医学上消化道出血五教案两节课PPT培训课件.ppt

上消化道出血五教案上消化道出血五教案两节课两节课上消化道出血临诊思维途径临诊思维途径n病人有失血性休克吗？n是否上消化道的出血？n是否大出血有致命危险呢？n部位在哪里？n是否要马上手术处理？n针对性方案是什么？n预后如何？上消化道出血的发病因素n上消化道疾病n全身性疾病n上消化道出血病因的统计上消化道出血病因的统计n溃疡病-胃+十二指肠 48.7%n食管静脉曲张破裂 25.4%n胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%n胃肿瘤 3.1%全 身 性 疾 病n血液病n心血管疾病n结缔组织病n尿毒症n应激性溃疡n急性传染病上消化道疾病n食管疾病n胃部疾病n十二指肠疾病n胰腺及胆道疾病n空肠上段疾病：吻合口溃疡、肿瘤等。食管疾病n食管炎n食管消化性溃疡n食管肿瘤n食管静脉曲张破裂-门静脉高压n食管异物n食管裂孔疝n食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）胃部疾病n消化性溃疡n急性胃粘膜病变n急慢性胃炎n胃癌n胃粘膜脱垂症n胃术后出血、胃畸形血管破裂n胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤十二指肠疾病n十二指肠球部溃疡n十二指肠炎症n十二指肠憩室n十二指肠肿瘤-壶腹癌胰腺及胆道疾病等n胆道感染n胆石症n胆囊肿瘤与胆管癌n肝癌n胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰n急性胰腺炎n纵膈肿瘤或脓肿破入食管药物对胃粘膜刺激n肾上腺皮质激素n抗生素n非甾体类抗炎药n抗凝剂n部分感冒药上消化道出血的发病机理n溃疡周围小血管充血破裂破裂破裂破裂n胃粘膜充血、糜烂糜烂糜烂糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管n胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管n脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死坏死坏死坏死n肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压高压高压高压上消化道出血的发病机理n肝内多发性脓肿n胆管粘膜溃疡侵蚀血管n食管贲门粘膜糜烂或撕裂撕裂撕裂撕裂n癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血n高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂n其它：凝血障碍凝血障碍凝血障碍凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。出血的大致分类n动脉性喷涌而出n静脉性涌出n小血管及微循环渗流上消化道出血的中医病机n湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行n脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外n情志过极，火动于内，气逆于上 -以上原因导致血不循经，随胃气上逆胃气上逆而成呕血，下注肠道下注肠道则成便血。n反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证厥证、脱证。临 床 表 现n常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 (3)贫血 （4）氮质血症 （5）发热*常见体征*实验室及其它检查失血性周围循环衰竭n与出血量出血量与出血速度出血速度相关n循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）n出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。n出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡氮质血症n出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高n周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留n经补充血容量纠正休克，34天后可正常n持久休克者血尿素氮升高较明显上消化道出血合并发热n一般不超过38.50C，可持续35天。n由于血容量减少n贫血n周围循环衰竭n血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血的体征n皮肤苍白、湿冷n开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷n心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音n剑突下可有压痛、肠鸣音亢进n右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆实验室及其它检查n一般检查：周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现n出血量20ml，粪便潜血试验 （+）n出血量5070ml 可见黑便n出血量5001000ml 柏油样便n出血量400ml 无症状n出血量500ml 头晕乏力心悸BPn胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量出血是否停止的判定n临床应根据病人一般情况作出判断:-神志-体力-食欲-脉搏-血压上述方面逐渐复常并稳定,则无活动性出血.下列情况提示继续或再出血A。反复呕血、持续黑便，质稀次频肠鸣B。休克扩容无改善，或好转后又恶化C。胃管抽出物有较多新鲜血D。RBC、HB及红细胞压积持续下降E。虽补液及尿量足够，但BUN上升/持续出血病因和部位的诊断n仔细询问病史及全面体检 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有无诱因？n及时进行辅助检查 -胃镜等上消化道出血的治疗原则n补充血容量n止血n病因治疗补充血容量n输液：晶体与胶体液n输血指征：HGB70g/l，收缩压120次/min将红细胞压积提高到40%止血措施n区分两类出血:非食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张破裂出血止 血 措 施n n介入栓塞止血介入栓塞止血:-针对大出血针对大出血n n内镜下止血内镜下止血：喷药、高频电凝、微波凝 固、激光n n药物止血：药物止血：-最早最早药 物止 血 措 施n常用止血药物nH2受体拮抗剂n胃质子泵阻滞剂常用止血药物n收缩血管：去甲肾上腺素、安络血n加速凝固：凝血酶n促进凝血酶产生：立止血n抗纤维蛋白溶解：6-氨基己酸、止血芳酸n增强血小板生成及功能：止血敏n肝病：VitK溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗nH2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁n胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑n插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内上消化道出血的中医治疗n胃热壅盛n肝火犯胃n脾失统摄n气血衰脱上消出血-胃热壅盛型n主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数n治法：清胃泻火，化瘀止血n例方：泻心汤+十灰散n常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血肝火犯胃型n主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数n治法：泻肝清胃，凉血止血n例方：龙胆泻肝汤n常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根上消出血-脾失统摄型n主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱n治法：健脾益气，温中止血n例方：归脾汤或独参汤n常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。上消出血气血衰脱型n治法：益气摄血，回阳固脱n方药：独参汤或参附汤上消化道出血总结n定义n常见病种n机理n临床表现n出血量的大致判断n出血部位的大致判断n治疗原则与相应措施上消化道出血临诊思维途径临诊思维途径n病人有失血性休克吗？n是否上消化道的出血？n是否大出血有致命危险呢？n部位在哪里？n是否要马上手术处理？n针对性方案是什么？n预后如何？祝同学们学习进步祝同学们学习进步谢谢听讲，敬请研讨