工业产品自查报告.doc

生产许可证获证企业年度自查报告
（2015年度）

产品名称：

产品单元：

企业名称：
(盖章)

企业住所：

生产地址：

联 系 人：

联系电话：

申报日期：
年 月 日

陕西省工业产品生产许可证办公室印制

填表说明

1、填写要实事求是，不得弄虚作假；
2、申请书一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；
3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；
4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；
5、填写附表时如空间不够，可自行附页；
6、申请书封面必须加盖企业公章；
7、该表一式二份（企业公章复印无效）。
企业承诺

我代表申请单位郑重承诺：
1．提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．如年审申请获准，本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等国家许可证相关法律法规及规章的管理规定。

法人代表签名：

（单位公章）：
日期： 年 月 日
一、 企业基本情况年变化一览表
产品名称（申证单元）

生产许可证编号

获证时企业名称

现企业名称

获证时企业住所

现企业住所

获证时企业生产地址

现企业生产地址

获证时法人代表

现法人代表

获证时经济性质

现经济性质

获证时营业执照注册号

现营业执照注册号

获证时企业代码

现企业代码

获证时企业总人数
变化值

现企业总人数

获证时企业技术人员数

现企业技术人员数

获证时占地面积（米2）

现占地面积（米2）

获证时建筑面积（米2）

现建筑面积（米2）

获证时固定资产（万元）

现固定资产（万元）

上年度总产值（万元）

上年度销售额（万元）

上年度缴税金额（万元）

上年度年利润（万元）

二、企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表

序号
姓 名
性 别
身份证号码
职 务
职 称
文化程度
专 业
工作岗位

三、主要生产设备、工艺装备明细表

序号
获证单元
名 称
规格型号
数量
完好
状态
使用场所
生产厂
及国别
生产日期
购置日期

四、主要原材料、外购件和外协件明细表

序号
获证单元
原材料名称
型号规格
年需量
标准名称和编号
生产单位

- 15 -

五、主要检测仪器、设备明细表

序号
获证单元
名称
购置
日期
规格型号
精度等级
数量
完好
状态
使用
场所
生产厂及国别
定期检验日期

六、（集团）公司生产场点地址变化情况一览表

序号
原生产地址
现生产地址
是否发生变化
变化后是否重新办理申报
受理决定书或新生产许可证编号

七、企业获证产品、申证单元、规格型号变化情况一览表

序号
获证时产品
现生产产品
获证时申证单元
现申证单元
获证时规格型号
现规格型号

八、企业获证产品在国家级、省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表

序号
检验类别
产品名称
合格与否
不合格原因说明
检验日期

九、企业获证产品委托（被委托）加工备案情况

企业获证产品委托加工备案情况
序号
产品名称
被委托加工企业名称
是否办理委托加工备案手续
（提供省局备案批准书复印件）

企业获证产品被委托加工备案情况

序号
产品名称
委托加工企业名称
是否办理被委托加工备案手续
（提供省局备案批准书复印件）

十、企业工业产品生产许可证年审自查表

企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日
年审项目
条款号
年 审 项 目
企业自查记录
自查结论
自查整改意见
落实情况
1
企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况；

2
按产品实施细则附件中的《工业产品生产许可证企业实地核查办法》进行核查，核查结论判定为不合格的；

3
企业进行委托加工或被委托加工是否办理备案手续的；

4
企业有无变更名称，是否按规定办理生产许可证更名手续；

5
企业有无重大工艺改造或者生产条件发生较大变化（包括停产、改建、扩建、迁移获证产品的生产地点等），是否已办理生产许可证重新审查手续；

6
企业增加单元、扩增规格，产品升级、增设生产地址是否办理生产许可证重新审查手续；

7
获证产品是否已按规定标明生产许可证标记和编号；

8
获证产品在市级以上质量监督检查中，有无不合格的情况；

9
企业取得受理决定书后是否按规定生产、销售的；

10
企业有无出租、出借、转让或变造生产许可证证书、生产许可证标志和编号的行为；

工业产品生产许可证企业年度自查报告结论
企业名称
安康市汉滨区恒河商贸有限公司
企业地址

产品名称

邮编

电话

申证产品名称

联系人

传真

企业
审查组自查
结论
根据《陕西省工业产品生产许可证证后监督管理办法》和《 生产 产品生产许可证换（发）证实施细则》， 本企业于 年 月 日至 年
月 日对生产条件进行了自查。经审查本企业在取得生产许可证后，无不符合产品出库行为。
本审查组对本企业的年审结论是： 。

是否决定进行实地核查意见及年审结论

年 月 日(盖章)

申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如复混肥料(复混肥料、掺混肥料、有机-无机复混肥料)