图形图形多呈多呈多呈多呈RBBBRBBB、偶、偶、偶、偶可呈可呈可呈可呈LBBBLBBB多呈多呈多呈多呈R R、qR qR、RS RS 等单相或双等单相或双等单相或双等单相或双相形相形相形相形27房颤时室内差传与室早的鉴别房颤时室内差传与室早的鉴别房颤伴室内差传房颤伴室内差传房颤伴室内差传房颤伴室内差传房颤伴室早房颤伴室早房颤伴室早房颤伴室早QRSQRS波易变性波易变性波易变性波易变性常有常有常有常有形态固定或两种截形态固定或两种截形态固定或两种截形态固定或两种截然不同的然不同的然不同的然不同的QRSQRS波群波群波群波群QRSQRS波群畸形与波群畸形与波群畸形与波群畸形与长短周期的关系长短周期的关系长短周期的关系长短周期的关系前一个心动周期前一个心动周期前一个心动周期前一个心动周期愈长，联律间距愈长，联律间距愈长，联律间距愈长，联律间距愈短，愈短，愈短，愈短，QRSQRS波群波群波群波群畸形愈明显畸形愈明显畸形愈明显畸形愈明显与长短周期无关与长短周期无关与长短周期无关与长短周期无关代偿间歇代偿间歇代偿间歇代偿间歇多无，有时因隐多无，有时因隐多无，有时因隐多无，有时因隐匿传导可出现类匿传导可出现类匿传导可出现类匿传导可出现类代偿间歇代偿间歇代偿间歇代偿间歇通常比平均通常比平均通常比平均通常比平均R-RR-R间期长。间期长。间期长。间期长。28房颤时室内差传与室早的鉴别房颤时室内差传与室早的鉴别二联律二联律二联律二联律少见少见少见少见常见常见常见常见两个或两个以两个或两个以两个或两个以两个或两个以上的畸形的上的畸形的上的畸形的上的畸形的QRSQRS波群连续波群连续波群连续波群连续出现出现出现出现多有多有多有多有少见少见少见少见洋地黄使用情洋地黄使用情洋地黄使用情洋地黄使用情况况况况多在未用洋地多在未用洋地多在未用洋地多在未用洋地黄或用量不足黄或用量不足黄或用量不足黄或用量不足时出现时出现时出现时出现多为洋地黄中多为洋地黄中多为洋地黄中多为洋地黄中毒所致毒所致毒所致毒所致房颤伴室内差传房颤伴室内差传房颤伴室内差传房颤伴室内差传 房颤伴室早房颤伴室早房颤伴室早房颤伴室早29AfAf伴室内差传与伴室内差传与AfAf伴室早的鉴别伴室早的鉴别心内电图心内电图H-V延长延长Af伴室内差传伴室内差传H-V缩短缩短Af伴室早伴室早30aVR aVR 单导联鉴别单导联鉴别VTVT与与SVTSVT伴差传伴差传31心内电图鉴别心内电图鉴别VTVT与与SVTSVT伴差传伴差传VVVVVVVAV-A分离，分离，V-H延长延长V-A1:1逆传，逆传，H-V正常正常32房室结双径路慢径下传型蝉联现象与房室结双径路慢径下传型蝉联现象与I I度度AVBAVBI度度AVB的诊断要注意排除房室结双径路的存在。的诊断要注意排除房室结双径路的存在。房室结双径路慢径下传型蝉联现象可以表现为房室结双径路慢径下传型蝉联现象可以表现为I度度AVB。33任何心电现象的发生都需要恰当的条件，任何心电现象的发生都需要恰当的条件，条件不存在了，心电现象也就消失了。条件不存在了，心电现象也就消失了。心电信号传导路径上各个部位不应期的差心电信号传导路径上各个部位不应期的差异是各种心电现象发生的前提。异是各种心电现象发生的前提。深刻理解不应期的概念及其影响因素是理深刻理解不应期的概念及其影响因素是理解一切心电现象的基础。解一切心电现象的基础。34谢谢观赏谢谢观赏