科技风险投资申请书范本(2016)(带说明).doc

《**市科技风险投资申请书》 **市科学技术局

收到投资申请书日期

受理编号

（申请单位不填写以上各项）

**市科技风险投资申请书

（ 2016 年度）

项目名称 ：**市**县（区、市）+公司名称简称+此次融资项目+新建或扩建项目
例：**市**区**乳业年产10万吨液态奶新建项目
申报单位（盖章）：
单位负责人（签名）： 手机：
联系人： 联系电话：（座机号）手机：
单位地址：
单位网址：
电子邮箱： 传真：

**市科学技术局
前 言
本申请书主要适用于公司权益性融资申请风险投资之需要，如果为拟建的科技成果类项目请按照如下意见修改。
1、第一部分公司基本情况改为研究单位基本情况，股东及出资情况，财务历史可以省略。
2、第五部分公司管理层改为拟筹建决策管理层人员情况。
3、第六部分应增加对公司未来组建的人员设置。
4、第九部分财务计划简明合并资产负债表、简明合并利润表可以省略。

承诺书

本公司（本人）保证本申请书所填内容不存在任何虚假、误导性陈述或重大遗漏，并保证对其合法性、真实性、准确性、完整性负责。
本公司（本人）清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。**市科技局、**市财政局和**科技发展投资管理有限责任公司可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本公司（本人）的同意。
本公司（本人）清楚所有提交的材料不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。

公司（盖章）： 负责人签字：

年 月 日

推荐部门初审意见

单位（盖章）：

经办人签字：

负责人签字：

年 月 日

注：推荐部门包括各县（市）区科技局，各开发区（管理区、工业区）科技管理部门和各行业主管部门。

目 录

第一部分 公司基本情况 7
第二部分 融资说明 9
第三部分 产品及制造 10
第四部分 行业及市场情况 13
第五部分 公司管理层 18
第六部分 组织结构及管理 19
第七部分 研究与开发 21
第八部分 营销策略 23
第九部分 财务计划 26
第十部分 风险控制 28
第十一部分 环保措施 30
第十二部分 资金使用进度 31
第十三部分 其它 31
企业应备资料清单 32

第一部分 公司基本情况
公司名称
工商营业执照上的全称
法定代表人
营业执照上的法定代表人
成立时间
营业执照上的成立时间
注册资本
营业执照上的注册资本
实收资本
万元（实缴的注册资本）
其中现金到位
万元
实物价值
注册资本中实物出资价值
无形资产价值
注册资本中无形资产出资价值
无形资产占净资产比例
%
职工总数
公司员工总数
高级技术人员
技术部门负责人及以上人数
技术人员
从事技术的员工数
高级管理人员
副总及以上人数
注册地点
营业执照上的注册地址
经营范围
营业执照上的经营范围，可以选择主营业务填写
目前公司主要股东情况：列表说明目前股东的名称及其出资情况。
股东名称
出资额
出资形式
股份比例
联系电话
张三
万元
货币或实物、无形资产
％

李四
万元
货币或实物、无形资产
％

赵某
万元
货币或实物、无形资产
％

王某
万元
货币或实物、无形资产
%

公司经营财务历史：列表说明（单位：万元）
项 目
截至今年 **月
前1年
前2年
销售收入
财务报表上的数据
财务报表上的数据
财务报表上的数据
营业利润
财务报表上的数据
财务报表上的数据
财务报表上的数据
净 利 润
财务报表上的数据
财务报表上的数据
财务报表上的数据
资产总额
财务报表上的数据
财务报表上的数据
财务报表上的数据
负债总额
财务报表上的数据
财务报表上的数据
财务报表上的数据
净 资 产
财务报表上的数据
财务报表上的数据
财务报表上的数据
公司
未来
3年
发展
目标
行业地位
公司三年内在本市或本省或全国力争达到的行业排名

市场占有率

% （未来三年在本市或本省或全国达到的市场占有率，可以分产品逐一说明）
预计取得知识产权情况
预计三年内专利申请数，报货发明专利数量、适应新型数量、外观设计数量。
预期社会效益

项目实施对社会带动和促进作用，如培养和引进人才情况、对专业技术人员培训、增加就业、带动农民增收、节能减排等指标
发展战略
公司发展战略就是关于企业如何发展的理论体系。发展战略就是一定时期内对企业发展方向、发展速度与质量、发展点及发展能力的重大选择、规划及策略。
发展目标
阐述未来三年的目标
2016年年底，实现销售收入**万元，总产量达到****万吨，建立服务网点**个、发展经销商**家。研发新产品**个，新增生产线**条， (或其它发展目标)
2017年年底，同上
2018年年底 同上
第二部分 融资说明
资金筹措
投资总额
万元（申报项目的投资总额）
公司自筹
万元（公司自有资金和股东追加投资数）
对外融资
万元（该项目申请银行贷款数）
资金缺口
万元（投资总额-公司自筹-对外融资）
拟申请风险投资
万元
对应的股权比例
%（ 风投基金投入后享受的公司股权比例）
投资方享有的权力
可指派专人对企业进行跟踪管理或派出董事、监事等管理人员参与企业经营决策。
资金安排
申请到的风险基金主要用于购置设备（厂房建设、科研经费、流动资金周转等），可选其中1项或多项
例如：1、购置生产设备**台（套），建成年产300套****产品的生产线。
2、 **㎡生产厂房的新建（或扩建）工作。
3.用于**㎡研发中心改扩建（或**台套研发设备的购置或研发人员工资）。4、用于什么业务的资金周转。
收回投资的具体方式
公司大股东回购或二级市场转让
收回投资的执行时间
风险投资资金到达被投资方指定账户日期的2年后，例如2018.9.16
需要对投资方说明的其它情况
公司有无需要特别说明的，如果有，请详细说明。如果无请写“无”

第三部分 产品及制造
产 品
产品名称
列明公司主要产品名称
应用领域
产品主要应用于哪些领域
产品概述
目标产品科普性描述（是什么）——市场需求及成长性、国内外现状（存 在问题）
产品的重要性
产业政策（怎么样）——是否属国家、生省、市重点支持的新兴产业范畴，市场容量如何？----简要叙述意义（为什么），
本公司产品的
创新性
1、比较同行业，公司技术的主要突破点和创新点，创新采用***方法---解决了***问题————***达到了什么指标---说明技术的高度（查新），具体写出（1）、（2）、（3）……….
例如：
1）采用***技术，解决产品提取得率较低、耗汽量大的问题，将**提取时间缩
为***小时，蒸汽使用量降到***，***的转移率提高到**%。
2）采用标准逻辑CMOS 工艺设计制造芯片而不是专用的EEPROM 工艺，节省三分 之一掩模版和制造工序；
3）直接***控制技术，将装置的响应速度从**ms 提高到**ms。

专利申请情况
1.拥有的自主知识产权，例如取得了什么发明专利，例如：1、2015年4月*****技术获得国家发明（实用新型）专利，专利号********。
2.正在申请中的专利情况。例如：****技术正处于受理阶段或初步审查阶段。
获得国家、省部级科技奖励及重大科技计划支持情况
“*****的研制”201*年获国家科技进步二等奖；3、201*年，***项目获省科 技厅***计划***万经费支持。

产品商标注册情况
公司商品商标及注册情况
公司已签署有关专利权及其它知识产权转让或授权许可的协议
有，就详细说明，无就填写“无”
产品更新换代周期
*年
产品标准：详细列明产品执行的标准

制 造
公司的厂区建设情况
请说明整个厂区地址、 占地面积，建筑面积，厂区建设投入资金情况，各功能分区情况，配套有哪些 。厂区是自有还是租用，租用的，租用期限，租金多少。自有的说明取得方式，所花金额。
现有生产设备情况
目前公司拥有生产线或生产设备多少台套，设备总投入多少万元，目前设备净值多少万元，主要设备请详细说明型号、品牌，用途、年产量多少。
简述产品的生产制造过程、工艺流程

列出3家主要生产供应商
主要供应商1

联系电话

主要供应商2

联系电话

主要供应商3

联系电话

生产过程中产品的质量保证体系、以及关键质量检测设备
质量保证体系（Quality Assurance System/QAS）是指企业以提高和保证产品质量为目标，运用系统方法，依靠必要的组织结构，把组织内各部门、各环节的质量管理活动严密组织起来，将产品研制、设计制造、销售服务和情报反馈的整个过程中影响产品质量的一切因素统统控制起来，形成的一个有明确任务、职责、权限，相互协调、相互促进的质量管理的有机整体。 质量保证体系相应分为内部质量保证体系和外部质量保证体系。例

请列明关键制碱设备名称、型号、价值等
第四部分 行业及市场情况
行业情况
国家对行业的扶持政策
请说明国家对此行业有无扶持政策，有的话，是什么样的扶持政策，文号是什么。
行业市场前景分析与预测

市场需求及成长性、国内外现状（存 在问题）及产业政策（怎么样）——简要叙述意义（为什么）
例：目前国内市场的现状，描述一下1、2、3…, 市场前景如何，描述一下。然而，目前国内尚无成规模生产此类高端纳米介质材料的厂家。国内***厂家只有进口大量的国外瓷料，且均为低端材料。国际上，日本在此 方面处技术垄断地位，但是高端材料只供给日本企业自用，整个国际市场也没有高端纳米介质材料供应。公司采用世界**前沿科技***技术，解决了****问题，项目的成功实施不仅将填补国内空白，同时对于发展具有自主知识产权的高新技术产业，全面提升我国电子元器件产业及相关产业的技术水平，提高国际市场上的竞争 力都具有重要战略意义。
行业准入政策
是否存在行业准入，存在的话请详细说明准入条件及要求，不存在的话，请填写“无”
整个行业销售收入
年份
前2年
前1年
本年
末来1年
末来2年
销售收入

销售增长率
%
%
%
%
%
本公司与行业内三个主要竞争对手的比较：主要描述在主要销售市场中的竞争对手。
竞争对手
市场份额
竞争优势
竞争劣势
****有限公司

请简要说明竞争优势

请简要说明竞争劣势
***有限公司

请简要说明竞争优势
请简要说明竞争劣势
****有限公司

请简要说明竞争优势
请简要说明竞争劣势
本公司

请简要说明竞争优势
请简要说明竞争劣势
市场销售有无行业管制，公司产品进入市场的难度分析
如有行业管制，请说明管制内容，并详细分析公司产品进入市场的难度，如无，请填写“无“
公司未来 5年的销售收入预测（融资不成功情况下） （万元）
年 份
第1年
第2年
第3年
第4年
第5年
销售收入

市场份额

公司未来 5年的销售收入预测（融资成功情况下） （万元）
年 份
第1年
第2年
第3年
第4年
第5年
销售收入

市场份额

第五部分 公司管理层
董事会成员名单
序号
职 务
姓 名
在其他公司任职情况
是否存在重大债务负担或进入诉讼程序
1
董 事 长

****有限公司 总经理
否
2
总经理

****有限公司 董事长
有重大债务，涉及金额300万元，未进入诉讼程序
3
副总经理

****有限公司 股东
已进入诉讼程序，涉及债务金额1000万元。
4
***

****有限公司 ….
否
5
***

****有限公司 …..
否
董
事
长
姓名

性别

出生年月

籍贯

联系电话

毕业院校

所学专业

学历

学位

职称

主要经历和业绩： 自参加工作开始填写， 精准至月份，工作单位、担任何种职务，取得什么成绩。
总
经
理
姓名

性别

出生年月

籍贯

联系电话

毕业院校

所学专业

学历

学位

职称

主要经历和业绩： 自参加工作开始填写， 精准至月份，工作单位、担任何种职务，取得什么成绩。
技术开发负责人
姓名

性别

出生年月

籍贯

联系电话

毕业院校

所学专业

学历

学位

职称

主要经历和业绩：自参加工作开始填写， 精准至月份，工作单位、担任何种职务，取得什么成绩。
市场营销负责人
姓名

性别

出生年月

籍贯

联系电话

毕业院校

所学专业

学历

学位

职称

主要经历和业绩：自参加工作开始填写， 精准至月份，工作单位、担任何种职务，取得什么成绩。
财务负责人
姓名

性别

出生年月

籍贯

联系电话

毕业院校

所学专业

学历

学位

职称

主要经历和业绩：自参加工作开始填写， 精准至月份，工作单位、担任何种职务，取得什么成绩。
第六部分 组织结构及管理
公司机构设立情况
公司的组织框架，例如：股东会---董事会—总经理---各部门的设置情况
各机构配备多少人员
请详细说明各部门岗位设置及人员数量
公司是否通过国内外管理体系认证？若有，通过何认证？
请据实填写
公司对管理层及关键人员将采取怎样的激励机制
请据实填写
公司是否考虑员工持股问题，请说明
请据实填写
公司是否与掌握公司关键技术及其它重要信息的人员签定竞业禁止协议，若有，请说明协议主要内容
请据实填写
公司是否与每个雇员签定劳动用工合同

公司是否与相关员工签定公司技术秘密和商业秘密的保密合同

公司是否为每位员工购买保险，请说明保险险种
请据实填写
公司对知识产权、技术秘密和商业秘密的保护措施
请据实填写
列明企业内部管理制度名录
1、
2、
3、请据实填写
4、
5、
6、
7、

第七部分 研究与开发
正在开发的技术和产品及其重要性

公司下一步研究与开发的方向及其必要性

公司技术开发支撑方
是否有为公司技术研发提供技术来源的高校、科研院所
是否为科技成果转化项目
如果是，请说明是以下哪一项
1、国家、省部、地市重点及以上科技计划形成的科技
成果在我市的转化；2、两院院士、院士工作站、国家“千人计划”、国家“特支计划” 等高端人才、团队研发的重大科技成果转化；3、京津冀地区重大科技成果在我市的转化；4、获得国家、省部、地市级科技奖励的重大科技成果转化；5、企业自主创新的重大 科技成果转化等。

研发方面的资金投入

购置开发设备
开发人员工资
试验检测费用
其它费用
总费用
占营业收入的比例
前一年
万元
万元
万元
万元
万元
%
本年
万元
万元
万
万元
万元
%
未来一年
万元
万元
万元
万元
万元
%
未来二年
万元
万元
万元
万元
万元
%
第八部分 营销策略
产品销售成本的构成及销售价格制订的策略

例如：产品销售成本由原材料、人工成本、费用构成。
价格定价导向包括成本导向、需求导向、竞争导向，公司可以三选一，按照公司、市场的实际情况而定。
销售团队激励措施、建立销售网络策略与实施
按实际情况填写
在广告促销方面的
策略与实施
按实际情况填写
产品售后服务方面的
策略与实施
按实际情况填写
列出3家主要客户
主要客户1
****有限公司
联系电话

主要客户2
****有限公司
联系电话

主要客户3
****有限公司
联系电话

第九部分 财务计划
简要合并资产负债表 （万元）
项 目
今年**月
前一年
前二年
流动资产总额

长期资产总额

固定资产总额

无形资产总额

递延资产总额

流动负债总额

长期负债总额

所有者权益总额

简明合并利润表 （万元）
项目
本年度
前一年
前二年
主营业务收入

主营业务成本

主营业务利润

其他业务利润

销售费用

管理费用

财务费用

营业利润

投资收益

补贴收入

营业外收支净额

利润总额

净利润

公司无形资产以评估值入账的依据，应披露评估事务所、评估计算方法及截止最近一期末评估计算方法中相应估值数据的实现情况

公司应披露财务指标
（上一年度）
流动比率
%
速动比率
%
应收帐款周转率
%
知识产权与非专利技术占净资产比例

资产负债率
%
每股净资产

研发费用占销售收入比例
%
净资产收益率
%
每股收益

新产品形成规模销售
预计毛利润率
%
预计纯利润率
%
注：每一项财务数据要有依据，要进行财务数据说明。如有会计师事务所出具的审计报告，请提供审计单位、审计报告和联系人。
第十部分 风险控制
政策风险
可能存在的风险
政策风险是指因国家宏观政策(如货币政策、财政政策、行业政策、地区发展政策等)发生变化，导致市场价格波动而产生风险。企业根据自己实际情况加以说明。
防范手段
政策风险防范主要取决于市场参与者对国家宏观政策的理解和把握，取决于投资者对市场趋势的正确判断，请企业说明自己采用的手段。
技术风险
可能存在的风险
技术风险的种类很多，其主要类型是技术不足风险、技术开发风险、技术保护风险、技术使用风险、技术取得和转让风险。企业根据自己实际情况加以说明。
防范手段
针对上述风险，企业采取哪些应对防范手段，请说明
市场开拓风险
可能存在的风险
技术开发风险是指在研究开发过程中，研究开发方虽作出了最大限度努力，但由于现有的认识水平、技术水平、科学知识及其他现有条件的限制，仍然发生了无法预见、无法克服的技术困难，导致研究开发全部或部分失败，因而引起的财产上的风险。技术开发风险仅指因技术上的随机性因素导致技术开发工作失败的可能性，它不包括因不可抗力和当事人违约而造成技术开发工作失败的可能性。请企业根据自己实际情况加以说明。
防范手段
针对上述风险，企业采取哪些应对防范手段，请说明
经营管理风险
可能存在的风险
投资风险；发展方式相对落后产生的风险；融资与债务风险；市场风险；生产运营风险；境外投资与并购风险；法律风险；人力资源和劳务纠纷风险。请企业根据自己实际情况加以说明。
防范手段
针对上述风险，企业采取哪些应对防范手段，请说明
财务风险
可能存在的风险
包括筹资风险、投资风险、资金回收风险和收益分配风险，请企业根据自己实际情况加以说明。
防范手段
针对上述风险，企业采取哪些应对防范手段，请说明
生产风险
可能存在的风险
生产风险是指企业在原材料、设备、技术人员、生产工艺及生产组织等方面难以预料的障碍存在，就引起企业生产无法按预定成本完成生产计划的风险。请企业根据自己实际情况加以说明。
防范手段
针对上述风险，企业采取哪些应对防范手段，请说明
其他风险
可能存在的风险
针对企业特殊性，有没有其他需要考虑的风险，如有请详细说明，如无，请填写“无”
防范手段
针对上述风险，企业采取哪些应对防范手段，请说明

第十一部分 环保措施
有无三废排放
□ 无 □有
有的话请详细说明排放物。
相关环保措施

企业采取了那些环保措施，请详细说明。
该项目是否取得环评报告
如有，请填写环评报告编号。如无，请填写“无”

第十二部分 资金使用进度

起止时间
资金用途
相应资金投入总量
其中：风投资金使用量
详细列明
资金使用计划和进度，注明起止时间
2016.2-2016.5
厂房建设
万元
万元
2016.5-2016.7
采购生产设备 台
万元
万元
2016.12-2017.02
原材料采购
万元
万元
2017.05-2017.9
资金周转
万元
万元
2018.01-2018.06
研发设备采购
万元
万元
合计

万元
万元

第十三部分 其它
为补充本计划书内容，进一步说明项目情况，请把有关问题在此描述（如公司或公司主要管理人员和关键人员过去、现在是否卷入法律诉讼及仲裁事件中，对公司有何影响）

请将产品彩页、公司介绍册、证书等作为附件附于本调查表后。清单如下

企业应备资料清单
1、 风险投资申请书
2、 公司章程复印件
3、 公司介绍
4、 《营业执照》正副本复印件
5、 公司组建方案及股权结构
6、 公司生产经营管理文件汇编
7、 商标注册证复印件
8、 《组织机构代码证》正副本复印件
9、 《机构信用代码证》复印件
10、《银行开户许可证》复印件
11、《贷款卡》复印件、贷款卡号及贷款卡查询（企业基本信用信息报告）
12、《税务登记证》复印件（国税、地税）
13、《法定代表人证明书》，法定代表人简历及身份证复印件；高级管理人员身份证复印件；财务负责人身份证复印件；经办人身份证复印件
14、董事会或股东会关于进行风险投资申请的决议原件
15、近三年《审计报告书》及近期财务报表
16、其他资料：高新企业、科技企业认定证书、发明专利、实用新型专利、排污许可、购销合同、销售情况、盈利说明、企业近期纳税凭证、水电缴费凭证复印件等
17、公司经营地点证明（租赁合同或房产土地复印件）
18、企业法人及股东户口本复印件户籍证明
19、企业法人及股东结婚证复印件及夫妻关系证明
20、其它表明企业特点的资料

公司法律文件可以提供复印件，但需提供原件以备核实。
《**市科技风险投资申请书 》、《企业应备资料清单》所列内容还需要提供扫描电子版， 连同纸质材料一同上报。
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